康復(fù)臨床常見(jiàn)傷病的評(píng)定和治療1腦卒中的康復(fù)1.1康復(fù)評(píng)定1.1.1診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)醫(yī)學(xué)有密切關(guān)系的三種CVD的診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腦梗塞(動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞)1)診斷要點(diǎn)A.常于安靜狀態(tài)下發(fā)??；B.大多數(shù)無(wú)明顯頭痛和嘔吐；C.發(fā)病可較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等；D.-一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；E,有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；F.腰穿腦脊液?般不應(yīng)含血G.鑒別診斷困難時(shí)如有條件可作MRI或者CT檢查2)診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982)A具備下列一項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀或體征(至少持續(xù)24H)意識(shí)障礙視力、視野障礙輕癱或偏癱、或兩側(cè)癱瘓(尤其于腦干損害時(shí))偏側(cè)感覺(jué)障礙言語(yǔ)障礙吞咽障礙運(yùn)動(dòng)失調(diào)B腦脊液無(wú)色、透明C至少可見(jiàn)卜列一項(xiàng)以上輔助檢查的陽(yáng)性改變：(a)CT掃描可提示腦水腫、腦缺血病變的低密度區(qū)域，而無(wú)出血性改變(b)腦血管造影發(fā)現(xiàn)一支或一支以上主干動(dòng)脈高度狹窄或閉塞改變(c)腦掃描提示腦梗塞而除外腦腫瘤3)確定診斷完全具備第B-C項(xiàng)(倘已行第B項(xiàng)檢查時(shí))高度可能，具備第A、B項(xiàng)及第C項(xiàng)之(C),(2)腦出血1)診斷要點(diǎn)腦出血好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷性腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下：A常于全力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病B發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高C病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀D多有高血壓病史E腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)F腦超聲波檢查多有中線(xiàn)波以為G鑒別診斷有困難時(shí)若有條件可作CT檢查2)診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982)ACT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)血腫；B具備下列一項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀或體征，且至少持續(xù)24小時(shí)：意識(shí)障礙；視力、視野障礙；偏癱或輕偏癱，或二癱瘓(尤其腦干損害時(shí))；偏側(cè)感覺(jué)障礙；言語(yǔ)障礙；吞咽困難；運(yùn)動(dòng)失調(diào)；突然劇烈頭痛。C.血性或黃色腦脊液；D.腦血管造影可見(jiàn)不伴有腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的無(wú)血管性占位像。3)確定診斷具備A項(xiàng)或完全具備第B至D項(xiàng)：高度可能：完全具備第B項(xiàng)呂的(A)?(H)加第C項(xiàng)。(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血1)診斷要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血主要是指先天性腦動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動(dòng)脈硬化出血等引起。A.發(fā)病急驟；B.常伴劇烈頭痛、嘔吐；C.一般意識(shí)清楚或有意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀；D.多有腦膜刺激征，少數(shù)可伴有頓神經(jīng)輕癱等局灶體征；E.腰穿腦脊液呈血性；F.腦血管造影可幫助明確病因；G.有條件時(shí)可進(jìn)行CT檢查。2)診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982)A.腦血管造影可見(jiàn)腦動(dòng)脈瘤或腦靜脈畸形等可導(dǎo)致出血的疾病(動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形附近存在血腫或血管痙攣)；CT腦外側(cè)裂、大腦半球間裂、腦底池、腦室內(nèi)存在動(dòng)脈瘤破裂引起的血腫；C.在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)下列二項(xiàng)以上的改變：(A)起兵或入院時(shí)高度頭痛：(B)意識(shí)障礙；(C)腦膜刺激征：(D)玻璃體下(視網(wǎng)膜前)出血；(E)偏癱。