內(nèi)容慢性病防治概況社區(qū)慢性病預(yù)防控制工作內(nèi)容社區(qū)糖尿病規(guī)范管理慢性病概述慢性非傳染性疾?。褐敢陨罘绞胶铜h(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性疾患為主的一組疾病。慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。特點(diǎn)：1、無傳染性2、致病因素多，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜3、發(fā)病隱匿，潛伏期長,并發(fā)癥多。4、一但發(fā)病不能治愈或很難治愈慢性病的主要危險(xiǎn)因素吸煙、喝酒、膳食因素和肥胖、缺少體力勞動(dòng)、病原體感染、遺傳與基因因素多種危險(xiǎn)因素的綜合因素作用的研究：1、慢性病是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果2、多個(gè)因素綜合作用不是簡單的累加3、多個(gè)因素綜合作用的模式復(fù)雜主要慢性病的病因鏈慢性病的決定因素生活方式遺傳影響因素社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境決定生活方式生活方式?jīng)Q定基因表達(dá)“基因給槍上膛，是生活方式扣動(dòng)了扳機(jī)”慢性病的危害社會(huì)大發(fā)展,全球化、城市化、人口老齡化---生活方式的改變,人群疾病構(gòu)成發(fā)生變化,慢性病已成為嚴(yán)重危害人們身體健康的主要疾病。慢性病不僅給患者軀體帶來痛苦,影響他們的生活質(zhì)量,還給患者家庭及整個(gè)社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為一個(gè)社會(huì)共同關(guān)注的問題。其增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于同期GDP的增長速度。

慢性病是“社會(huì)傳染病，如果控制不好，未來二三十年，全球?qū)⒊霈F(xiàn)慢性病的大爆發(fā)

癌癥、心肌梗塞、腦溢血、糖尿病、高血壓，這些疾病正在走向每一個(gè)家庭，已經(jīng)成為我國百分之八十人群的死亡原因。

2007年6月23日，著名相聲演員侯耀文突發(fā)心臟病猝死，享年59歲。

陳曉旭因乳腺癌病逝(41歲)2005年8月18日，高秀敏因心肌梗塞導(dǎo)致窒息死亡2006年12月20日10:25分，著名相聲演員馬季因心臟病去世2006年5月22日，世界衛(wèi)生組織總干事李鐘玉博士死于高血壓，突發(fā)性中風(fēng)（61歲）

DrLEEJong-wook,首位國際組織掌門人在位死亡，1945-2006

國家領(lǐng)導(dǎo)人因心血管病突發(fā)------政壇生涯終結(jié)、影響國內(nèi)外政局2006年1月4日晚，以色列前總理沙龍突發(fā)中風(fēng)，被緊急送往醫(yī)院搶救WHO在全球慢性病報(bào)告中指出通過綜合防治策略，慢病可防可治。如果實(shí)施慢性病干預(yù)，在未來10年，每年慢性病將減少2%的慢性病發(fā)病，至少換回3600萬人的生命。國內(nèi)外的既有成功經(jīng)驗(yàn)－－慢病可防可治。如何結(jié)合我國目前的情況，采取何種策略？舊防治模式對(duì)慢性非傳染病的不適應(yīng)健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險(xiǎn)狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師？理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務(wù)健康教育非藥物和藥物一級(jí)預(yù)防臨床治療和二級(jí)預(yù)防健康狀態(tài)危險(xiǎn)狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師我國慢性病防控策略6個(gè)轉(zhuǎn)變1.2.3策略3.3.3步驟4.4.4重點(diǎn)六個(gè)轉(zhuǎn)變從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變從治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變從高層向基層轉(zhuǎn)變從城市向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變從衛(wèi)生部門向全社會(huì)轉(zhuǎn)變從專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變1升：提升居民健康水平2早：早診斷、早治療3降：降低發(fā)病、降低病死、降低病殘總目標(biāo)1.2.3策略

0123目標(biāo)

