優(yōu)化初始治療—

個(gè)體化RGT策略首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院張世斌清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，獲得SVR□

穩(wěn)定或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC□改善患者的生活質(zhì)量治療目的?

聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療?PEG-IFNα優(yōu)于普通IFNα?利巴韋林禁忌者，單用IFNα治療藥物選擇

PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合治療是目前最有效的方案適應(yīng)證?只有確證為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療最近研究顯示，對(duì)于ALT正常或輕度升高患者，只要HCVRNA陽(yáng)性也應(yīng)治療適應(yīng)證急性丙肝建議：普通IFNα3MU隔日注射，24周＋利巴韋林800-1000mg/d慢性丙肝ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或G≥2或S≥2，需積極治療ALT正常，S2，S3者，應(yīng)給予治療ALT正常，輕度炎癥壞死且為S0、S1者，可暫不治療，但需3－6月檢測(cè)一次肝功能?

一般丙肝患者丙型肝炎肝硬化代償期肝硬化（Child－PughA級(jí)）給予抗病毒治療失代償期肝硬化患者，有條件者應(yīng)行肝移植術(shù)肝移植后丙肝復(fù)發(fā)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療?一般丙肝患者適應(yīng)證?特殊人群兒童IFNα單藥治療療效和耐受性較好老年人需根據(jù)年齡、伴發(fā)病、耐受性等綜合考慮酗酒及吸毒者必須同時(shí)戒煙、戒酒，一般治療前應(yīng)戒酒6個(gè)月以上慢性腎衰透析后無(wú)肝硬化的患者單用IFNα治療，不可聯(lián)合利巴韋林適應(yīng)證?

特殊人群合并HBV患者HBVDNA（－）者，給予抗HCV治療兩者均為活動(dòng)性，建議先予抗HCV聯(lián)合治療，HBV仍持續(xù)陽(yáng)性者再給予抗HBV治療合并HIV患者免疫功能正常、尚無(wú)即刻進(jìn)行HAART指征者，先治療HCV感染正接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3者，同時(shí)給予抗HCV治療對(duì)嚴(yán)重免疫抑制者，先給抗HIV治療，待免疫功能重建后再考慮抗HCV治療適應(yīng)證禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證干擾素α妊娠精神病史如：嚴(yán)重抑郁癥未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細(xì)胞<1.0X109/L治療前血小板<50X109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓器官移植者（肝移植除外）利巴韋林妊娠嚴(yán)重心臟病腎功能不全血紅蛋白病Hb<8g/dl未控制的高血壓未控制的冠心病Hb<10g/dl主要內(nèi)容RGT個(gè)體化治療策略的意義RGT個(gè)體化治療策略——基因1型RGT個(gè)體化治療策略——基因2/3型RGT個(gè)體化治療策略的意義RGT個(gè)體化治療策略RGT——ResponseGuideTherapy

應(yīng)答指導(dǎo)的治療

——在療程中根據(jù)患者的病毒學(xué)應(yīng)答對(duì) 治療方案做出系統(tǒng)化的評(píng)價(jià)和管理患者的個(gè)體差異需要更個(gè)體化的治療方案FerenciP.SeminLiverDis.2004;24:25-31.NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Gastroenterology.2002;123:2082-2099.病毒因素：基因型病毒載量病毒準(zhǔn)種治療因素：藥物類(lèi)型患者依從性不良反應(yīng)處理應(yīng)答情況應(yīng)答快慢應(yīng)答程度宿主因素：肥胖人種年齡合并感染合并慢性病疾病進(jìn)展：纖維化/肝硬化感染時(shí)間治療時(shí)間（周）4周0周12周24周48周(EOT)HCVRNA

(IU/mL)HCVRNA陰性(<50IU/mL)患者所有的個(gè)體化因素都反映在

病毒學(xué)應(yīng)答動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程中RVRcEVRpEVRHCVRNA下降值>2log10(IU/mL)治療應(yīng)答的定義病毒學(xué)反應(yīng)定義RVR*治療4周時(shí)，HCVRNA轉(zhuǎn)陰(<50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治療4周時(shí)，HCVRNA陽(yáng)性，但是12周時(shí)轉(zhuǎn)陰（低于檢測(cè)低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治療12周時(shí)，HCVRNA陽(yáng)性，但是相對(duì)于治療前基線下降≥2log10非EVR治療12周時(shí)，HCVRNA下降<2log10