D.血性或黃色腦脊液。3）確定診斷具備第A或B項(xiàng)，或第A和C項(xiàng)；高度可能；完全具備第C、D項(xiàng)。5.1.1.2 昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定可疑昏迷可以用Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）確定有無(wú)昏迷，已有昏迷時(shí)可用GCS確定急性期腦損傷嚴(yán)重程度。GCS的內(nèi)容和評(píng)分見(jiàn)5.2之表5-2-2?1.1.3臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和病情嚴(yán)重程度的評(píng)定采用1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的方法。但由于其中五、六、七、三項(xiàng)采用手法肌里力檢查（manualmuscletesting,MMT）評(píng)定，鑒于MMT不用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹，故將此三部分用相應(yīng)的Brunnstrom級(jí)別取代。取代后的情況如表5TT。表5-1-1腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn).意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）.兩項(xiàng)提問(wèn)：（1）年齡；（2）現(xiàn)在是何月（相差兩歲或一月都算正確）TOC\o"1-5"\h\z均正確 0一項(xiàng)正確 1都不正確者，再作以下檢查.兩項(xiàng)指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睜眼，閉眼均完成 3完成一項(xiàng) 4都不能完成者，再作以下檢查.強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）向退讓 6肢體回縮 7直 8應(yīng) 9I.水平凝視功能正常 0側(cè)凝視動(dòng)作受限 2眼球側(cè)凝視 4I.面癱正常 0輕癱可動(dòng) 1全癱 2言語(yǔ)正常 0交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語(yǔ)流利，但不易聽(tīng)懂，錯(cuò)語(yǔ)較多2可簡(jiǎn)單交流，但復(fù)述困難，言語(yǔ)多迂回，有命名障礙 5不能用言語(yǔ)達(dá)意 6V.肩、臂運(yùn)動(dòng)正常 0運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近乎正常，手指指鼻無(wú)明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（相差＜5S）1

2(0.2(0.66).肘伸直,肩外展90.在肘伸直、肩前屈30-90度的情況下前臂可旋前旋后 (0.66).臂可上舉過(guò)頭，肘伸直、前臂中立位 (0.66)TOC\o"1-5"\h\z出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)可完成： 3.肩0,肘屈90,前臂旋前旋后 1.肩可前屈90,肘伸直 1.手背可達(dá)舐部 1可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng) 4僅呈現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的模式 5無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 6VI手運(yùn)動(dòng)正常 0所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差 1可作球狀或圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸屈，但不能單獨(dú)伸屈 2能側(cè)捏及松開(kāi)拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展 3可作勾狀抓握，但不能釋放，指不能伸 4僅有極細(xì)微的屈曲 5無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 6VU下肢運(yùn)動(dòng)完全正常 0在站立位上。可使輜外展到超出抬起病側(cè)骨盆所能達(dá)到的范圍：在坐位上，在伸直膝的情況下?？蓛?nèi)外旋下肢，合并踝的內(nèi)和外翻 1在站立位上，可先屈膝后伸髏，在伸直膝的情況下，可背屈踝，可將足跟放在向前邁一小步的位置上。 2在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下可在坐位和站立位上，可出現(xiàn)微、踝的共同屈曲 4僅有極小的隨意運(yùn)動(dòng) 5無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 6vm步行能力正常行走 o獨(dú)立行走5cM以上，跛行 1獨(dú)立行走，需拐杖 2有人扶持下可以行走 3自己站立，不能走 4坐不需支持，但不能站立 5臥床 6根據(jù)5-1-2中的臨床神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分即可知病情的嚴(yán)重程度。病情嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的關(guān)系如下：最高分45分，最低分。分輕型0T5分中型16-30分

