外科學(xué)

門靜脈高壓癥

蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科

1概述門靜脈高壓癥(portalhypertension,PH)：是指由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放以及腹水。

正常門靜脈壓約在1.27～2.35kPa（13～24cmH2O）之間，平均為1.76kPa(18cmH2O)左右。門靜脈高壓時，壓力大都增至2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）。2在我國90％以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)。1980年以來，肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過75％。但對那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。3對門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)，1883年意大利病理學(xué)家Banti提出PH原發(fā)于脾臟，此后，有人將這類原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Banti綜合征（Banti’ssyndrom）。1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞，沿用至今已一個世紀(jì)。自20世紀(jì)60年代以來，對PH的研究取得了很大進(jìn)步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝病的主要死因。4解剖概要肝有雙重血供。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干在肝門處分為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)(肝竇)。56肝動脈緩沖反應(yīng)當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加，這種關(guān)系稱做肝動脈緩沖反應(yīng)，當(dāng)門靜脈入肝血流量發(fā)生變化時，以維持肝竇內(nèi)血液灌注的相對穩(wěn)定。7門靜脈系與腔靜脈系的交通支

1．胃底、食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。82．直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。

93．前腹壁交通支門靜脈(左支)的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。104．腹膜后交通支在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。1112

病因

PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占80~90%。 在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?。西方國家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時更易致肝硬變。13病理生理

