質(zhì)控核心重點提示一、有下列情形之一者直接判為丙級病歷:不具備資格人員書寫的病歷；入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成；手術(shù)病人病歷中缺手術(shù)記錄、麻醉記錄、知情同意書；特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床治療缺知情同意書；現(xiàn)病史、體格檢查、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄每項扣分超過應(yīng)得分；主訴與第一診斷不符、主訴與現(xiàn)病史嚴(yán)重脫節(jié)、診斷與治療脫節(jié)；附：現(xiàn)病史、體格檢查、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄扣分標(biāo)準(zhǔn):體格記錄系統(tǒng)條里無遺漏■要體正體格記錄系統(tǒng)條里無遺漏■要體正無遺漏與^診有關(guān)的月性體正必須書寫?？乒艿某睉?yīng)有?？茩z查遺漏重要體正相關(guān)月性體征及檢查結(jié)果敏扣1分缺乏條理由扣1分體征記錄措誤每扣2分?？茩z查應(yīng)記錄未記錄扣2分4現(xiàn)病史記錄本次疾病發(fā)病到就診之前發(fā)生發(fā)展及診治的詳細(xì)過程,要求內(nèi)容準(zhǔn)確具體語弄醫(yī)學(xué)用語要求,按時'削腰書寫(1)起病情況:發(fā)病側(cè)回地點.起病曜、前驅(qū)獻(xiàn)可能演因和誘因(2)主要獻(xiàn)特點及演變靚:準(zhǔn)確具體的描述癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化(3)伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀的特點及其與主癥的關(guān)系疾病發(fā)展變杪情況:入院T診治經(jīng)過,要鈕拘賄筆BS錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受的主要藥物治療(包豳物名稱；用量.用法效果。跚名稱應(yīng)加引號。入院前檢查臺療情況要求簡雌，■點突出結(jié)合醫(yī)十'可,記錄患者目前獻(xiàn)飲食睡眠靚及與翱膨斷有關(guān)的日性或月性資料等與本次疾病嵌,但仍需治療的其他疾病,應(yīng)分配錄8分與主訴不■致扣5分缺乏條里性扣3分記錄內(nèi)容欠準(zhǔn)角扣2分有伴隨癥狀未己錄扣1分未結(jié)合中醫(yī)十'可記錄者扣2分有仍需編祺他疾病未記錄者扣2分

檢查I面反13首

次病程

記錄(1)病例特點應(yīng)包含主訴現(xiàn)病史生命本正一般情況心肺體正有診斷或^診斷i義的ffll性或月性體正a取得的輔助檢查結(jié)果,要求■點突出，簡明扼要(2)CD檢查I面反13首

次病程

記錄(1)病例特點應(yīng)包含主訴現(xiàn)病史生命本正一般情況心肺體正有診斷或^診斷i義的ffll性或月性體正a取得的輔助檢查結(jié)果,要求■點突出，簡明扼要(2)CD型病歹必須有鑒診斷⑶診斷依據(jù)鑒別診斷路清札條理分明，依據(jù)充分完整，與病WI相一致(4)入院診斷含中、(5)診療劃有針對性，符合病情，調(diào)攝護(hù)理飲食宜忌符合病情需未能全面反映病例特點扣3分診斷依據(jù)及^診斷依據(jù)不充分扣3分CD型病歹哽蜥扣2分診斷不賄口3分診療計劃不符合病情扣2分由上級醫(yī)師查房記錄(1)上級顫勃查房應(yīng)瑁歆瞞48小時內(nèi)完成，日常查原鬲郵副間視病情和診療情況確定(2)主治醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)包括：查房醫(yī)瞄專業(yè)技術(shù)喝補充病史和體正診斷依據(jù)與鑒^診斷的分析及診療劃等(3)科主任或具有副主(任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)包括：查房醫(yī)瞄專業(yè)技術(shù)喝對病情的分析及診療i見等⑷上級醫(yī)師查房后應(yīng)簽名確認(rèn)未及時查房扣4分指導(dǎo)作用不明顯扣3分查房未簽名每處扣1分名每二、18個扣分大項中需要高度重視可能導(dǎo)致不合格病歷的其它情況：1、日常病程記錄(28分)囑或新開醫(yī)囑或停用醫(yī)囑未記錄，每處扣3分囑或新開醫(yī)囑或停用醫(yī)囑未記錄，每處扣3分使用中成藥不辨證或更改方藥未說明理由每處扣2分中藥理法方藥不一致或使用西藥無明確指征及依據(jù)，每處扣5分重要檢查結(jié)果回報未分析每處扣2分應(yīng)記錄未記錄或記錄不全，一般患者每處扣2分，危急重癥患者每處扣5分2、其它記錄(6分)每項缺特殊檢查、特殊治療記錄每項次扣3分每項缺特殊檢查、特殊治療記錄每項次扣3分缺搶救記錄扣3分缺第五項中所列其他記錄每頊扣2分即手術(shù)護(hù)理記錄、會診記錄，病例討論記.醫(yī)錄（包括急、危、重癥、疑難病例、術(shù)前、死亡病例討論記錄）及各種醫(yī)療總結(jié)性記錄（包括術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、交班5錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、.醫(yī)記錄、出院5錄、死亡記錄、搶救記錄等）記錄不符合要求，每處扣1分3、其它（4分）報告程失每張扣2分有刀刮涂改現(xiàn)象者扣4分三、病歷書寫時限及書寫人員資格要求（2013版）門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（或死亡后）24小時內(nèi)完成。日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，經(jīng)過本機(jī)構(gòu)合法的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。日常病程記錄中，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者，至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。此后每周至少查房一次。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院一周之內(nèi)完成。交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)應(yīng)每月書寫一次。搶救記錄由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員及時完成，因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。常規(guī)會診記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生在患者手術(shù)前完成。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下第一助