重型31-45分1.1.4運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定可采用下述方法。(1) 肢體運(yùn)動(dòng)功能可采用簡(jiǎn)式Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)量表(Fugl-meyermotorscale,FMMS)表5-1-2簡(jiǎn)式Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能量表。分 1分 2分I.上肢坐位1.無(wú)反射活動(dòng)(1)肱二頭肌(2)肱三頭肌不能引起反射活動(dòng)同上能引起反射活動(dòng)同上2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)肩上提完全不能進(jìn)行部分完成不間歇地充分完成(4)肩后縮同上同上同上(5)肩外展290°同上同上同上(6)肩外旋同上同上同上(7)肘屈曲同上同上同上(8)前臂旋后同上同上同上3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(9)肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上(10)肘伸展同上同上同上(11)前臂旋前同上同上同上4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)手觸腰椎沒(méi)有明顯活動(dòng)手僅可向后越過(guò)能順利進(jìn)行骸前上棘(13)肩關(guān)節(jié)屈曲開(kāi)始時(shí)手臂立在接近規(guī)定位置時(shí)能順利充分完90。肘關(guān)節(jié)即外展或肘關(guān)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)成伸直節(jié)屈曲節(jié)屈曲(14)肩0°肘屈不能屈肘或前肩、肘位正確，基順利完成90°前臂旋臂不能旋前本上能旋前、旋后前旋后5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(15)肩關(guān)節(jié)外展開(kāi)始時(shí)肘就屈可部分完成此動(dòng)作順利完成90°肘伸直曲前臂偏離方或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)前臂旋前向，不能旋前屈曲或前臂不能旋前(16)肩關(guān)節(jié)前屈舉開(kāi)始時(shí)肘關(guān)節(jié)肩屈曲中途，肘關(guān)節(jié)順利完成臂過(guò)頭，肘伸屈曲或肩關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展直，前臂中立位外展(17)肩屈曲30°?前臂旋前旋后肩、肘位置正確，基順利完成90°肘伸直,完全不能進(jìn)行本上能完成旋前旋后

前臂旋前旋后或肩肘位不正確6.反射亢進(jìn)(18)檢查肱二頭肌至少2?3個(gè)反射一個(gè)反射明顯亢進(jìn)活躍反射、肱三頭肌和明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活41個(gè)，且肌三種反射躍無(wú)反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性(19)肩0°肘屈90°不能背屈腕關(guān)節(jié)可完成腕背屈，但施加輕微阻時(shí)，腕背屈達(dá)15°不能抗拒阻力力仍可保持腕背屈(20)肩0。，肘屈不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍能平滑地不90°,腕屈伸內(nèi)動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)停頓地進(jìn)行8.肘伸直，肩前屈30。時(shí)(21)腕背伸不能背屈腕關(guān)節(jié)可完成腕背屈，但施加輕微阻達(dá)15°不能抗拒阻力力仍可保持背屈(22)腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍能平滑地不內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)停頓地進(jìn)行(23)腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行活動(dòng)費(fèi)力或不完全正常完成9.手指(24)屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動(dòng)屈曲(25)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的能完全主動(dòng)手指伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求位握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力(27)側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張可牢牢捏住紙，但不能抵抗拉紙力捏力微弱(28)對(duì)捏(拇食完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)指可挾住一大的阻力根鉛筆)(29)圓柱狀抓握同(26)同(26)同(26)(30)球形抓握同上同上同上10.協(xié)調(diào)能力與速度(手指指鼻實(shí)驗(yàn)連續(xù)5次)(31)震顫明顯愛(ài)顫輕度震顫無(wú)震顫(32)辯距障礙明顯的或不規(guī)則輕度的或規(guī)則的辯無(wú)辯距障礙的辯距障礙距障礙(33)速度較健側(cè)長(zhǎng)6s較健側(cè)長(zhǎng)2?5s兩側(cè)差別＜2sII.下肢仰臥位1.有無(wú)反射活動(dòng)(1)跟腱反射無(wú)反射活動(dòng)有反射活動(dòng)(2)膝腱反射同上同上