值*RVR=快速病毒學(xué)應(yīng)答**EVR=早期病毒學(xué)應(yīng)答HC勿V鍛RN巷A轉(zhuǎn)陰越快杰，陰絨性時(shí)賣(mài)間越丑長(zhǎng)SV超R率越四高，復(fù)發(fā)研率越彩低Sh泥if甘fm幸an適e只t孩al閑,率AA強(qiáng)SL獵D晝20做084.點(diǎn)0%24順.0疑%26尾.0嘴%5.酒0%56皆.0易%62倚.0尤%68潑.0膊%88鋼.0查%0%20冰%40紫%60哨%80消%10撤0%cE松VR緩慢設(shè)應(yīng)答無(wú)EV賓R應(yīng)答病毒田學(xué)應(yīng)嗓答發(fā)食生（HC加V-勉RN騰A陰轉(zhuǎn))越慢SV俱R復(fù)發(fā)RV女R療程反早期HC購(gòu)V別RN陣A降低診越快搬，越旋有利買(mǎi)于維錄持足跳夠的言陰性輛時(shí)間命，顯彩著提型高SV浙R率4周的HC抵V粥RN硬A下降蘆水平(I燙U/臨ml弄)Ho徹of大na挎gl章e驚JH儉,貨et須a扔l.裁J券I壘nf謊ec視t嘉Di堤s.那2盼00蟲(chóng)9;輛1塘99相:琴11收12鏟-2蓬0.SV芬R率(%隨)163858838302040608010由0<1僵l估og(1～2)螺l冶og(2～3)輛l鵲og(3～4)沉l灣og>4墳l惑ogRG裕T策略弱的理凡論模四型Ma刻rc遭el南li菜n迷P,御e說(shuō)t習(xí)al零.州J他He碑pa忠to英l.壯2掀00達(dá)7;拳4仿7(遮4)扶:雪58罩0-遵7.治療貼時(shí)間HC石V超RN色A首次腫陰性治療佛開(kāi)始風(fēng)琴拔效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)紹療程延長(zhǎng)鍵療程RG黎T策略乞規(guī)范妖治療鑼對(duì)級(jí)丙肝宰患者構(gòu)的重紋要意丈義SV錯(cuò)RcE佛VRpE揀VRRG畜T策略維持勉療程址？延坑長(zhǎng)療梯程？早期勢(shì)應(yīng)答赴模式集可以惹預(yù)測(cè)SV聞R應(yīng)答凱模式些為調(diào)測(cè)整療嫌程提脖供依筐據(jù)調(diào)整犬療程蛛可以謙獲得籮更高有的SV截R率固定傻療程豎是導(dǎo)豪致復(fù)槍發(fā)的晝重要控原因辯之一RG弦T個(gè)體遇化策滴略——基因1型EV計(jì)R是基因1型中遠(yuǎn)國(guó)患儉者48周獲閉得SV歉R最基臭本的血預(yù)測(cè)根因子1.莊Li晴u社CH可,綠et撤a妖l.種C畜li銹n瓦In殊fe幸ct冬D待is雹.值20珍08薄;謙47位(1連0)紫:去12隱60癥-9銀.誘2.Yu隨M紡L,磨e譽(yù)t頑al聯(lián).總He拒pa肯to披lo舟gy襲.最20煉08夏;診47患(6領(lǐng)):唇1耍88奇4-雅93渣.Li摩u研究Yu研究EV篩R00非EV孫RSV完R率(%它)02040608010算084援.979白.1提高SV刊R率的舞關(guān)鍵選擇瘡合適秒的藥柳物更優(yōu)法化的悔藥代釘動(dòng)力器學(xué)和系病毒啄動(dòng)力沿學(xué)更強(qiáng)縣的病芝毒清鍬除能被力提高出患者獵依從演性維持謠足夠培療程凡和藥隙物暴叔露劑仆量預(yù)防倡突破勝和復(fù)扮發(fā)提高SV考R率Co敞ch炊ra擇ne薈萃噸分析——姐8項(xiàng)臨雞床隨眉機(jī)研飼究總集體顯餃?zhǔn)九闪_鏟欣是拿獲得SV怎R的陽(yáng)頑性因背子總體(9唯5%雹C壁I)1.兄10燈[宋1.餡03憂(yōu),臥1.徒18幻玉](p=堆0.院00銀4)Si竄nh橡a竄20強(qiáng)04碰1純.0藝5和[0張.6湖2,岔1床.7神9]Ye消ni池ce美2害00糠6悅1關(guān).3怖8獸[0丟.7味9,室2澡.4刷3]Sc咳ot掙to脅2嫁00鳴8納1芒.0顧9厚[0天.5勵(lì)5,循2波.1練6]Ru知mi累2套00毒8陳1.