門靜脈血流阻力增加，常是PH的始動因素。按阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支間的許多動靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時即大量開放，壓力高8～10倍的肝動脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高。

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15肝前冷型：常見衫病因蝴是肝躺外門陵靜脈丟血栓坦形成(臍炎懼、腹躺腔內(nèi)犬感染抬如急杜性闌塘尾炎兩和胰滴腺炎樸、創(chuàng)晉傷等)、先墊天性姜畸形(閉鎖扣、狹極窄或街海綿臉樣變擾等)和外列在壓撈迫(轉(zhuǎn)移隨癌、窮胰腺散炎等)。肝后道型：常見概病因返包括Bu匙dd謊-Ch轎ia書ri綜合哄征(Bu藏dd續(xù)-Ch平ia在risy州nd融ro華me縱)、縮窄債性心練包炎云、嚴(yán)缺重右尾心衰夫竭等張。左側(cè)型門靜通脈高奧壓癥尼：單純宏脾靜豬脈栓備塞多偏繼發(fā)訊于胰杰腺炎斯癥或弊腫瘤降，此亂時腸穿系膜生上靜灶脈和不門靜杰脈壓貝力正閘常，損左側(cè)活胃網(wǎng)械膜靜腿脈成樣為主豪要側(cè)品支血撇管，啦胃底欲靜脈拜曲張物較食合管下籮段靜象脈曲炕張顯找著。16病理原變化1．脾寸腫大(sp伸le醉no殼me市g(shù)a牙ly)、脾功腳能亢稼進(jìn)(hy復(fù)pe貞rs時pl步en違is紡m)門靜腹脈血廚流受玻阻后夾，首現(xiàn)先出挺現(xiàn)充違血性翼脾腫擇大。狀可見修脾竇綱擴(kuò)張撤，脾逮內(nèi)纖武維組籮織增慮生、詞單核-吞噬滿細(xì)胞柏增生抄和吞閉噬紅聾細(xì)胞溝現(xiàn)象幟。除末脾腫波大外尖，還管有外濤周血贈細(xì)胞說減少女，最私常見暖是白西細(xì)胞偶和血開小板墓減少射，稱槍為脾耕功能耗亢進(jìn)委。172．交映通支晚擴(kuò)張?jiān)跀U(kuò)腥張的破交通粥支中失最有擔(dān)臨床兆意義施的是憲在食屑管下宏段、辟胃底血形成側(cè)的曲偵張靜洪脈。它離牽門靜鼻脈主圖干和喝腔靜宜脈最肉近，恐壓力蝦差最渠大，景因而煙經(jīng)受脆門靜頭脈高野壓的衡影響現(xiàn)也最價(jià)早、天最顯棉著。距食剪管、間胃交向界處5cm長的瞎遠(yuǎn)端鈔食管夸，其杜靜脈碗主要盟是位褲于固伴有層看而不咳是在垮粘膜析下層印，這笛是形俯成曲豬張靜繪脈的迫組織穩(wěn)結(jié)構(gòu)慕基礎(chǔ)交。18門靜浸脈高汗壓時怠血管命內(nèi)血拋容量叉增加滴，引炕起食膊管曲臘張靜襲脈管艘壁張交力不膚成比劍例地侍大幅志度增抱加。抗肝硬什化病票人常助有胃賊酸反肆流，紋腐蝕沙食管什下段肆粘膜衛(wèi)引起厲反流贊性食暗管炎掩，或躍因堅(jiān)愁硬粗劫糙食吼物的疾機(jī)械揚(yáng)性損粒傷，杰以及畝咳嗽今、嘔勞吐、先用力曾排便蛙、重瓣負(fù)等手使腹妙腔內(nèi)秒壓突貸然升遮高，鄙可引雄起曲學(xué)張靜恭脈破睜裂，術(shù)導(dǎo)致豪致命凝性大失出血脹。其他遷交通墾支也丑可擴(kuò)首張，懇如直并腸上貼、下座靜脈退叢擴(kuò)針張引指起繼室發(fā)性籃痔；獸臍旁饞靜脈衡與腹折上、障下深亡靜脈墊交通平支擴(kuò)惹張，戰(zhàn)可引掃起前造腹壁觸靜脈懷曲張著；腹悠膜后溉的小違靜脈巡壽也明皺顯擴(kuò)窄張、評充血朋。193．腹酒水門靜喘脈系喬統(tǒng)毛置細(xì)血俯管床哨的濾肥過壓干增加述；低蛋嘩白血稼癥，懶血漿榮膠體在滲透形壓下單降；淋巴遮液生蠟成增貢加，沙促使現(xiàn)液體嚴(yán)從肝泳表面茅、腸值漿膜貼面漏勁入腹托腔而限形成飛腹水稠；門靜妨脈高礙壓癥劈燕時雖巷然靜事脈內(nèi)蜂血流迅量增香加，住但中川心血臺流量謎卻是伴降低議的，訪繼發(fā)延刺激擦醛固墾酮分騰泌過節(jié)多，饑導(dǎo)致木鈉、殃水潴插留而俗加劇疏腹水旱形成渠。204.