3.3.3步驟面向三個(gè)人群關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)用三種手段一般人群高危人群患病人群規(guī)范化管理早診早治控制危險(xiǎn)因素健康促進(jìn)健康管理疾病管理

4.4.4重點(diǎn)

四種主要慢性病

心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病四種主要生物危險(xiǎn)因素血壓升高、血糖升高、膽固醇升高和超重/肥胖四種主要行為危險(xiǎn)因素

煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動(dòng)和過量飲酒存在問題--政策落實(shí)缺乏政策和投入的大幅增加問題的起因尚未達(dá)成普遍共識(shí)帶來的問題有呼聲沒落實(shí)解決方案--政策開發(fā)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)批示—出臺(tái)醫(yī)改配套文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)慢病防治的指導(dǎo)意見》—科學(xué)制定十二五規(guī)劃（明確可操作、可測量、可評(píng)價(jià)的指標(biāo)）—慢病投資政策研究（財(cái)政部財(cái)科所）—促進(jìn)政府行為：健康城市（鎮(zhèn)）慢病綜合防治示范區(qū)建設(shè)解決方案--工作實(shí)施整合資源，形成合力，重點(diǎn)突出，以點(diǎn)帶面監(jiān)測信息（慢病發(fā)病、死因監(jiān)測和腫瘤登記）慢性病綜合防治示范區(qū)（高血壓、糖尿病綜合干預(yù)，健康生活方式行動(dòng)，患者自我管理）重點(diǎn)癌癥早診早治加大培訓(xùn)力度（衛(wèi)生局長疾控主任培訓(xùn)班／重點(diǎn)省能力培訓(xùn)班）

慢病防治：是一種充滿希望和挑戰(zhàn)的事業(yè)；是一種功德無量的信仰與追求；是一種高品質(zhì)的人才要求；既要有創(chuàng)新精神又要耐得住寂寞；還等什么—讓我們共同攜手！

社區(qū)慢性非傳染性疾病管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)變?cè)械淖然颊呱祥T的醫(yī)療模式,疾病預(yù)防管理為主要目的。疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要內(nèi)容建立信息系統(tǒng)平臺(tái)必備條件病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計(jì)、收費(fèi)信息干預(yù)效果評(píng)價(jià)平臺(tái)臨床結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用、行為結(jié)果、（依存性、自的管理）服務(wù)質(zhì)量（滿意度）

社區(qū)慢性病綜合干預(yù)工作內(nèi)容社會(huì)動(dòng)員信息收集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群分類管理信息利用信息傳播與溝通技巧社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病腦卒中慢性阻塞性肺炎腫瘤工作主要內(nèi)容高血壓、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者登記高血壓、糖尿病患者隨訪管理高血壓、糖尿病患者轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病患者評(píng)估工作指標(biāo)慢性病患者1、高血壓患者（1）工作指標(biāo)：①以社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，管理的高血壓病人≥5%總?cè)丝冢院竺磕臧纯側(cè)丝?‰遞增。②規(guī)范化管理率≥60%。③血壓控制率≥30%。2、糖尿病患者（1）工作指標(biāo)：①以社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，管理的糖尿病病人≥1%總?cè)丝?，以后每年按總?cè)丝?.5‰遞增。②規(guī)范化管理率≥60%。③血糖控制率≥25%高危人群管理工作指標(biāo)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上人群首診測血壓≥90%。（2）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為單位，35歲以上人群自我體重知曉率≥70%，自我腰圍知曉率≥70%，血壓知曉率≥70%，血糖知曉率≥30%。（3）高危人群的篩查、干預(yù)措施和健康指導(dǎo)情況記錄完整。死因監(jiān)測工作指標(biāo)①死亡報(bào)告率≥6‰，死因編碼正確率≥98%。診斷不明占全部死亡比例≤4%、不能歸類的其他疾病、其他原因≤1%。新生兒和孕產(chǎn)婦死亡率不能低于婦幼部門的報(bào)告率。②縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡報(bào)告及時(shí)率≥90%；區(qū)縣疾控中心卡片審核及時(shí)率≥95%。③以區(qū)縣為單位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年督導(dǎo)覆蓋率100%。慢病報(bào)表慢病工作報(bào)表2012年工作安排