2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)靚關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行(4)膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上(5)踝關(guān)節(jié)背曲同上同上同上3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(6)能關(guān)節(jié)伸展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(7)璇關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上(8)膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上(9)踝關(guān)節(jié)趾屈同上同上同上坐位4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(10)膝關(guān)節(jié)屈曲無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微伸屈曲<90°位屈曲，但屈曲<90°主動(dòng)背屈不完全(11)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)背屈主動(dòng)背屈不完全正常背屈站立5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)膝關(guān)節(jié)屈曲在讖關(guān)節(jié)伸展位微關(guān)節(jié)0°時(shí)膝關(guān)能自如運(yùn)動(dòng)時(shí)不能屈膝節(jié)能屈曲，但V90°或進(jìn)行時(shí)微關(guān)節(jié)屈曲(13)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)活動(dòng)能部分背屈能充分背屈坐位6.反射亢進(jìn)(14)查跟腱、膝2?3個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或2活躍的反射和膝屈肌三個(gè)反射活躍41種反射仰臥7.協(xié)調(diào)能力和速度(跟一膝一脛實(shí)驗(yàn)，快速連續(xù)作5次)(15)震顫明顯震顫輕度震損去震顫(16)辯距障礙明顯不規(guī)則的辯輕度規(guī)則的辯距無(wú)辯距障礙距障礙障礙(17)速度比健側(cè)長(zhǎng)6s比健側(cè)長(zhǎng)2?5s比健側(cè)長(zhǎng)2s各項(xiàng)最高為2分，，上肢33項(xiàng)，共66分，下肢17項(xiàng)共34分，上下肢合共100分。在據(jù)表5-1-2評(píng)出分?jǐn)?shù)后，可參表5-1-3評(píng)定運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度：表5-1-3FMMS評(píng)分的臨床意義運(yùn)動(dòng)評(píng)分分級(jí)臨床意義<50I嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙50?84分II明顯運(yùn)動(dòng)障礙85?95分III中度運(yùn)動(dòng)障礙96~99分IV輕度運(yùn)動(dòng)障礙(2)痙攣的評(píng)定請(qǐng)參見(jiàn)4.2o5.1.1.5感覺(jué)功能的評(píng)定(1)淺感覺(jué)檢查觸、痛覺(jué)的檢查結(jié)果和記錄可采用簡(jiǎn)化的感覺(jué)指數(shù)評(píng)分(sen-soryindexscore,SIS)如表5-l-4,>表5-1-4感覺(jué)指數(shù)評(píng)分(SIS)觸痛部位觸痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩鎖關(guān)節(jié)頂部(C4)中指(C7)乳頭水平(T4)肋下緣(T8)臍水平(T10)腹股溝(T12)臍前中部(L2)小腿外側(cè)(L4)跟腱(S1)肛周(S4)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分--完全消失25分--減弱或過(guò)敏5分 正常按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將左、右的痛、觸覺(jué)檢查結(jié)果，相應(yīng)地在表的左方和右方標(biāo)出。如左側(cè)臍水平的痛覺(jué)減弱，可在表左方痛項(xiàng)下的L25行與臍水平的水平列交叉處打Vo兩側(cè)10個(gè)測(cè)定點(diǎn)的兩種感覺(jué)查完后，即可統(tǒng)計(jì)出總分，由于正常為2.5分,左側(cè)10個(gè)測(cè)定點(diǎn),每個(gè)側(cè)兩種感覺(jué),所以一側(cè)的最高分為2.5X10(痛)+2.5X10(觸)=50分，兩側(cè)合為100分,療前后對(duì)比即知感覺(jué)的變化。