門靜軌脈高哄壓性忘胃病約2幅0％門疫靜脈掀高壓午癥病餃人并蓮發(fā)門戰(zhàn)靜脈哲高壓黑性胃氧病(po映rt微al貫h員yp扛er殖te飄ns監(jiān)iv姜ega你st上ro筒pa把th兄y)，大約我占門書靜脈季高壓發(fā)癥上仁消化艙道出購血的5％。門靜拆脈高噸壓時好，胃高壁瘀輔血、燈水腫柿，胃曬粘膜銷下層氣的動-靜脈造交通峽支廣鐮泛開急放，戰(zhàn)胃粘團(tuán)膜微融循環(huán)鉗發(fā)生蚊障礙爸，導(dǎo)沸致胃貝粘膜關(guān)防御抄屏障兩的破呼壞，倘形成拒門靜續(xù)脈高土壓性期胃病舍。215.肝性聰腦病門體背血流是短路蛋或手枯術(shù)分娛流，軋?jiān)斐蓮N大量釋門靜年脈血尺流繞封過肝陽細(xì)胞廊或因拍肝細(xì)役胞功姨能嚴(yán)冶重受面損，愧致使關(guān)有毒礎(chǔ)物質(zhì)(如氨舟、硫轟醇和γ-氨基便丁酸)不能脫代謝波與解茄毒而揀直接賄進(jìn)入旺體循糧環(huán)，牽對腦般產(chǎn)生味毒性榮作用穴并出腰現(xiàn)精縣神神蹦經(jīng)綜娛合征號，稱渴為肝裁性腦貨病(he濫pa豎ti伏c(diǎn)殊en崗ce禁ph攏al峽op脹at釘hy絞)或門飄體性特腦病(po瞧rt厲os燈ys劈燕te頌mi預(yù)cen這ce雕ph刃al凱op暖at單hy賞)。自然余發(fā)展揚(yáng)成為向肝性趟腦病黨的不尖到10％，禾常因傳胃腸猛道出駝血、損感染誼、過躲量攝彩人蛋蒜白質(zhì)燒、鎮(zhèn)顧靜藥采、利慣尿劑連等而患誘發(fā)藥。22臨床導(dǎo)表現(xiàn)皆和診象斷癥狀多見敢于中跪年男黨性，揭病情秀發(fā)展怒緩慢柿。主要鉆癥狀群：脾上腫大接、脾崗功能裳亢進(jìn)盛、嘔籃血或后黑便搏、腹雪水。非特葵異性境全身拾癥狀翼：疲榆乏、吧嗜睡碗、厭進(jìn)食。曲張比靜脈陜破裂素急性膜大出纏血，勇嘔吐戒鮮紅調(diào)色血編液。出血悲不易仇自止觸。大出薦血引閥起肝叢組織利嚴(yán)重授缺氧示，易鹿導(dǎo)致足肝昏牌迷。23體征體檢肅時能剃觸及質(zhì)脾。嚴(yán)重叮者有拖黃疸畫、腹喘水和突前腹斤壁靜頸脈曲奴張等若體征剝。如能漿觸到育質(zhì)地探較硬稈、邊眾緣較托鈍而盜不規(guī)棟整的條肝臟全，肝組硬化害的診話斷即公能成碎立，么但有洗時肝乘臟硬書化縮躍小而松難以氧觸到倒。慢性五肝病朝的其足他征紅象：傻蜘蛛料痣、評肝掌器、男尸性乳裳房發(fā)齡育、惰睪丸沙萎縮腎等。24輔助求檢查1．血事常規(guī)脾功提能亢彈進(jìn)：繞血細(xì)河胞計(jì)絹數(shù)減壤少，浮以白首細(xì)胞略計(jì)數(shù)馬＜3×嚇109/L和血鼻小板黑計(jì)數(shù)糠＜(7挨0～洗80熊)×世109/L，最為戚明顯俊。出血認(rèn)、營稀養(yǎng)不盲良、堆溶血婆或骨忍髓抑及制都蘆可以惜引起叔貧血嚷。252．肝葬功能終檢查血漿舒清蛋逼白降足低而廳球蛋膠白增饑高，清清、竄球蛋睬白比企例倒壞置。凝血設(shè)酶原催時間湯延長值。天冬薦氨酸牧轉(zhuǎn)氨釀酶和搜丙氨蓋酸轉(zhuǎn)面氨酶則超過蓋正常作值的3倍，劉表示徹有明繡顯肝鄭細(xì)胞蠅壞死途。堿性徐磷酸北酶和γ-谷氨顫酰轉(zhuǎn)賭肽酶釣顯著瘦升高送，表念示有留瘀膽鉆。在沒古有輸亡血因任素影閣響的漏情況今下，烘血清觀總膽現(xiàn)紅素翼超過51μm鏈ol迅/L屢（3扒mg查／d供1）顯，血漿撫清蛋濃白＜30g/忍L，說明近肝功饅嚴(yán)重引失代澡償。乙型流肝炎保病原以免疫敬學(xué)和罩甲胎般蛋白呈檢查呀。263．腹勁部超筋聲檢章查可顯蝴示腹舅水、陷肝密騎度及晉質(zhì)地卵異常耐、門辟靜脈言擴(kuò)張宵；多普怖勒超高聲可塞以顯糊示血賞管開侍放情膜況，進(jìn)測定腿血流棟量，民但對窗于腸疊系膜歪上靜謙脈和滾脾靜沫脈的冰診斷器精確總性稍渠差。274．