中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)（優(yōu)選）中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰目前二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)學(xué)習(xí)目的掌握心系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治等。學(xué)習(xí)要點(diǎn)心悸辨證要點(diǎn)，分證論治，驚悸與怔忡鑒別；胸痹心痛概念，治療原則，分證論治，預(yù)防調(diào)護(hù)；心衰概念，與哮病鑒別，辨證要點(diǎn)，分證論治；不寐基本病機(jī)，分證論治。

目前三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心主血脈，又主神明，在體合脈，其華在面，開竅于舌，在液為汗，在志為喜，其經(jīng)脈屬心絡(luò)小腸。心之本臟病多因情志所傷、稟賦不足、年老體虛、久病失養(yǎng)所致，證候特征主要表現(xiàn)為心脈血液運(yùn)行障礙和情志思維活動(dòng)異常。依據(jù)心的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，臨床上將心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等歸屬為心系病證。

目前四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)由于心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，故心系病證?？梢鹌渌K腑功能失調(diào)；同時(shí)，其他臟腑的病變，也可影響心的功能，臨床上常相兼為病，如心脾兩虛證、心腎不交證、心腎陽(yáng)虛證、心肺氣虛證、心肝血虛證等。心系疾病實(shí)證的治療，宜損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脈痹阻者，宜化瘀通絡(luò)；痰蒙心神者，宜滌痰開竅；痰火擾神者，宜瀉火滌痰。虛性病證，當(dāng)補(bǔ)其不足，兼以養(yǎng)心安神。心氣虛、心陽(yáng)虛者，宜益心氣、溫心陽(yáng)；心血虛、心陰虛者，宜滋心陰，養(yǎng)心血；心陽(yáng)暴脫者，回陽(yáng)救逆。同時(shí)注意陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰；攻補(bǔ)兼施，臟腑兼顧。目前五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)第三節(jié)心衰概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】目前六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)概述心衰的概念：心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見(jiàn)于其他臟腑疾病的危重階段。早期表現(xiàn)為乏力，氣短，動(dòng)則氣喘、心悸；繼而喘陲加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。每因外感、勞倦和情志等因素使病情急劇加重，可發(fā)生猝死。目前七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)心衰源流：《內(nèi)經(jīng)》無(wú)心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機(jī)的論述。漢代張仲景提出了與心衰有關(guān)的“心水”、“支飲”疾病的概念，其創(chuàng)制的真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是臨床比較常用的方劑。西晉王叔和在《脈經(jīng)》卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治療上提出“固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽(yáng)，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽(yáng)行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。明代《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》認(rèn)為“虛微者動(dòng)亦微，虛甚者動(dòng)亦甚”，治療上“宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”，“宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”。王清任強(qiáng)調(diào)用血府逐瘀湯治療，《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上》說(shuō)：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！背涛泥蟆夺t(yī)述·卷一》引《醫(yī)參》有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的記載。唐容川在《血證論·怔忡》亦說(shuō)：“凡思慮過(guò)度及失血家去血過(guò)多者，乃有此虛證，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之?！?997年10月由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·心系病類》進(jìn)一步規(guī)范了“心衰”的病名，明確指出該病是“因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)行無(wú)力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病”。目前八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)西醫(yī)學(xué)中急性和慢性心力衰竭，可參照本病進(jìn)行辨證論治。目前九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)知識(shí)鏈接；王叔和《脈經(jīng)》首先提出心衰病名王叔和(201一280)，西晉著名醫(yī)學(xué)家、當(dāng)時(shí)太醫(yī)令。他在中醫(yī)史上作出了兩大重要貢獻(xiàn)，一是整理因戰(zhàn)亂脫簡(jiǎn)的《傷寒論》，一是著述《脈經(jīng)》。將古時(shí)三部九候診脈法歸納整理，改作“獨(dú)取寸口”診斷法。他首先在《脈經(jīng)》中提出“心衰”的病名：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”認(rèn)為陽(yáng)氣虛衰水停乃心衰的主要病機(jī)，脈沉伏是心衰脈象，并提出調(diào)其陰陽(yáng)，利其小便的治法。此心衰概念、癥狀、病機(jī)與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)心力衰竭頗為一致。王叔和學(xué)術(shù)成就啟示我們，學(xué)習(xí)中醫(yī)，先要遵古、博古、習(xí)古以繼承前學(xué)，方能知新、用新、創(chuàng)新理論以發(fā)揚(yáng)醫(yī)理。目前十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【病因病機(jī)】心衰之病因，與外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、疫毒之邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸失度，年老久病，稟賦異常等有關(guān)。由于氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水飲遏阻心之陽(yáng)氣而發(fā)生心衰。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)(一)病因