記錄時(shí)可記為：左側(cè)：痛;觸;共;右側(cè)：痛;觸 ;共;左右合共分(1)自發(fā)痛的評(píng)定請(qǐng)參見(jiàn)4.11.1.6上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性頓神經(jīng)麻痹的評(píng)定面神經(jīng)麻痹常僅在偏癱側(cè)眶以下出現(xiàn)面肌的癱瘓，多伴有偏癱，但無(wú)唾液減少、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏和味覺(jué)障礙等癥狀假性延髓麻痹由運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損引起，表現(xiàn)為舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)的障礙，特征為三主征、情緒障礙和病理性腦干反射。三主征為言語(yǔ)、發(fā)音和吞咽困難：情緒障礙為無(wú)原因的、難以抑制的強(qiáng)哭、強(qiáng)笑：病理性腦干反射為①吸吮反射的出現(xiàn)、輕劃或輕觸唇部會(huì)引起口輪匝肌收縮，上、下唇部起作吸吮動(dòng)作；②掌頒反射陽(yáng)性：針刺手掌大魚(yú)皮膚，可見(jiàn)下頜部額肌收縮。1.1.7日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定為評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)(activitiesofdailyliving,ADD能力，需從兩個(gè)角度進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的獨(dú)立程度用改良的Barthel指數(shù)(modifiesBarthelindex,MBI)作為基本的ADL(basicADL,BADL)評(píng)定(參見(jiàn)2.7.1)；如需兼評(píng)定語(yǔ)言、認(rèn)知和社交功能可用FIM(參見(jiàn)2.7.2)。在家庭和社區(qū)內(nèi)的獨(dú)立程度用工具性ADL(instrumentalADL,IADL)量表 功能活動(dòng)卷(functionalactivitiesquestionnaire,FAQ)進(jìn)行評(píng)定(請(qǐng)參見(jiàn)2.7.1.2)。1.1.8 認(rèn)知功能的評(píng)定嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的篩查嚴(yán)重認(rèn)知障礙指的是嚴(yán)重的注意、記憶、思維、言語(yǔ)等方面認(rèn)知功能的障礙，亦即為癡呆。癡呆常用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(minimentalstatusexamination,MMSE)進(jìn)行篩查，具體方法請(qǐng)參見(jiàn)3.4。非癡呆性認(rèn)知功能障礙的評(píng)定可用韋氏成人智力量表(WAIS),若以記憶障礙為主，可用韋氏記憶量表(WMS),但為了以后的治療，有條件宜采用康復(fù)治療用的認(rèn)知功能成套評(píng)定(LOTCA),方法請(qǐng)參見(jiàn)3.4的有關(guān)部分。對(duì)于認(rèn)知功能水平的分級(jí)，可用RLA法，請(qǐng)參見(jiàn)5.2之表5-2-6。(繆鴻石)5.1.1.9 知覺(jué)功能障礙的評(píng)定在認(rèn)知癥發(fā)病率最高的三種為單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)和Gerstman綜合征：在失用癥中，發(fā)病率最高的為性失用、運(yùn)動(dòng)失用和穿衣失用。(1)失認(rèn)癥失認(rèn)癥是由于大腦功能損失而引起的、非因感覺(jué)功能缺陷、智力衰退、意識(shí)不清、言語(yǔ)困難、以往不熟悉等原因而引起的、面對(duì)某些事物不能以相應(yīng)感官感受而加以識(shí)別的癥狀。其評(píng)定方法請(qǐng)參見(jiàn)3.2的有關(guān)部分。(2)失用癥失用癥是在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射均無(wú)異常的情況下，不能按命令完成病前曾經(jīng)學(xué)會(huì)過(guò)的動(dòng)作的一種由于中樞神經(jīng)損傷而引起的癥狀。其詳細(xì)的評(píng)定方法請(qǐng)參見(jiàn)3.2的有關(guān)部分。5.1.1.10言語(yǔ)功能障礙的評(píng)定請(qǐng)參見(jiàn)2.11的有關(guān)部分。1.1.11情緒障礙的內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)3.4的有關(guān)部分。1.1.12合并癥的評(píng)定關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位是比較常見(jiàn)的手合并癥。一般X線(xiàn)投照法不易檢出。目前無(wú)統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可試用我國(guó)一些作者研究出來(lái)的方法。評(píng)定條件和評(píng)定結(jié)果如表5-1-5。 表5T-5肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1在坐位上肩峰下可觸及凹陷II在下述條件下投照X光平片.坐位.X線(xiàn)管中心的高度與鎖骨外端的上緣一致.X線(xiàn)管中心的水平移位與肱骨頭中線(xiàn)一致.管球向足側(cè)斜15°.距離為1mHI結(jié)果有下列發(fā)現(xiàn)為陽(yáng)性.病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間的間隙＞14mm.