食膠管吞濟(jì)鋇X線檢加查在食竭管為箭鋇劑示充盈助時，被曲張吳的靜鳴脈使鐵食管乎的輪街廓呈酸蟲蝕劃狀改英變；排空里時，跟曲張昌的靜慌脈表蓋現(xiàn)為名蚯蚓涂樣或濕串珠慈狀負(fù)諷影。28內(nèi)鏡殿檢查胃鏡香檢查倦：觀猴察食政管靜相脈曲奶張，訴門靜汁脈高張壓性林胃病套。腸鏡誰檢查坐：門切靜脈爛高壓桿性大辰腸病溉。296．腹間腔動傲脈造騰影腹腔甜動脈參造影柳的靜他脈相隔或直營接肝印靜脈咬造影染，可務(wù)以使鼻門靜裹脈系級統(tǒng)和銀肝靜賞脈顯柱影，兔確定染靜脈猶受阻楊部位告及側(cè)滅支回姨流情斜況，條對于撥預(yù)備根和選桌擇分之流手腰術(shù)術(shù)比式等眼有參旋考價(jià)略值。30診斷詳依據(jù)病史銀：肝炎幣或血楚吸蟲員病史教，飲燭酒史核。臨床剪表現(xiàn)語：脾腫船大和公脾功哀能亢勁進(jìn)、桶嘔血鐵或黑氧便、痕腹水京。實(shí)驗(yàn)怪室檢烤查：血常僅規(guī)、病肝功切能。其他暮輔助磚檢查獎：超聲四波、包食管叫鋇餐把、內(nèi)賺鏡、伸血管溪造影贈。31323334治療外科勢治療旋門靜祖脈高衣壓癥鋪，主醒要是毅針對肅門靜古脈高捕壓癥律的并扒發(fā)癥癢。351．食揪管胃態(tài)底曲閉張靜欺脈破答裂出嗓血的殃治療肝硬鑄化病部人僅觸有40％出易現(xiàn)食陣管胃喚底靜狹脈曲洽張，只而有細(xì)食管笨胃底慚靜脈縮慧曲張史的病棚人約敗有50％～60％并有發(fā)大申出血晨。因洽此，權(quán)對有易食管恰胃底蝴靜脈忙曲張病但沒莖有出昂血的嚷病人心，不言宜作劍預(yù)防月性手岔術(shù)，慣重點(diǎn)醫(yī)是內(nèi)撞科的舅護(hù)肝敏治療爆。外科躍治療廳在于濕緊急掀制止愁食管毛胃底擋曲張茂靜脈朽破裂薯所致本的大患出血墾，治弟療方聚案要暮依據(jù)暮門靜管脈高古壓癥監(jiān)的病啄因、撲肝功柏能儲鋤備、傷門靜麥脈系抄統(tǒng)主笑要血舟管的改可利繩用情窮況和立醫(yī)師購的操怨作技必能及瘡經(jīng)驗(yàn)?zāi)辍?6手術(shù)刃風(fēng)險(xiǎn)夫評估評價(jià)畫肝功意能儲爹備，徑可預(yù)農(nóng)測手高術(shù)的舟后果使和非屯手術(shù)陜病人報(bào)的長餃期預(yù)尖后。六目前喬常用Ch壘il只d肝功究能分厚級來猜評價(jià)根肝功手能儲呈備。37Ch陷il狐d分級19廢64年由Ch緞il柜d等提肚出。該分弄級設(shè)屈有5項(xiàng)臨侵床上勸易得脊的指表標(biāo)，即血清煙總膽勉紅素豆、白姐蛋白拍、腹影水、暑肝性買腦病堅(jiān)和營椒養(yǎng)狀扒態(tài)等魂。每響項(xiàng)均鴨按好星中差羊分A、軋B、粗C堵3個等葬級。5項(xiàng)中擠最差1項(xiàng)所勒屬的但級別仙即為磚該病桿人肝侮功能結(jié)的總樸定級呈。A級屬捧肝功忽能良骨好，狐手術(shù)嬌危險(xiǎn)際性小飛；B級中專等；C級肝塌功能棗差，栗屬手皮術(shù)禁夜忌。38肝功辯能評初級，Ch擱il存d分級ABC膽紅素(mmol/L)<34.234.2~51.3>51.3白蛋白(g/L)>3.53-3.5<3腹水無少量大量腦病無輕有營養(yǎng)優(yōu)良差39Ch坑il崖d-核Pu鞏gh分級19竿73年，Pu浙gh等對Ch誓il思d分級婚法進(jìn)抓行改私良，羅用“融凝血變酶原剛時間貪延長欄的秒膛數(shù)”院替代糟“營飾養(yǎng)狀褲態(tài)”煤這一謊指標(biāo)痛，并版改變快了原承分級冬中以1項(xiàng)定瘋?cè)窒淼脑u碰級法抖而代容之以渡評分茄法，耗即以5項(xiàng)指雙標(biāo)的沉總得鼠分來逆綜合累評定榴肝功微能的哀好壞偷，因煉此較Ch賓il槽d分級揉法更介客觀通、合常理?？偡终?分者特肝功鍵能良臨好(A級)些；7?！?分者永中等(B級)；＞9分者膜肝功失能差(C級)。19翻89年，市國外蠢學(xué)者儉又將遇“凝崗血陽梯原延張長時仗間”停改為搭“凝鏟血酶競原比舊率”港即活申動度盆。40Ch為il刺d-舉Pu濤gh肝功纏能分立級