炒22間[機(jī)1.薪04噴,紙1.書(shū)42術(shù)]Su透lk延ow忙sk勢(shì)i飽20炊08全1.詢(xún)05注[蘿0.詳96深,勁1.拾15養(yǎng)]As易ci籮on務(wù)e漁20笑08卻1.友26帶[歷1.笑06株,響1.隨51灶]Ko銳la談sk匪ow保sk異a植20侄08無(wú)1.煌07際[崖0.桶85訊,終1.室34斥]La雄gu過(guò)no其2銀00駱9碌1疤.0栽9紅[0我.7烘9,家1發(fā).5面2]風(fēng)險(xiǎn)生比M-任H,瘋F允ix趕ed闊,閃95漆%丑CI研究風(fēng)險(xiǎn)夫比M-定H,版F均ix啄ed因,錄95你%秋CI20.它21派羅天欣更真好Pe蜘g-翠IF膝N2b更好50.糾5Aw籌adT,順e泄t美al掏.貌He奧pa良to凡lo經(jīng)gy惱2允00稼9;肥5蠟0洽(S榮up磚pl搶):只7移07格A選擇煮合適群的藥嶼物——派羅令欣耐認(rèn)受性魯更好躁，患嘆者依脅從性暴顯著遇更高P抄<0.畏00獵0103035404541州%維持客推薦革療程辰治療喂的人纏數(shù)比里例(%孩)36橫%50Ba甲ck予us練e淚t攀al麥.焦He往pa宗to桌lo緊gy傍2年00吩7;銅46煙:3稿7-繼47較.派羅臘欣+利巴漠韋林聚乙梳二醇教干擾濁素α-2鎮(zhèn)b+利巴昂韋林<6順0%010203040SV塔R率(%徐)504%總體37%Ba追ck插us敢e攻t士al恢.模He敬pa濾to姓l(shuí)o竭gy膚2爛00遼7;李46腔:3統(tǒng)7-膛47粥.60瓦-7纖9%60P<頌0.壤00擔(dān)1基因1型93換/25粘56患者慚依從鴨性對(duì)SV歪R率的強(qiáng)重要護(hù)影響——聚乙逼二醇思干擾舊素的燦劑量80登-9魄9%≥10周0%15%68棕/45初125誦4/69能251%11壺36柄/22油45P<蝕0.夜00五13%69視/22情7311臨%42淺/39潔435內(nèi)%20優(yōu)7/59頌044真%65于5/14妥98患者津依從萄性對(duì)SV左R率的凳重要園影響——利巴傷韋林沉累積老暴露溫劑量0102030405060708090>丈97渾%>8浙0-奮97寇%>吸60短-8塘0騰%0-盞60慎%總體n=儉42趟7EO滋T率SV責(zé)R率復(fù)發(fā)華率Re蹄dd觀y睜KR對(duì)e剝t盈al宴C朝li終n天Ga特st蒸ro托en伍te雖ro新l詳He練pa傅to廈l欺20飯07P=擴(kuò)0虹.0聾00岸6完成隨治療蒸的基素因1型患廁者基因1型中桌國(guó)患備者維脅持48周療鞏程領(lǐng)是最輕終獲汁得SV后R的關(guān)柴鍵7602040608010施01.閑Li屈u衰CH貍,豈et處a伸l.姨C遲li擊n嚼In換fe峰ct奶D國(guó)is炕.讀20兔08合;柄47壘(1誰(shuí)0)惡:跑12紗60西-9暮.羨2.Yu駕M得L,膀e劍t任al曠.急He駕pa螺to國(guó)lo吧gy會(huì).漆20謹(jǐn)08滴;沈47耐(6系):圣1丹88眉4-仔93扛.24周治濁療組48周治臥療組56SV壺R率患者扛比例(%怎)P<手0.風(fēng)00祝13417P=故0.雕00播1復(fù)發(fā)拒率Li瘡u研究Yu研究SV慎R率復(fù)發(fā)搞率79話(huà).059茫.0P=餃0.拆00炎236抹.612疏.2P<庫(kù)0.列00次01無(wú)論曠是否辱獲得RV攔R所有饒基因1型中危國(guó)患板者都書(shū)應(yīng)堅(jiān)蘆持48周療覆程RV泄R未獲下得RV共R3910仙002040608010弦024周治違療組48周治善療組9888茫.97616P<胳0.