西安市糖尿病患者管理規(guī)范糖尿病管理的基本原則和目標(biāo)控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥。預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)世界糖尿病日聯(lián)合國糖尿病日11月14日2型糖尿病患者管理服務(wù)流程區(qū)縣疾控中心負(fù)責(zé)本區(qū)縣的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃制定本區(qū)縣年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)提供適宜的慢病防治方法的技術(shù)指導(dǎo)掌握社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布狀況及趨勢，及時(shí)與相關(guān)部門進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估收集、整理、分析本轄區(qū)糖尿病工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題及晨反饋，及時(shí)調(diào)查整防治方案。綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的診斷，為患者制訂的調(diào)整個(gè)體化的治療方案為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供治療向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員提導(dǎo)和培訓(xùn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）協(xié)調(diào)開展工作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素分布基本情況，制定和落實(shí)轄區(qū)糖尿病防治實(shí)施計(jì)劃開展社區(qū)人群健教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)技能，捉進(jìn)社區(qū)人群掌握糖尿病自的防治管理知識(shí)，轉(zhuǎn)變對(duì)糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣通過能糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者建立糖尿病患者隨訪管理信息，對(duì)糖尿病患者實(shí)施分類隨訪管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)督促糖尿病患者規(guī)范服藥提導(dǎo)患者采取合理膳食、動(dòng)動(dòng)等非藥物治療措施，監(jiān)測血糖等行為干預(yù)措施承擔(dān)患者自我管理知識(shí)的技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持向醫(yī)院轉(zhuǎn)診附合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者接受醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病情急定的糖尿病患者對(duì)社區(qū)的糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制的效果評(píng)價(jià)患者的發(fā)現(xiàn)目的：早診斷、早治療，及時(shí)納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情（血糖、血脂和血壓）；極大限度的減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道1、機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診治過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對(duì)資源要求比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)2、高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血本糖篩查。3、健立健康檔案：需要較多資源支持4、健康體檢：5、主動(dòng)監(jiān)測收集社區(qū)確診患者信息，利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群1、曾有輕度血糖尿病升高的患者2、有糖尿病家族史3、肥胖和超重者4、、妊娠糖尿病和曾分娩巨大兒的婦女5、高血壓和血脂異常者6、年齡45歲以上或短少體力勞動(dòng)者糖尿病的高危人群患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦糖尿病方法：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

糖耐量試驗(yàn)的意義在于它能發(fā)現(xiàn)哪些空腹或餐后血糖高于正常而達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病病人，可盡早發(fā)現(xiàn)輕型糖尿病病人

登記對(duì)象：對(duì)新確診或者各種方法發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記登記內(nèi)容和登記程序：對(duì)于首次確診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者者首次登記表，以后隨訪時(shí)填寫隨訪表，并錄入電腦管理。隨訪的目的監(jiān)測血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)查整理治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖尿病穩(wěn)定有效控制血糖水平，預(yù)防或廷緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率和死亡率，得高患者生命質(zhì)量，延長壽命。合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)隨訪的方式門診隨訪家庭訪視隨訪電話隨訪社區(qū)群體隨訪分類管理在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要叛斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的分類管理：1.強(qiáng)化管理：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)管理對(duì)象實(shí)行血糖、血壓、糖化血經(jīng)蛋白、體重等監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理強(qiáng)化管理的對(duì)象：已有早期并發(fā)癥的病人、自的管理能力差的病人、血糖控制情況差的病人、其它特殊情況（妊娠、圍手術(shù)期病人、1型糖尿?。⒅委熒嫌蟹e極要求的病人、相對(duì)年輕病程短的病人

分類管理2、常規(guī)管理：是指通過常規(guī)治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等行活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個(gè)體化方案，就能有效控的制患者者的糖尿病脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)目標(biāo)