1分2分3分血清膽紅素（umol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原時間延長（s）

1~44.1~6＞6肝性腦病無輕度中度以上腹水無少量、易控制中等量、難控制I級≤6分；II級7答-9分；II肉I級≥10分41我國秘肝功期能分互級標(biāo)軍準(zhǔn)19鑼83年，牌中華握醫(yī)學(xué)復(fù)會外沒科學(xué)晨會在搖武漢貝召開買第一受次全扛國門爬靜脈享高壓臉癥專抽題討月論會烤，我惱國學(xué)至者根員據(jù)我狹國國紹情，沾參照背國外蘇標(biāo)準(zhǔn)京，制費(fèi)定出珠我國的肝功能賄分級難標(biāo)準(zhǔn)郵。肝功旬能分毀級為Ⅰ、偏Ⅱ(A，攜B)級的士病人躍，可餓考慮螺手術(shù)催，而Ⅲ(C)級病謎人手極術(shù)并劣發(fā)癥周和病捎死率有均較鞠高，陽應(yīng)禁輩忌手筆術(shù)，渡經(jīng)加冠強(qiáng)護(hù)恩肝治概療，覽待肝嫁功能體改善旗后再帽考慮季手術(shù)。42門靜竊脈高曬壓癥效肝功耕能分各級法43凡Ch四il鮮d咸A，漿B級和垮中華洗醫(yī)學(xué)蔑會Ⅰ、肉Ⅱ級病郊人可甘較安宇全地唯耐受拴手術(shù)誰，Ch菌il貨dC級和就中華哪醫(yī)學(xué)您會Ⅲ級病短人的就手術(shù)磁危險(xiǎn)弊性較頌大，克一般圍不宜致手術(shù)把。筋各種耍外科械手術(shù)殖的病罵死率禮與肝往功能透分級夜有密愉切關(guān)腎系，練有報(bào)須道Ch鵲il皮d夢A級、B級和C級病按人的祝手術(shù)鞠死亡沖率分境別為0％～5％、10％～15期%和超睡過25％。和故對C級病碌人應(yīng)斷從嚴(yán)汪掌握烈手術(shù)閥適應(yīng)蹲證。44手術(shù)汪與Ch批il做d分級ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>25%手術(shù)√√X45(1患)非手乖術(shù)治攔療食管慰胃底壯曲張壯靜脈邁破裂懲出血探，尤蔬其是夫?qū)Ω螌俟δ軞瀮銫h膝il號d唯C級的巡壽病人駱，盡身可能樓采用握非手犬術(shù)治聞療。46藥物蓄治療初步素處理屠：輸竹液、祖輸血壺、防花治休捉克。血管扒加壓牛素：攻使內(nèi)莊臟小擾動脈籠收縮簡，門停靜脈見血流菌量減贏少。酸常用冬劑量茫：每夢分鐘0.脈2～羅0.風(fēng)4U持續(xù)糧靜脈尊滴注稈，出媽血停巴止后方減至鍛每分獅鐘0.挪1U，維持24小時露。使擔(dān)門靜今脈壓讀力下密降約35％，守一半醫(yī)以上模的病榜人可乘控制暈出血辰。與妹硝酸昂甘油柜聯(lián)合豬應(yīng)用壯可以簽減輕腦血管存加壓烘素的鍬副作首用。生長梨抑素止：收牌縮內(nèi)蠶臟血窯管，阻減少喪門靜渠脈血疏流。涂對控餃制曲礦張靜劍脈破浸裂出燥血與震血管畏加壓余素效拔果相雜似，最但無握后者妻對心下血管和系統(tǒng)困的副遇作用啞。47內(nèi)鏡妻治療硬化壓劑治刺療：選用杠魚肝墨油酸節(jié)鈉直參接注游射到撤曲張賴靜脈跪腔內(nèi)帖、使宴其閉軋塞，累其粘稱膜下駕組織唇硬化聞，以敏治療芳食管蜘靜脈吩曲張喬出血決和預(yù)棟防再梅出血狗。對遭于急臘性出懸血的悟療效追與藥泉物治記療相間似，黎長期叔療效朋優(yōu)于濃血管輝加壓臭素和慢生長史抑素星。主僻要并婆發(fā)癥齒是食扎管潰亭瘍、摧狹窄作或穿溉孔。躲食管陶穿孔白是最梁嚴(yán)重淋的并勻發(fā)癥盾，雖偵然發(fā)手生率榨僅1％，陜但病奶死率考卻高稻達(dá)50％。套扎憶術(shù)：比硬疾化劑得療法陷操作去相對滿簡單衡和安匠全。拆方法練：經(jīng)鴨內(nèi)鏡損將要手結(jié)扎漏的曲閑張靜青脈吸杜入到掠結(jié)扎史器中銀，用絞橡皮少圈套匪扎在亂曲張感靜脈差基底功部。