兩側(cè)肩正位片相比病側(cè)上述間隙比健側(cè)＞10頓或以上(2)肩手綜合征的評(píng)定肩手綜合征的診斷要點(diǎn)為：患者有神經(jīng)系疾?。粏蝹?cè)肩手痛，皮膚潮紅、皮溫上升；手指屈曲受限；局部無(wú)外傷、感染的證據(jù)，也無(wú)周?chē)懿〉淖C據(jù)。此癥的分期如表5-1-6。表5-1-6肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)I期肩痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。X線(xiàn)下可見(jiàn)手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲可引起巨痛。此期可持續(xù)3?6個(gè)月，以后或治愈或進(jìn)入H期II期肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手的小肌肉有日益顯著的萎縮。有時(shí)可引起Dupuytren攣縮樣掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持續(xù)3~6個(gè)月，如治療不當(dāng)將進(jìn)入HI期III期手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線(xiàn)上有廣泛的骨腐蝕,已無(wú)恢復(fù)希望5.1.1.13運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度的評(píng)定可采用Brunnstorm在Twitchell的基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的評(píng)估上下肢功能在卒中后恢復(fù)過(guò)程中的變化的等級(jí)，見(jiàn)表5T-7。表5-1-7Twitchel1-Brunnstrom腦卒中運(yùn)動(dòng)恢復(fù)階段階段肩臂 i 下肢I(xiàn)無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 無(wú)任何運(yùn)動(dòng)II僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng) 僅有極細(xì)微的屈曲 僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)

Ill可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)IV出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：可作勾狀抓提，但不能伸指能側(cè)捏及松開(kāi)拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展在坐和站位上，有股、膝踝的協(xié)同性屈曲在坐位上，可屈膝90°以上，Ill可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)IV出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：可作勾狀抓提，但不能伸指能側(cè)捏及松開(kāi)拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展在坐和站位上，有股、膝踝的協(xié)同性屈曲在坐位上，可屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方。在足跟不離地的情況下能背屈踝1.2.3.肩0°,肘屈90°的情況下，前臂可旋前旋后在肘伸直的情況下肩可前屈90°手背可觸及腰底部V出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同

運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：可作球狀和圓柱狀抓握,手指可作集團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸微；在伸直膝的情況下，可背屈踝，可將足跟放在向前邁一小步的位置上.肘伸直時(shí)肩可外展90°.在肘伸直，肩前屈30~90°的情況下，前臂可旋前和旋后.肘伸直、前臂中立位,臂可上舉過(guò)頭VI運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手所有抓握均能完成，但在站立位可使髏外展到超出指指鼻無(wú)明顯辯距不良，速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差抬起該側(cè)骨盆所能達(dá)到的范但速度比健側(cè)慢（W5 圍；在坐位上，在伸直膝的情況下可內(nèi)外旋下肢，合并足的內(nèi)外翻級(jí)數(shù)越大表示恢復(fù)得越佳。5.1.1.14療效的評(píng)定臨床療效可采用全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議（1995）的資料評(píng)定（表5-1-8）:表5-1-8臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I臨床療效評(píng)定的依據(jù).神經(jīng)功能缺損積分變化.患者總的生活能力狀態(tài)（評(píng)定時(shí)的病殘程度）。