1．外邪侵襲久居潮濕之地，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，損傷經(jīng)脈而為痹證，復(fù)遷延，內(nèi)舍于心，則血瘀內(nèi)阻，阻遏心陽(yáng)，心氣鼓動(dòng)乏力，心脈痹阻而發(fā)病?；蛲飧酗L(fēng)濕熱、疫毒之邪，內(nèi)陷心包，損及于心，以致心之陰血耗傷，陽(yáng)氣衰竭。

2．飲食不節(jié)飲食肥甘厚味，飲食過(guò)量，或饑飽無(wú)常，Et久損傷脾胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰濁上犯于心，心脈痹阻，遏阻心陽(yáng)而發(fā)心衰。吸煙、酗酒，損傷肺胃，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻心脈，也可導(dǎo)致心衰。

3．情志失調(diào)憂思惱怒，情志過(guò)極，心肝之氣郁滯，血脈運(yùn)行不暢，心之營(yíng)運(yùn)失常，發(fā)為心衰。目前十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4．勞逸失度體勞過(guò)度，勞則氣耗，損傷心氣，推動(dòng)無(wú)力；過(guò)逸少動(dòng)，心之氣內(nèi)虛，血運(yùn)瘀滯，心陽(yáng)受遏，發(fā)為心衰。心臟病人在妊娠期間或分娩努力時(shí)易誘發(fā)本病。5．年老久病年老體虛，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹、眩暈、消渴等病，使腎之元陰元陽(yáng)虧耗，陽(yáng)虛則不能鼓舞心陽(yáng)，陰虛則不能上濟(jì)心火，心血失運(yùn)，發(fā)為心衰。6．稟賦異常母體在妊娠早期感染邪毒，胎兒心臟受損，易致先天性心臟病，血不循常道，日久可發(fā)心衰。先天稟賦不足，精血虛于里，衛(wèi)氣弱于外，腠理失固，風(fēng)寒濕熱乘虛而入，反復(fù)感邪，誘發(fā)心衰。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

(二)病機(jī)基本病機(jī)為心之氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。肺為氣之主，腎為氣之根，心氣虛可累及肺腎，肺失肅降；腎不納氣，又加重心氣虛衰。脾陽(yáng)不振，脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)停，既可凌心犯肺，又能耗傷心氣，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心陽(yáng)虧虛則心血瘀阻，肝失疏泄則藏血異常，瘀結(jié)脅下，形成瘕積。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)指瘀血、痰濁、水飲、氣滯。初期以氣虛為主，逐步發(fā)展成氣陰兩虛，或一L,1；H虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，最終出現(xiàn)亡陰亡陽(yáng)，陰陽(yáng)離決。瘀血、痰濁、水飲和氣滯可以出現(xiàn)在心衰的各個(gè)時(shí)期，與氣血陰陽(yáng)虛損互為因果，直接影響心衰的形成、演變與預(yù)后?？傊?，心之陽(yáng)氣虛衰是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其中心環(huán)節(jié)。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【診斷與鑒別診斷】(一)診斷

1．心悸、氣喘、水腫為本病的主要特征。

2．早期表現(xiàn)氣短心悸，或夜間突發(fā)驚悸喘咳，端坐后緩解。隨著病情發(fā)展，心悸頻發(fā)，動(dòng)則喘甚，或持續(xù)端坐呼吸，不能平臥，咳嗽咯痰，或泡沫狀血痰；水腫呈下垂性，以下肢為甚，甚則全身水腫。終末期出現(xiàn)脅痛，或脅下積塊，面色蒼白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脈虛數(shù)或微弱。常伴乏力、神疲、腹脹、納呆、便溏。

3．多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心癉、肺脹、眩暈、消渴等病史，或繼發(fā)于傷寒、溫病，也可見(jiàn)于一些危重疾病的終末期。以中老年人為多。感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、五志過(guò)極等可能導(dǎo)致心衰發(fā)作或加重。

BNP(B型腦利鈉肽)或NT—ProBNP(N一末端原腦利鈉肽)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、x線胸片、冠狀動(dòng)脈造影、心臟ECT(核素心肌灌注顯像)等有助于本病的診斷。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)(二)鑒別診斷哮病為發(fā)作性痰鳴氣喘疾患，多有伏痰夙根，復(fù)因外感、食物、花粉或情志等因素誘發(fā)。發(fā)時(shí)喉中哮鳴，呼吸困難，間歇期則如常人。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)【辨證論治】

(一)辨證要點(diǎn)

1．辨標(biāo)本虛實(shí)心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為基礎(chǔ)，或兼陰虛，或兼陽(yáng)虛，終可至陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水停、氣滯，臨證須當(dāng)明辨，權(quán)衡輕重緩急。

2．明臟腑病位心衰以心為本，五臟相關(guān)。病在心則心悸怔忡，失眠多汗，氣短乏力；累及肺則咳嗽咯痰，氣逆喘促；累及脾則脘腹痞滿，納呆，大便異常；累及肝則脅痛黃疸；累及腎則尿少肢腫。