硬化民劑療襪法和秒套扎惜術(shù)對糕胃底功曲張披靜脈塔破裂埋出血答無效傾。4849內(nèi)鏡炮下套滾扎術(shù)5051三腔幅管壓擦迫止?jié)h血原理狼：利系用充逼氣的娃氣囊殲分別彩壓迫糖胃底死和食脂管下窄段的攏曲張銅靜脈方，以瓦達(dá)止評血目濤的。適應(yīng)隔證：昨通常伙用于擴(kuò)對血奧管加浮壓素丈或內(nèi)晃鏡治進(jìn)療食菜管胃費(fèi)底靜噸脈曲迫張出每血無站效者怠。三腔顫：一肅通圓堅(jiān)形氣塑囊，沙充氣礙后壓鴿迫胃套底；骨一通構(gòu)橢圓育形氣簽?zāi)遥顺錃獬趾髩夯蚱仁橙枪芟鲁范?；杰一通些胃腔株，?jīng)麥此腔齒可行囑吸引冷，沖套洗和塊注入瞇止血錯藥。Mi孟nn肅es溫ot月a管還余有第音四個艱腔，眨用以謝吸引周充氣底氣囊弄以上趣口咽牲部的毒分泌混物。52三腔雞管壓康迫止位血53用法訪：先向殊兩個虜氣囊木各充醒氣約15讓0ml泳，檢查召是否膠膨脹艷均勻歲，彈纏性良沫好。意將氣征囊置左于水敢下，菠證實(shí)慘無漏棕氣后腐，抽鋤空氣森囊，驢涂上競石蠟到油，統(tǒng)從病嬌人鼻總孔緩重慢地張把管語送入部胃內(nèi)谷；邊寇插邊捏讓病暴人作組吞咽衫動作堤，插叢入50齒～6瘋0cm肉，抽得計(jì)胃內(nèi)疼容為論止。傷先向霜胃氣蓄囊充濫氣15豈0～墳20遞0m1后，京將管邪向外朋拉提爐，感看到管傾子不粱能再棟被拉起出并奔有輕繡度彈軋力時好予以真固定孟，或柜利用蔑滑車旺裝置蕉，在蠻管端淺懸以齡重量召約0.鏟5kg的物倡品，振作牽動引壓間迫?；鸾又褂^察浩止血汗效果蛋，如藏仍有誕出血貿(mào)，再技向食陪管氣往囊注碌氣10凈0～君15與0ml料(壓力10驚～4障0mm扯Hg妄)。放置孕三腔祥管后據(jù)，應(yīng)鏈抽除務(wù)胃內(nèi)柴容，釣并用熟生理秤鹽水智反復(fù)帥灌洗贊，觀涌察胃收內(nèi)有仗無鮮勇血吸針出。鉤如無衡鮮血券，同貌時脈模搏、浸血壓朋漸趨悼穩(wěn)定貫，說宴明出鴉血已給基本笛控制乏。54三腔蜂管壓桑迫可單使80％食限管胃仗底曲業(yè)張靜的脈出煌血得丙到控自制，值但約鴨一半膏的病憤人排晶空氣繭囊后努又立近即再盡次出東血。并發(fā)憲癥發(fā)蘿生率鑒有10％～20％，詳包括藥吸入劫性肺夢炎、贊食管淋破裂銅及窒仔息。跟要注竊意下呆列事為項(xiàng)：嗚病人脖應(yīng)側(cè)采臥或東頭部霉側(cè)轉(zhuǎn)慶，便浸于吐胃出唾盡液，沖吸盡煎病人翅咽喉渠部分茫泌物鐮，以鞠防發(fā)川生吸不入性周肺炎掘；嚴(yán)痰密觀羨察，復(fù)慎防糕氣囊茫上滑超堵塞采咽喉扯引起君室息脹。一般攤放置24小時的，如苗出血只停止綱，可腦先排勤空食囑管氣示囊，劃后排次空胃除氣囊件，再絮觀察12疾～2險(xiǎn)4小時牽，如宿確已理止血驗(yàn)，才纏將管波慢慢藥拉出眉。放告置三甘腔管天的時涌間不恥宜持升續(xù)超態(tài)過3～方5天，如否則僅，可已使食虧管或予胃底餃粘膜族因受甲壓迫恒太久籃而發(fā)郊生潰皺爛、糖壞死囑、食蜓管破耽裂。優(yōu)每隔12小時估，應(yīng)準(zhǔn)將氣特囊放院空10烘～2積0分鐘勇；如耐有出酒血即腥再充秋氣壓疼迫。55介入歪治療1．經(jīng)恰皮經(jīng)蒙肝食梅管胃門底曲泄張靜客脈栓制塞術(shù)（PT龍O）經(jīng)皮余經(jīng)肝佳穿刺清置導(dǎo)煤管入從門靜叫脈并瓜超選壯擇插榜入胃海冠狀變靜脈壺和胃醫(yī)短靜怒脈，濤經(jīng)導(dǎo)禾管注結(jié)入造臉影劑鹽及栓且塞劑倍，阻岡斷門交靜脈魂血流輩達(dá)到宅止血面目的滴。用鴿于常凳用治暫療方雕法無呢效而善又不拉能緊蜂急作炮外科伍手術(shù)據(jù)的病庫人。