西醫(yī)診斷學問診西醫(yī)診斷學問診第1頁問診西醫(yī)診斷學問診第2頁問診:醫(yī)師與病人（或相關人員）交談，了解疾病發(fā)生、發(fā)展,即癥狀，經(jīng)過綜合、分析，提出臨床判斷一個診療方法是最基礎最主要診療伎倆西醫(yī)診斷學問診第3頁三、問診內(nèi)容

（一）普通項目

（二）主訴

（三）現(xiàn)病史（四）既往史

（五）個人史（六）婚姻史（七）月經(jīng)史（八）生育史（九）家族史

西醫(yī)診斷學問診第4頁（一）普通項目

包含：姓名、性別、年紀、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計日期、病史陳說者及可靠程度，陳說者不是本人，應注明與患者關系統(tǒng)計年紀應填寫實足年紀，小兒要寫到月份，因年紀本身也含有診療參考意義西醫(yī)診斷學問診第5頁（二）主訴定義：病人感受最主要疾苦或最顯著表現(xiàn)及連續(xù)時間，是此次就診主要原因

內(nèi)容：最痛苦癥狀（體征）+自發(fā)生到就診時間西醫(yī)診斷學問診第6頁主訴

發(fā)燒三天受涼后發(fā)燒咽痛三天間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)燒、咳黃痰三天西醫(yī)診斷學問診第7頁注意1、一兩句話概括(普通<20字）

2、按時間次序

3、復雜病史應歸納

4、不能用起病時間

5、不能用診療用語

6、病人第一句話不一定是主訴

7、不能用方言土語西醫(yī)診斷學問診第8頁（三）現(xiàn)病史是疾病發(fā)生發(fā)展全過程

.起病情況：日期、時間、緩急、誘因、環(huán)境.主要癥狀特點：部位、性質、時間、程度、加重與緩解原因.病情發(fā)展與演變：主要癥狀改變、新癥狀出現(xiàn).伴隨癥狀：主要陰性癥狀也應反應.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程….普通情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、體重、大小便西醫(yī)診斷學問診第9頁

書寫要求用醫(yī)學科學思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練次序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述西醫(yī)診斷學問診第10頁舉例醫(yī)學思維和整理加工

那是在82年4月一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，他悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重

西醫(yī)診斷學問診第11頁癥狀來龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少許白色泡沫痰，無顯著發(fā)燒、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治舉例：西醫(yī)診斷學問診第12頁3周前咳嗽加重，連續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)燒、畏寒，寒熱往來，午后顯著，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效。西醫(yī)診斷學問診第13頁2周前咳嗽更頻，痰量增多，天天約50ml，色黃，發(fā)燒亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，天天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)燒胸痛反有減輕?；疾∫詠砘颊呱癫?，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結，小便黃少。西醫(yī)診斷學問診第14頁既往史1.既往健康情況2過去曾經(jīng)患過疾病.3.外傷，手術，預防接種史，過敏史，傳染病和地方病史等。4.系統(tǒng)回顧(各系統(tǒng)可能出現(xiàn)癥狀和體征)注意事項：

1、與現(xiàn)病有沒有關系

2、按時間次序排列

3、系統(tǒng)回顧:重復問詢以防遺漏；全方面預計各系統(tǒng)狀態(tài)。西醫(yī)診斷學問診第15頁西醫(yī)診斷學問診第16頁個人史:出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，個人癖好，包含煙、酒、藥品及特殊食物等。煙酒要標明量婚姻史、月經(jīng)史、生育史家族史

:雙親、弟兄姊妹及兒女健康情況,有否同類疾病、遺傳疾病

西醫(yī)診斷學問診第17頁問診方法與技巧

1、從禮節(jié)性交談開始

醫(yī)生先做自我介紹，用語言或肢體語言表示愿意為解除他病痛和滿足患者要求盡自己所能。這么很快就會縮短醫(yī)患之間距離，改進互不了解生疏局面，使病史采集能順利進行下去

西醫(yī)診斷學問診第18頁2、問診由主訴開始，逐步深入進行有目標、有層次、有次序問詢先開放式提問：您哪兒不舒適？您為何來看??？據(jù)此主動思索，逐步提出比較針對性問題：腹痛多久了？再往后才用更直接選擇性提問，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經(jīng)有過類似腹痛嗎？腹痛是陣發(fā)性還是連續(xù)性？不要用顯著責備提問，不然可能產(chǎn)生對醫(yī)生抵抗心理西醫(yī)診斷學問診第19頁3、防止暗示性提問和逼問當患者回答問題與醫(yī)生想法有距離時，不應暗示醫(yī)生主觀答案和逼問，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和暗示性提問，是一個能為患者提供帶傾向性特定答案提問方式，如：你上腹疼時放射到右肩了嗎？放射到左手了嗎？而應問：除了上腹疼還有哪兒疼？

西醫(yī)診斷學問診第20頁4、防止重復提問提問時要注意系統(tǒng)性、目標性和必要性，醫(yī)生應全神貫注傾聽病人回答，不要重復問，雜亂無章提問是漫不經(jīng)心表現(xiàn)，會降低患者對醫(yī)生信心和期望5、防止使用有特定意義醫(yī)學術語如隱血、譫妄、里急后重等，以免給病人產(chǎn)生錯誤了解，造成病史資料不確切，有時醫(yī)生應對術語作必要解釋西醫(yī)診斷學問診第21頁

6、注意及時核實患者陳說中不確切或有疑問情況如病情與時間之間相關關系，一些癥狀，檢驗結果，過去診療名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊統(tǒng)計于病歷當中，降低了病史真實性西醫(yī)診斷學問診第22頁問診注意事項態(tài)度語言對象統(tǒng)計參考更新西醫(yī)診斷學問診第23頁特殊情況問診技巧

1.

緘默與憂傷：觀察病人表情、目光、軀體姿勢為可能診療提供線索；以尊重態(tài)度，耐心地問詢病人2.

焦慮與抑郁：應勉勵患者講出其感受，注意其語言和非語言各種異常線索3.

多話與嘮叨：提問應限定在主要問題上；依據(jù)初步判斷巧妙打斷病人無關內(nèi)容

4.

憤恨與敵意：醫(yī)生一定不要發(fā)怒，也勿認為自己受到欺侮而耿耿于懷，應坦然、了解、不卑不亢態(tài)度，盡可能發(fā)覺發(fā)怒原因給予說明。切勿遷怒與他人或醫(yī)院其它部門西醫(yī)診斷學問診第24頁

5.

各種癥狀并存：注意其描述大量癥狀中抓住關鍵、把握實質6.

說謊和對醫(yī)師不信任7.

文化程度低下和語言障礙8.

重危和晚期患者：高度濃縮病史及體格檢驗，同時進行9.

殘疾患者10.

老年人、兒童11.

精神病患者：有自知力患者，問診對象為本人，缺乏自知力患者，從患者家眷或相關人員取得西醫(yī)診斷學問診第25頁對醫(yī)生要求：

1．態(tài)度

2．語言

3．非誘導性

4．確保真實，客觀和準確

5．有次序

6．有層次

淺→深

簡單→復雜

常見→少見

主要疾病→合并癥

7．有條理

8．有分析

9.恰當利用一些評價、贊揚與勉勵語言

10.問詢病人經(jīng)濟情況

11.醫(yī)師應明白病人期望

12.問診結束時應感激病人合作西醫(yī)診斷學問診