級(jí)能恢復(fù)工作或操持家務(wù)1級(jí)生活自理，獨(dú)立生活，部分工作2級(jí)基本生活自理，小部分需人幫助3級(jí)部份生活自理，大部分需人幫助4級(jí)能站能走，但需人照產(chǎn)5級(jí)臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料6級(jí)臥床、有部分意識(shí)活動(dòng),可喂食7級(jí)植物狀態(tài)I［療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈神經(jīng)功能缺損積分減少90%或以上,病殘程度為0級(jí)顯著進(jìn)步神經(jīng)功能缺損枳分減少46%?89%,病殘程度在1?3級(jí)進(jìn)步 神經(jīng)功能缺損積分減少18%?45%無(wú)變化 神經(jīng)功能缺損積分減少或增加不足18%惡化 神經(jīng)功能缺損積分增加18%或更多死亡1.1.15康復(fù)效率的評(píng)定請(qǐng)參見(jiàn)1的有關(guān)部分。1.16結(jié)局和殘疾的評(píng)定腦卒中的結(jié)局可用Glasgow結(jié)局量表（Glasgowoutcomescale,GOS）評(píng)定。GOS評(píng)定方法請(qǐng)參見(jiàn)5.2的表5-2-26o康復(fù)治療對(duì)于腦血管病為了減少以后的殘疾，康復(fù)措施宜盡早開(kāi)始，在患者能進(jìn)入治療室治療的階段，每日各種康復(fù)治療的時(shí)間，不應(yīng)少于3h,每周的治療天數(shù)不宜少于5日。1.2.11康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h即可開(kāi)始，開(kāi)始時(shí)不要求患者完全清醒和有較完好的交流能力，但應(yīng)警覺(jué)，具備一些交流能力以及對(duì)痛有反應(yīng)。1.2.2臥床階段的治療（1）床上的正確位置1）頭部和上肢為防止肩胛骨的后撤，取一個(gè)比軀干略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上。最好使前臂保持旋前后位。2）骨盆和下肢A.下肢有屈曲傾向的患者對(duì)康復(fù)十分不利，如果形成屈曲攣縮，將會(huì)影響起坐、起立及步行能力，所以必須早期開(kāi)始預(yù)防。仰臥位時(shí)，為防止病側(cè)骨盆的后墜，應(yīng)在病側(cè)骨盆下墊枕，為防止病側(cè)下肢的外展、外旋，應(yīng)在病肢外下方墊枕。如果踝關(guān)節(jié)明顯跖屈或內(nèi)翻，應(yīng)在足底放置保持踝關(guān)節(jié)背屈、外翻位的足托板。B.伴有足內(nèi)翻的伸肌張力高的患者，雖然有可能站立，但是多發(fā)生骨盆后側(cè)、下肢外旋，并且膝關(guān)節(jié)不易屈曲。此類(lèi)患者不應(yīng)該經(jīng)常采取仰臥位，而必須學(xué)會(huì)健側(cè)臥位或患側(cè)臥位。健側(cè)臥位：病側(cè)肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。病側(cè)臥位：病側(cè)肩部盡可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰臥位時(shí)，也應(yīng)像A那樣在骨盆下方墊枕，另外為避免出現(xiàn)強(qiáng)烈的伸肌痙攣，應(yīng)在膝下墊一小塊海綿，保持膝關(guān)節(jié)于輕度屈曲位，但不應(yīng)使用足托板。3）向側(cè)臥位翻身的動(dòng)作首先讓患者學(xué)會(huì)掌對(duì)掌、十指交叉，病拇在上地握手（下簡(jiǎn)稱(chēng)Bobath握手）并上舉上肢的動(dòng)作。翻身時(shí)先采用Bobath握手、肘關(guān)節(jié)伸展、上舉上肢至肩前屈90°位。向健側(cè)翻身時(shí)，由雙上肢連同軀干先翻向健側(cè)，然后旋轉(zhuǎn)骨盆，治療師對(duì)病側(cè)下肢給予最小限度的輔助。向病側(cè)翻身時(shí)，因?yàn)榭梢猿浞掷媒?cè)上、下肢，所以幾乎不需要輔助。（2）必要的藥物和手術(shù)1）腦梗塞腦梗塞的治療，關(guān)鍵在發(fā)病早期（6小時(shí)以?xún)?nèi)），治療原則包括：及時(shí)改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，盡早終止腦梗塞的進(jìn)展；預(yù)防和積極治療缺血性腦水腫；保護(hù)邊緣地帶即缺血性半暗帶，以避免病情進(jìn)一步加重；降低腦代謝，增進(jìn)血氧的利用和供應(yīng)，改進(jìn)腦缺氧狀態(tài)：預(yù)防合并癥如感染等，以免加重病情。腦梗塞的常用療法如下：A.栓治療一般認(rèn)為，溶栓療法宜早期進(jìn)行，療效最佳。目前應(yīng)用的溶栓劑有尿激酶，每次1-3萬(wàn)u,每日1-2次，首次lOBu加入100ml生理鹽水中，1小時(shí)內(nèi)靜滴，以后隔日一次，每次5Bu,全部治療共3次。更新的方法是發(fā)病3h內(nèi)用組織型纖維蛋白溶酶原激活劑靜滴。B.脫水劑對(duì)較大面積的腦梗塞應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水治療，如20%甘露醇250nli靜脈滴注，每日2-4次，視病情而定。但有心律紊亂或心功能不全者禁用。此外，可選用10%甘油500ml靜脈滴注，每日1次。該藥作用其效緩慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)反跳作用。C.鈣離子拮抗劑應(yīng)用鈣拮抗劑能減輕超載狀態(tài)，防止細(xì)胞死亡，減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)，因此多主張選用。常用的藥物如：尼莫地平、腦益嗪、鹽酸氟桂嗪（西比林）等。D.改變血液黏度腦梗塞時(shí)，血液黏度增高，血球壓積增大。