怨方法慎：用潤特別好細(xì)針膠（長27cm飄、內(nèi)徑3mm押）自右兄腋中愿線第7～萬8肋間軌進(jìn)針質(zhì)，經(jīng)材肝刺騎入門呈靜脈昨抽回毅血并蠶注入臉少量脾造影盒劑證灰實(shí)針秘在門該靜脈茄內(nèi)[經(jīng)皮醋經(jīng)肝棍門靜罵脈造毯影（PT繳P）糕]，再插慘導(dǎo)管轟至胃枝冠狀瞎靜脈摘注射筐造影疼劑，猾待破聯(lián)裂出擺血的沸食管踏胃底傷靜脈鬼顯影幼后，蛇即可印注入沃栓塞平物質(zhì)到（無蹦水酒醬精等售）。562．經(jīng)賠氣囊斑導(dǎo)管團(tuán)閉塞悼法逆暮行性羨靜脈場栓塞怪術(shù)（B-凍RT州O）導(dǎo)管進(jìn)經(jīng)股殖靜脈向進(jìn)入必下腔蛇靜脈氏，通凱過門伴體側(cè)涉支或晉交通娘支進(jìn)雀入門級靜脈喊屬支蘭，在企球囊證充分啞阻斷衰遠(yuǎn)斷活血流津的前炸提下荷，向畏靶血扔管內(nèi)永注入賭足量日乙醇饑胺油苦酸碘征必樂校（EO斷I）覆，并留咽置30分鐘剛，注鋼射結(jié)太束5分鐘評后，那開始斃逐漸守地將裁部分楊剩余扶藥物震回收令直至課治療沙結(jié)束違，最圈后將輩剩余椅的全艦部藥兇物回完收。573．經(jīng)輩回結(jié)對腸靜卸脈栓沿塞術(shù)轎（TI樹O）19初78年由任植田表俊夫帝等首載次提復(fù)出。采用菌右側(cè)充腹直窮肌旁燒切口訴進(jìn)腹斬，確每認(rèn)回揭結(jié)腸所靜脈薪后，猶插入慘導(dǎo)管色，前寶端置桂于門熟靜脈風(fēng)主干射內(nèi)行微直接謎法門扎靜脈切造影大，可永顯示賴門靜束脈、延脾靜象脈、浪腸系滋膜上織靜脈習(xí)及胃態(tài)冠狀艇靜脈撈，并砌對曲碎張靜襪脈作芽栓塞殼，要?dú)炋貏e塊注意姨栓塞蟻胃后堅(jiān)靜脈送。584．雙密重氣篇囊閉他塞下悟栓塞漂治療湖術(shù)（DB睛OE眾）19掛94年森放田穰落等提簽出流掘入道聞、流尸出道限同時常氣囊戀閉塞笨下栓末塞治織療胃志靜脈削曲張盤。認(rèn)為DB鹽OE對于訪存在摩大的宏門體率側(cè)支訊循環(huán)栽通道控的巨閱大孤樹立性啦胃靜勞脈曲糊張伴魚有肝歲性腦悅病病都人最太為適蘭宜。595．脾租動脈塌栓塞漸治療渣術(shù)部分拒阻斷臥脾動笛脈血蓋流，燙從而促降低單門靜偶脈壓租力，大達(dá)到似止血麥的目滾的；栓塞犬后部礦分脾踐功能瞞喪失暢，可奔達(dá)到發(fā)治療展脾功插能亢尺進(jìn)的遺目的課；未被垂栓塞協(xié)的脾那臟尚理可保搖留其賊部分骨免疫汗功能周。是目慕前治赤療PH較為捕理想騎的介熄入治變療方脾法。606.經(jīng)頸封靜脈亦肝內(nèi)始門體灣分流顆術(shù)(tr龍an嘗sj曉ug靈ul巖arin懇tr奴ah啞ep辦at簡ic起p賤or歐to央sy業(yè)st叉em鹿icsh辱un協(xié)t,窗T撕IP匹S)經(jīng)頸權(quán)靜脈衛(wèi)途徑坦在肝濫內(nèi)肝倘靜脈從與門申靜脈凳主要培分支略間建驚立通貝道，要置入股支架咸以實(shí)秋現(xiàn)門撒體分莊流，裂展開傻后的勝支架興口徑侮通常架為7～承10mm按。TI第PS與門韻靜脈-下腔齒靜脈勉側(cè)側(cè)設(shè)吻合小術(shù)相胡似，仇操作辱更容法易、遵更安梁全。TI演PS適用姜于食趣管胃珍底曲慈張靜擇脈破暫裂出疾血經(jīng)吸藥物丈和內(nèi)踢鏡治見療無冷效，翅肝功孔能Ch味il成d濱C級，際不宜票行急窯診門銷體分銷流手供術(shù)的梁病人此。主要杠并發(fā)支癥：從肝性就腦病苗和支會架狹嗽窄或保閉塞。TI賓PS一年愁內(nèi)支熱架狹壟窄和堂閉塞紡發(fā)生擱率高衰達(dá)50％，證限制酸了其脂在預(yù)敘防再些出血搏中的淚應(yīng)用槐。61經(jīng)頸泥靜脈備肝內(nèi)嚇門體西分流噴術(shù)62(2控)手術(shù)依療法可在循食管盛胃底慌曲張撫靜脈迎破裂密出血報(bào)時急閥診施蜂行，閘也可雅為預(yù)梳防再慈出血皇擇期顯手術(shù)蟲。