PAGE鄉(xiāng)村衛(wèi)生站病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生站病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生站實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)村衛(wèi)生站全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病歷管理的相關(guān)崗位人員。（三）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（四）管理原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。3.保密性原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。4.完整性原則：確保病歷資料的齊全和完整。5.可追溯性原則：病歷的書寫、修改、保存等環(huán)節(jié)應(yīng)可追溯。二、病歷書寫（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（三）住院病歷書寫1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對(duì)病情變化隨時(shí)記錄。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。7.特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。8.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預(yù)后判斷、醫(yī)師簽名等。三、病歷修改與補(bǔ)充（一）修改原則1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）修改程序1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷，修改時(shí)參照上述程序進(jìn)行。3.病歷已完成錄入打印并歸檔后，如需修改，應(yīng)遵循以下程序：申請修改的醫(yī)務(wù)人員填寫《病歷修改申請表》，詳細(xì)說明修改原因及內(nèi)容；經(jīng)科室主任審核同意；將修改內(nèi)容在紙質(zhì)病歷上按照規(guī)定方式修改，并由修改人簽名；同時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)修改，修改記錄應(yīng)可追溯。（三）補(bǔ)充規(guī)定1.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.醫(yī)囑調(diào)整后，應(yīng)及時(shí)在病歷中進(jìn)行相應(yīng)記錄，包括調(diào)整時(shí)間、調(diào)整內(nèi)容、調(diào)整理由等。3.對(duì)患者病情變化的重要信息、新出現(xiàn)的癥狀體征、重要輔助檢查結(jié)果等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄在病歷中，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。四、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.門（急）診病歷由患者自行保管，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷回收制度，回收的門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，按照病歷號(hào)順序排列，專柜存放，不得隨意堆放。3.電子病歷應(yīng)當(dāng)定期備份，存儲(chǔ)于符合國家規(guī)定的安全存儲(chǔ)設(shè)備中，并制作紙質(zhì)備份病歷一并保存。備份病歷的保存期限與相應(yīng)紙質(zhì)病歷相同。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保管。（二）病歷借閱1.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱病歷人員不得擅自將病歷帶離指定地點(diǎn)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部借閱病歷，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，借閱期限不得超過規(guī)定時(shí)間，并按時(shí)歸還。歸還時(shí)，借閱人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查病歷是否完整、有無損壞等情況。4.涉及司法案件需要查閱、復(fù)印病歷資料的，按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到人民法院、人民檢察院、公安機(jī)關(guān)等部門依法提出的查閱、復(fù)印或者封存病歷資料要求后，及時(shí)提供相關(guān)病歷資料，并辦理相關(guān)手續(xù)。五、病歷復(fù)印與封存（一）病歷復(fù)印1.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2.患者要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其代理人在場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請材料進(jìn)行審核。審核通過后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)印或者復(fù)制工作，并通知申請人領(lǐng)取。（二）病歷封存1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對(duì)相關(guān)病歷資料進(jìn)行封存。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。2.封存病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行，封存后應(yīng)當(dāng)在封口處加蓋雙方印章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存的病歷資料妥善保管，不得丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各科室主任、護(hù)士長及醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)人員。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫質(zhì)量：包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等。2.病歷修改與補(bǔ)充的規(guī)范性：是否符合規(guī)定程序和要求。3.病歷保管與借閱的合規(guī)性：是否存在違規(guī)保管、借閱等情況。4.病歷復(fù)印與封存的執(zhí)行情況：是否按照規(guī)定為患者提供復(fù)印服務(wù)，是否正確封存病歷資料。（三）監(jiān)控方式1.定期檢查：每周或每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行檢查。2.不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病例進(jìn)行不定期抽查。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷管理中的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（四）結(jié)果反饋與整改1.病歷質(zhì)量監(jiān)控小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，定期向全體醫(yī)務(wù)人員反饋病歷質(zhì)量情況。2.對(duì)存在問題的病歷，下達(dá)《病歷質(zhì)量整改通知書》，明確指出問題所在及整改要求，限期整改。3.整改完成后，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提交整改報(bào)告，病歷質(zhì)量監(jiān)控小組進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。七、病歷安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)病歷存儲(chǔ)場所的安全防護(hù)，防止病歷被盜、被搶、丟失等情況發(fā)生。2.對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全維護(hù)，設(shè)置合理的用戶權(quán)限，防止病歷信息被非法篡改、泄露。3.定期對(duì)病歷存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)