森00蕉1P=膜0.回01SV呆R率(%梨)P=聯(lián)0.業(yè)0534廉.563吩.81.佩Li趣u皂CH團(tuán),林et波a積l.祥C障li甜n廉In新fe茅ct撐D懇is蹈.葵20橋08根;呆47孩(1悠0)去:障12量60氏-9位.腸2.Yu碼M憤L,堤e朋t氧al陵.拘He坊pa轟to塵lo稼gy肝.允20味08警;肚47歡(6娃):巾1頌88微4-沖93迷.Li殺u研究Yu研究RV接R未獲士得RV巧RP=往0.字00忍2對(duì)于舊高病章毒載荷量或鼓未獲遇得RV疼R的患洲者更笨應(yīng)堅(jiān)襖持48周療卸程24周治稿療組48周治雖療組0204060復(fù)發(fā)那率SV飄R率80非RV慎R或高悅病毒部載量亞患者50果.8窩%16冶.7忌%44督.4嚇%71段.4慶%P<昏0.寺00羽01P=牌0.胖00萄1Yu蔑M聲L,說(shuō)e注t剪al蟻.賠He掃pa黃to至lo默gy香.役20惰08士;的47鉛(6漲):治1倘88顫4-濟(jì)93順.患者命比例(%筒)RG奸T(mén)策略材研究井熱點(diǎn)——如何肢提高基因1型pE堪VR患者迫的SV仆R率——延長(zhǎng)匆療程SV噴R復(fù)發(fā)治療孩時(shí)間束（周臣）4周0周12周24周48周(E復(fù)OT帳)RV襲R：HC合V診RN步A陰性戒持續(xù)44周cE櫻VR：HC炭V里RN仗A陰性姻持續(xù)36周延遲侄應(yīng)答但：HC子V靜RN嗓A陰性螺持續(xù)24周HC洲V莖RN蹲A(I哨U/部mL失)pE璃VR患者HC劍V船RN奇A陰性翁維持遞時(shí)間滅不棟足導(dǎo)傷致隨箏訪期摧復(fù)發(fā)言率較厘高HC立V密RN飯A陰性(<極50影I融U/顧mL態(tài))治療音時(shí)間宇（周娃）4周0周12周24周48周RV況R：HC著V浙RN患A陰性納持續(xù)44周cE完VR：HC舞V星RN漸A陰性爺持續(xù)36周延遲董應(yīng)答僵的HC偉V觸RN佳A陰性柄持續(xù)以時(shí)間驚達(dá)到48周HC療V滾RN盜A(I俗U/等mL減)HC鎖V常RN退A陰性(<茄50祝I譽(yù)U/塘mL羽)pE征VR患者傭延長(zhǎng)折療程靠的強(qiáng)想化治證療72周延長(zhǎng)HC杏V哄RN刑A陰性足維持教時(shí)間洋有助撓于減季少?gòu)?fù)鮮發(fā)，粒獲得SV辰R基因1型pE腐VR患者暫派羅姿欣治種療72周長(zhǎng)能獲消得更震理想典的SV恭R率0Be倚rg1，RB饒V80得0雕mg禁/天Fe生re考nc挽i2，RB喬V10民00島/1況20桐0沉mg水/天48周72周1.安5勞mg違/k壟g/周PE掙G-黑IF耍N只al換fa帽-2玻b+晝r(jià)i慮ba到vi劈燕ri壁n友(8王00弱–1災(zāi)40挖0馳mg寸/d松ay惜)Pe療ar追lm烘an3SV事R除(%黨)102030405060708036棟%60勺%37善%77矛%18款%38稅%43羨%48哲%SU問(wèn)CC策ES肚S4派羅廣欣P=和0.房誠(chéng)02嶺1P=圖0.狠02父6P=塌0.格64及5PE惕G-覺(jué)IF少N低al點(diǎn)fa蜘-2耐bP<鉤0.隸00次11.Be宮rg紐奉T土,況et降a壘l.令G鳳as臉tr涉oe訊nt館er茅ol巨og祖y愉20快06孔;虧13驕0:瞧1壇08騾6–南97.瘡2.原Fe表re濕nc渣i她P,扭e砍t堡al勸.委57建th脅A傾AS句LD啄2榴00閥6;耀A擱bs腥tr方ac漆t(yī)鴉39連0.甩3飼.Pe頓ar著lm鎖an欲B銀L,抗e承t絕al既.杠He皺pa棋to朵lo捷gy諒2員00規(guī)7;圈4霉6:顛1送68域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