3．分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心癉等病史，多由靜脈輸液過(guò)快過(guò)量、勞累、七情過(guò)極、氣候驟變、感冒、妊娠分娩等誘發(fā)。常見(jiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，喘促不能平臥，或咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，面色蒼白或青灰，汗出肢冷，躁擾不寧，或神昏，唇舌紫黯，脈虛數(shù)或微弱。如能正確、及時(shí)地進(jìn)行救治，可以有效緩解癥狀。若處理不及時(shí)，可危及生命。慢性心衰由各種心臟病發(fā)展而來(lái)，起病緩慢，常見(jiàn)心悸、喘促，勞則加重，乏力、頭暈、腹脹、尿少肢腫等癥狀及瘀血舌象，多呈反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，終末期心衰預(yù)后不良。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)(二)治則治法心衰多為虛實(shí)夾雜的病癥，治療原則首當(dāng)權(quán)衡緩急，補(bǔ)虛瀉實(shí)。根據(jù)邪正關(guān)系，或補(bǔ)或攻或攻補(bǔ)兼施。治療首當(dāng)補(bǔ)益心氣，溫補(bǔ)心陽(yáng)；養(yǎng)心為本，兼顧五臟。其次，活血化瘀法貫穿治療全過(guò)程，常配合理氣、化痰、利水、逐飲諸法。還要注意消除病因或誘因，堅(jiān)持防治結(jié)合。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)(三)分證論治

1．氣虛血瘀癥狀：心悸氣短，神疲乏力，自汗，動(dòng)則尤甚，甚則喘咳，面白或黯紅，唇甲青紫，甚者頸脈青筋暴露，脅下積塊。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)、澀或結(jié)代。病機(jī)析要：心氣不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，則見(jiàn)心悸；心肺氣虛，則氣短，神疲乏力，甚則喘咳；氣虛血瘀，血滯于脈，則見(jiàn)口唇青紫，頸脈青筋暴露，脅下積塊。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

治法：益氣活血化瘀。方藥：保元湯合桃紅飲。常用人參、黃芪益氣強(qiáng)心；桂枝、甘草、生姜助陽(yáng)益氣；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀。血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龍骨、牡蠣；喘咳、咯痰，加葶藶子、半夏；尿少肢腫，加茯苓、澤瀉、車前子；脅痛積塊，用膈下逐瘀湯加減。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2．氣陰兩虛癥狀：心悸氣短，體瘦乏力，心煩失眠，Vl干咽燥，小便短赤，甚則潮熱盜汗，尿少肢腫；或面白無(wú)華，唇甲色淡。舌質(zhì)黯紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)。病機(jī)析要：氣陰兩虛，心失所養(yǎng)，心神不寧，則心悸，心煩，失眠；心氣虛，則氣短，乏力；心陰虧虛，津液不足，則口干咽燥，小便短赤；陰虛內(nèi)熱，則潮熱盜汗；腎氣虧虛，氣化不行，則尿少肢腫。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治法：益氣養(yǎng)陰活血。方藥：生脈散。常用人參益氣強(qiáng)心，麥冬、五味子滋陰養(yǎng)心安神；紅花、川芎、赤芍、丹參活血化瘀。偏于心陰虧虛、虛煩不寐，加酸棗仁、夜交藤、西洋參；面白無(wú)華、唇甲色淡，氣血兩虛，合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯。外感之后，邪毒侵心，損及氣陰，合五味消毒飲，加黃芪；心動(dòng)悸、脈結(jié)代者，用炙甘草湯。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3．陽(yáng)虛水泛癥狀：心悸，氣短喘促，動(dòng)則尤甚，或端坐不得臥，形寒肢冷，尿少肢腫，下肢尤甚，面色蒼白或晦黯，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脈沉弱或沉遲。病機(jī)析要：心腎陽(yáng)虛，則心悸，氣短喘促，動(dòng)則尤甚，端坐而不得臥；腎陽(yáng)虧虛，失于溫煦，則形寒肢冷；腎陽(yáng)虛，開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫；面色蒼白或晦黯，口唇青紫為陽(yáng)虛血瘀之象。目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

治法：溫陽(yáng)活血利水。方藥：真武湯。常用熟附子、生姜、桂枝溫通心腎；茯苓、白術(shù)健脾利水；澤瀉、豬苓利水消腫；丹參、川芎、牛膝活血利水。血瘀明顯，水腫不退，加毛冬青、澤蘭、益母草；喘促、尿少肢腫，心腎陽(yáng)虛重者，用參附湯合五苓散。目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)4．痰飲阻肺癥狀：心悸氣急，喘促，不能平臥，痰多色白如泡，甚則泡沫狀血痰，煩渴不欲飲，胸悶脘痞，肢腫，腹脹，甚則臍突，面唇青紫。舌質(zhì)紫黯，舌苔白厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。病機(jī)析要：心肺氣虛，脾腎俱病，水