低位直腸癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理馮清湄2016.06.23目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)遠(yuǎn)離癌癥良好的生活方式；健康飲食；堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)；遠(yuǎn)離癌癥！目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)主要內(nèi)容概述手術(shù)相關(guān)知識(shí)手術(shù)步驟及配合配合要點(diǎn)健康教育目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)一、概述目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)直腸癌簡(jiǎn)介低位——齒狀線上5cm中位——齒狀線上10cm高位——齒狀線上15cm直腸癌CompanyLogo直腸癌是指從齒線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，較常見，占大腸癌的60%左右。低位直腸癌所占比例高，占70%左右。目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)發(fā)病原因與高危因素發(fā)病原因尚不清楚，但其相關(guān)高危因素逐漸被認(rèn)知，如：過多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素；缺乏適度的體力活動(dòng)；遺傳；慢性炎癥等相關(guān)。目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)腫瘤分型及擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移潰瘍型（50%）；腫塊型（隆起型）；浸潤(rùn)性；直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)直腸刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀癥狀頻率依次為：便血80%-90%，便頻60-70%，便細(xì)40%，肛門痛、里急后重20%，便秘10%。臨床表現(xiàn)目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)診斷大便隱血：普查直腸指診：診斷直腸癌最重要方法；低位直腸癌可觸及。內(nèi)鏡檢查：可直視取活檢作病理學(xué)檢查，是診斷直腸癌最有效、可靠方法。目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)二、手術(shù)相關(guān)知識(shí)目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)相關(guān)解剖

直腸位于盆腔后部，上端平骶岬處接乙狀結(jié)腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈與肛管相連，長(zhǎng)度約12-15cm。

目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)齒狀線是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，對(duì)直腸與肛管在解剖上的區(qū)別有重要的臨床意義。相關(guān)解剖目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)血供直腸肛管供應(yīng)動(dòng)脈有4支直腸上動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈骶中動(dòng)脈目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)相關(guān)解剖淋巴目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)治療進(jìn)展手術(shù)切除是主要方法。大量病理學(xué)研究提示：只有不到3%的直腸癌遠(yuǎn)端浸潤(rùn)超過2厘米，這是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)。Miles手術(shù)用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門成形術(shù)，療效尚待肯定。Dixon手術(shù)J形結(jié)腸袋的使用有利于術(shù)后控便功能。Hartmann手術(shù)吻合器的使用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（T4不推薦）目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)體位改良膀胱截石位目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)器械臺(tái)扇形車洗手護(hù)士會(huì)陰組一助主刀麻醉機(jī)電刀（雙頭）吸引器手術(shù)物品擺放示意圖超聲刀目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)麻醉方式氣管插管全身麻醉目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)切口下腹部正中切口目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)四原則1.足夠的腫瘤原發(fā)灶切除2.合理的淋巴結(jié)清掃4.保留盆腔植物神經(jīng)3.合理的直腸系膜全切除術(shù)(TME)四原則四原則目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)物品準(zhǔn)備敷料類：布包、大巾、剖腹單、棉墊、單包消毒棉球器械包：方盤、大器械、腸鉗一次性無菌用物：1#、4#、7#絲線各兩包，22#、11#刀片各一個(gè)，吸引器連接管一根，電刀（長(zhǎng)短）各一副，普外套針一包，手套若干、引流管、無菌手術(shù)貼膜一塊、關(guān)腹縫合線等特殊用品：溫生理鹽水、溫蒸餾水、凝膠體位墊、截石位架、電刀、超聲刀，吻合器，閉合器。目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)步驟及配合消毒卵圓鉗夾碘伏小紗球遞與術(shù)者消毒（濕度適宜)導(dǎo)尿遞16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管鋪巾切口22#刀片切皮，干紗墊兩塊拭血，血管鉗協(xié)助分離組織，電刀切凝組織、血管探查腹腔組織剪刀分離腹膜進(jìn)入腹腔，皮膚拉鉤牽拉傷口，遞腹腔拉鉤，探查有無腹水、是否轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，周圍臟器情況，以確定手術(shù)方式目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)步驟及配合分離乙狀結(jié)腸及其系膜，顯露雙側(cè)輸尿管腹腔拉鉤暴露，濕紗墊保護(hù)腸組織，遞長(zhǎng)鑷，長(zhǎng)分離剪剪開側(cè)腹膜，長(zhǎng)彎鉗分離、鉗夾止血，準(zhǔn)備縫扎或中彎鉗帶4#或7#絲線結(jié)扎，結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈游離直腸后壁及直腸旁的蜂窩組織、分離前壁提拉直腸，傳遞長(zhǎng)彎鉗、腸鉗及長(zhǎng)剪刀，隨時(shí)做好帶線結(jié)扎和縫扎工作目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)步驟及配合切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，結(jié)扎直腸中動(dòng)、靜脈，切斷腸系膜下血管遞長(zhǎng)彎鉗鉗夾，11#刀切斷、7#絲線結(jié)扎或縫扎切斷乙狀結(jié)腸遞長(zhǎng)柯可鉗及腸鉗夾住腸管，22#刀切斷，遞碘伏棉球消毒殘端，棉球及刀一并放入彎盤內(nèi)，建立一個(gè)相對(duì)的污染區(qū)目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)腹腔組:縫合近端腸管，做人工肛門；結(jié)扎遠(yuǎn)端，自會(huì)陰部切口中移去遞長(zhǎng)鑷，中圓針4#絲線縫合近端腸管，橡膠手套套住遠(yuǎn)端，7#絲線扎緊人工肛門腹壁造瘺1.左下腹偏外方做一皮膚橢圓形切口，同時(shí)切去一小塊皮膚及腹外斜肌腱膜遞組織鉗夾酒精棉球消毒皮膚，遞22#刀切開