手術(shù)煎治療為可分宮兩類橋：分艘流術(shù)譜：降慨低門潛靜脈掉壓力蠟；斷魚流術(shù)順：阻琴斷門纖奇靜帝脈間屢的反拘常血慎流，釋從而閑達(dá)到慰止血烘目的沉。63門體期分流系術(shù)(po軋rt小os裂ys塞te兔mi宇csh嚇un柿ts帶)非選健擇性尺分流非限練制性柔分流限制新性分道流選擇域性分泡流64限制灘性門間腔靜傳脈側(cè)壞側(cè)分柳流術(shù)65限制五性門租腔靜率脈架匪橋分驅(qū)流術(shù)66非選雀擇性魚門體顛分流礙術(shù)將入引肝的喘門靜海脈血探完全趙轉(zhuǎn)流愉入體律循環(huán)耗，代付表術(shù)失式是疲門靜販脈與境下腔健靜脈軋端側(cè)啦分流駐術(shù)：偏將門卸靜脈翠肝端壘結(jié)扎悼，防桶止發(fā)超生離漠肝血樸流；舞門靜爹脈與妻下腔陷靜脈靜側(cè)側(cè)伙分流抱術(shù)：庸離肝鼠血流練一并通轉(zhuǎn)流貧入下你腔靜晝脈，臨減低陸肝竇熱壓力市，有告利于嗓控制外腹水往形成瓦。非選晶擇性逃門體畝分流而術(shù)治脈療食委管胃越底曲判張靜圖脈破忘裂出屢血效您果好蕩，但風(fēng)肝性副腦病嘴發(fā)生先率高拍達(dá)30％～50％，躬易引禮起肝鞏衰竭滑。由貍于破樣壞了旨第一研肝門東的結(jié)誕構(gòu)，鎮(zhèn)為日榮后肝詢移植蓄造成倉了困瞇難。非選智擇性兩門體奧分流哈術(shù)還刃包括納腸系這膜上塑靜脈棕與下統(tǒng)腔靜稠脈“藍(lán)橋式”所(H形)分流限術(shù)和諒近端自脾腎閱靜脈搜分流頃術(shù)。眾術(shù)后梯血栓罰形成頸發(fā)生尿率較芒高。6768697071選擇時性門浸體分師流術(shù)旨在芝保存執(zhí)門靜冬脈的甜入肝淹血流犁，同希時降凝低食獅管胃錄底曲能張靜穗脈的當(dāng)壓力憂。代表販術(shù)式封是遠(yuǎn)慎端脾器腎靜桑脈分腦流術(shù)植，即吃將脾錦靜脈亦遠(yuǎn)端總與左院腎靜作脈進(jìn)侮行端次側(cè)吻虧合，暈同時將離斷施門奇繁靜脈燃側(cè)支武，包養(yǎng)括胃房誠冠狀兇靜脈榆和胃承網(wǎng)膜賺靜脈甩。該術(shù)幻玉式優(yōu)鳴點(diǎn)是種肝性途腦病匪發(fā)生精率低誦。但癥有大丸量腹噴水及嘩脾靜拳脈口往徑較億小的灣病人鐵，一餃般不堡選擇圓這一遺術(shù)式診。72737475限制史性門賭體分茄流目的挑是充持分降斧低門菠靜脈纏壓力壇，制腫止食溜管胃甜底曲棕張靜薄脈出牛血，鈔同時錘保證酒部分域入肝態(tài)血流隙。代表授術(shù)式摟是限野制性遼門腔椒靜脈留分流(側(cè)側(cè)距吻合警口控匠制在10mm翻)和門抗腔靜漁脈“年橋式芬”(H形)分流(橋式叮人造管血管勝口徑沉為8～播10mm權(quán))。前者告隨著昨時間萌的推示移，犧吻合劃口徑杠可擴(kuò)應(yīng)大，嚷如同朝非選跳擇性碗門體妄分流里術(shù)；拳后者扮近期據(jù)可能僵形成橋血栓史，需秩要取宇出血維栓或壩溶栓績治療干。7677斷流鼻手術(shù)賁門裹周圍叮血管汽離斷術(shù)(ex辱te壤ns設(shè)iv魯ede寒va炊sc會ul犬a(chǎn)r相iz糞at棗io悔nar恥ou肚nd轎t具h(yuǎn)eca撥rd波ia,者ex茂te譽(yù)ns態(tài)iv撇ees陵op回ha甜go陶ga裝st盈ri效cde巡壽va鐵sc災(zāi)ul刷ar冤iz膊at扎io培n)：最為州有效驅(qū)，不把僅離忙斷了脈食管正胃底濟(jì)的靜頁脈側(cè)劈燕支，霜還保璃存了廢門靜怨脈入讀肝血紫流。還適畏合于蕉門靜灶脈循唱環(huán)中姓沒有隊(duì)可供槐與體艇靜脈茶吻合繡的通搶暢靜冤脈，哭肝功偷能Ch壯il依d羊C級，齡既往帖分流切手術(shù)館和其工他非敲手術(shù)冰療法狡失敗拋而又失不適蜂合分濫流手醫(yī)術(shù)的步病人揭。787980賁門物周圍讀血管扒可分設(shè)成4組①冠狀霧靜脈口：胃