寧波市鄞州區(qū)錢湖醫(yī)院蔣忠平脊髓損傷截癱ASIAAT10患者基本情況姓名：蔣TG性別：男

年齡：29歲

婚姻：已婚（T12，L1）椎體爆裂骨折術(shù)后診斷：1.胸12、腰1椎體爆裂骨折術(shù)后；2.脊髓損傷截癱（ASIAA）；3.腰2、3骨折；4.右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折；5.右肺下葉挫傷；6.痔瘡術(shù)后?；颊呋厩闆r病例特點(diǎn)患者蔣TG，男，29歲，因“重物砸傷致雙下肢感覺活動及二便功能障礙6周”入院；患者于2017年2月26日在工地被重物砸傷，當(dāng)即感右側(cè)胸部、胸腰背部疼痛，雙下肢無力，活動不能，感覺喪失，二便失禁。被人救起后急送往“北侖區(qū)人民醫(yī)院”ICU搶救治療，查CT提示“腰1椎體爆裂性骨折，腰1/2椎體滑脫伴椎管狹窄，胸12棘突、腰2左側(cè)橫突及棘突、腰3右側(cè)橫突骨折，腰5兩側(cè)椎弓峽部不連。右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，伴右肺下葉挫裂傷，右側(cè)液氣胸”。病例特點(diǎn)予特護(hù)、禁食、告病危，心電監(jiān)護(hù)，激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等對癥支持治療，病情稍穩(wěn)定后于3月3日患者要求進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)“寧波市第六醫(yī)院”脊柱外科，入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于3月7日在全麻下行“后路胸12、腰1椎體骨折脫位撐開復(fù)位、椎管減壓及融合內(nèi)固定術(shù)后+前中柱重建術(shù)”，經(jīng)過順利，術(shù)后病情平穩(wěn)?；颊哌z留雙下肢全癱，大小便功能障礙，為求康復(fù)治療，于3月21日來我科行康復(fù)治療?；颊邽榍笸庠核幬镏委煟?月4日出院外院藥物治療（具體不詳）。今患者再求康復(fù)治療，來我院就診，門診遂擬“胸腰椎骨折脊髓損傷術(shù)后”收住入院。病例特點(diǎn)體格檢查生命體征平穩(wěn)，意識清晰，呼吸清晰，安靜，心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫。?？魄闆r：胸腰部正中見一長約16cm的縱行手術(shù)切口瘢痕，已拆線，愈合可。胸腰部活動受限，胸11-腰3各棘突處輕壓疼痛、叩擊痛。雙上肢肌力、感覺、肌張力均正常。雙下肢肌力0級。感覺：胸10平面以下感覺減弱，胸11平面以下感覺消失，會陰部感覺消失。雙下肢肌張力低下。雙下肢關(guān)節(jié)被動活動正常。雙側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射正常。雙側(cè)提睪反射、膝腱反射、跟腱反射消失，雙側(cè)Hoffman征（-），雙側(cè)Babinski征（-）。輔助翻身，無獨(dú)立坐起、轉(zhuǎn)移、站立及行走能力。Barthel指數(shù)ADL評分15分，脊髓損傷ASIA運(yùn)動評分50分，感覺評分132分。病例特點(diǎn)輔助檢查2017年2月26日北侖區(qū)人民醫(yī)院CT（488904）示：腰1椎體爆裂性骨折，腰1/2椎體滑脫伴椎管狹窄，胸12棘突、腰2左側(cè)橫突及棘突、腰3右側(cè)橫突骨折，腰5兩側(cè)椎弓峽部不連。右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，伴右肺下葉挫裂傷，右側(cè)液氣胸。胸12、腰1椎體爆裂骨折術(shù)后脊髓損傷截癱（ASIAA）腰2、3骨折初步診斷右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折右肺下葉挫傷痔瘡術(shù)后。鑒別診斷根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，該患者診斷明確，無需鑒別。完善相關(guān)檢查：如三大常規(guī)、生化系列等，排除其他臟器疾病。診療計(jì)劃1臨床予“甲鈷胺片”營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，等治療。根據(jù)病情變化調(diào)整藥物治療。并予膀胱功能訓(xùn)練，預(yù)防各種并發(fā)癥如：壓瘡，肺部感染，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓等。2予康復(fù)評定，召開初期評估會，制定康復(fù)方案。3根據(jù)病情變化及檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。4康復(fù)目標(biāo)：坐位平衡能力3級，Barthel指數(shù)ADL評分40分。5注意事項(xiàng)：加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)翻身，注意保暖，預(yù)防肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓等，訓(xùn)練手法力度適度，循序漸進(jìn)，防止骨折、韌帶損傷及意外情況發(fā)生，加強(qiáng)營養(yǎng)。6診療計(jì)劃輔助檢查：X片康復(fù)治療評定結(jié)果：脊髓損傷截癱（ASIAA）損傷平面T10主要問題T10以下運(yùn)動感覺功能喪失康復(fù)治療治療計(jì)劃一（一月目標(biāo)）康復(fù)目標(biāo)：1.維持下肢關(guān)節(jié)活動度；2、加強(qiáng)心肺功能；3、預(yù)防壓瘡康復(fù)措施：1、雙下肢被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；2.呼吸功能訓(xùn)練，上肢有氧訓(xùn)練；3.良肢位擺放治療反饋：治療計(jì)劃二（一到三月目標(biāo)）康復(fù)目標(biāo)：1.維持下肢關(guān)節(jié)活動度；2.改善坐位平衡能力；3.預(yù)防體位性低血壓；4.轉(zhuǎn)移康復(fù)措施：1、雙下肢被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；2.坐位平衡能力訓(xùn)練；3.站立床預(yù)防體位性低血壓；4.上肢肌力訓(xùn)練；5.輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練治療反饋：康復(fù)治療治療計(jì)劃三（三到六月目標(biāo)）康復(fù)目標(biāo)：加強(qiáng)日常生活能力康復(fù)措施：輪椅訓(xùn)練治療反饋：治療感想：脊髓損傷患者因失去下肢功能，使得代步能力成為生活重要一環(huán)，在保證無其他疾病和能力允許的情況下，輪椅使用成為鍛煉中最重要的環(huán)