2.逐層切開至腹膜3.將乙狀結(jié)腸自此切口拉出，固定于腹壁上(小園針1#線縫三層)凡士林紗條覆蓋，48小時(shí)后開放手術(shù)步驟及配合目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)會(huì)陰組:再次消毒肛周皮膚，距肛門2-3CM處作一橢圓形切口切開皮膚、皮下脂肪，切斷兩側(cè)提肛??；分離、切斷直腸周圍的組織，將乙狀結(jié)腸直腸肛門在會(huì)陰部切斷拉出。溫生理鹽水沖洗腹腔，電刀止血，溫蒸餾水再次沖洗腹腔，于骶前腔內(nèi)放置引流管，清點(diǎn)用物，分別縫合腹部切口和會(huì)陰切口。清點(diǎn)器械，敷料，常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)步驟及配合目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)手術(shù)配合要點(diǎn)擺放截石位，注意在腘窩處墊凝膠墊，保護(hù)腓總神經(jīng)。上肢外展不超過90°。擺放體位后檢查皮膚有無與金屬物品接觸。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作。手術(shù)分腹部和會(huì)陰部?jī)蓚€(gè)手術(shù)組進(jìn)行，應(yīng)設(shè)置兩個(gè)無菌器械臺(tái)，分別點(diǎn)清數(shù)目，并且不得混用。術(shù)中添加物品時(shí)，要分清腹部、會(huì)陰部手術(shù)，并作好記錄。目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)配合要點(diǎn)手術(shù)結(jié)束后先將手術(shù)床腿板安置好，放下一側(cè)下肢，1-2分鐘后再放另一側(cè)，注意觀察血壓變化。病人出室前要妥善固定好各個(gè)管路并做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，檢查病人皮膚的完好性。術(shù)中提醒醫(yī)護(hù)人員站立位置，隨時(shí)提醒術(shù)者手臂勿壓病人下肢。目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)洗手護(hù)士遵從的無瘤技術(shù)無菌臺(tái)上布置“瘤區(qū)”與“相對(duì)無瘤區(qū)域”。紗布不能清洗，盡量不用手接觸帶血紗布，使用后丟于臺(tái)下指定位置。開腹后大碗內(nèi)盡量盛放無菌蒸餾水，以浸泡器械。不用手直接接觸標(biāo)本；避免標(biāo)本腫瘤細(xì)胞脫落，使用彎盤等。關(guān)腹前加蓋無菌巾，更換器械、手套。目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)健康教育減少紅肉攝入量：每天最好用魚和家禽代替紅肉。同時(shí)要限制高脂飲食，特別是動(dòng)物脂肪的攝入，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)闹参镉?如橄欖油等)。多吃淀粉類食物：每天吃各種谷類、豆類、植物類根莖等多種直腸癌的飲食，加工越少越好。限制精制糖的攝入。目前三十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十三點(diǎn)健康教育