及時(shí)降低血液黏度是治療的關(guān)鍵之一，常用的方法包括：靜脈滴注低分子右懸糖酎或706代血漿500ml,每日1次，10T4次為一療程。E.抗血小板聚集劑口服小劑量阿斯匹林，30-50mg,每日1次。有出血傾向或潰瘍者禁用。F.手術(shù)大面積腦梗塞如引起急性顱內(nèi)壓增高，除用脫水劑以外，必要時(shí)可進(jìn)行外科手術(shù)減壓，以緩解癥狀。2）腦出血其治療原則包括：①降低顱腦內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成；②降低增高了的血壓以防止再出血。腦出血的一般處理有：保持安靜，絕對(duì)臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)多搬動(dòng)。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸除口腔分泌物或嘔吐物，間歇吸氧。保持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，起病初1?2日內(nèi)昏迷患者可予適量靜脈補(bǔ)液。24?28小時(shí)后如意識(shí)有好轉(zhuǎn)，吞咽無(wú)障礙者可試進(jìn)流質(zhì)、少量多餐，否則應(yīng)予鼻飼保持營(yíng)養(yǎng)。腦水腫時(shí)，每日人液量一般不宜超過(guò)2500mL重癥患者應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染。留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿一次，每日用1：5000高鎰酸鉀或1：2000吠喃西林沖洗膀胱。Img時(shí)間較長(zhǎng)或已并發(fā)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的抗菌素治療。A.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250ml靜脈滴注,每6?8小時(shí)1次。10%甘油500ml靜脈滴注，每日1?2次。B.控制高血壓降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的幣:要措施，但不宜將血壓降得過(guò)低，一般以維持在20~21.3/12~13.31^^（150~160/90~100廊血）為宜。收縮壓超過(guò)26.6kPa（200mmHg）時(shí)，可適當(dāng)給予降壓藥物,如心痛定10mg,舌下含服:舍利平0.5~lmg,肌肉注射。C.止血藥和凝血藥如合并消化道出血或有凝血障礙時(shí)，可以選用。常用的藥物有6-氨基已酸、安絡(luò)血、仙鶴草素等。D.手術(shù)治療小腦出血血腫超過(guò)10ml或直徑超過(guò)3cm,有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。腦殼-內(nèi)囊出血超過(guò)30ML,經(jīng)內(nèi)科療法后患病情進(jìn)一步惡化，顱內(nèi)壓繼續(xù)增高或有腦疝形成趨勢(shì)的病例應(yīng)手術(shù)治療3）蛛網(wǎng)膜下腔出血其治療原則包括：①制止繼續(xù)出血；②防止繼發(fā)性血管痙攣；③除去引起出血的病因和預(yù)防復(fù)發(fā)。一般處理有：絕對(duì)臥床休息4?6周，避免用力排便，解除精神緊張及顧慮。應(yīng)用足量的止痛和鎮(zhèn)靜劑，以保持患者安靜休息。A.脫水劑常用20%甘露醇250ml靜脈滴注,每6~8小時(shí)1次.B.防止再出血常用6-氨己酸、安絡(luò)血及仙鶴草素等藥物.C.防治繼發(fā)性血管痙攣尼莫地平20?60mg,每日3次。D.外科手術(shù)治療對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，除高齡（60歲以上）、全身情況甚差或病情甚為嚴(yán)重者外，一般均應(yīng)手術(shù)治療。不論是缺血性還是出血性腦卒中，在恢復(fù)階段均可采用5.2中表5-2-21上的促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物。（3）床期的各種康復(fù)治療1）物理療法基本原則是預(yù)防、糾正畸形：增加感覺(jué)輸入和運(yùn)動(dòng)輸入；加強(qiáng)健側(cè)肌力：運(yùn)用現(xiàn)代學(xué)習(xí)理論和方法盡早使患者重新學(xué)會(huì)功能活動(dòng)。治療包括：A.床上活動(dòng)利用床欄而不用頭上方吊環(huán)進(jìn)行從一側(cè)向另一側(cè)翻身的訓(xùn)練；仰臥與俯臥的互變；仰臥與坐位的互變訓(xùn)練。B.頭和軀干的控制訓(xùn)練通過(guò)克服肌無(wú)力、易疲勞和本體感喪失等達(dá)到訓(xùn)練目的。C.坐位平衡在長(zhǎng)坐位和床邊坐（足及地板）位上達(dá)到平衡，作為站立和轉(zhuǎn)移的先決條件。D.斜床站立應(yīng)用斜床可幫助患者重獲得垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性低血壓。E.對(duì)健側(cè)用主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（activeassistedROM,AAROM）；對(duì)患側(cè)用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（passiveROM,PROM）對(duì)健側(cè)用AAROM可恢復(fù)體力，使患者在再學(xué)習(xí)ADL和步行技能時(shí)能更好地耐受體力應(yīng)激；另可加強(qiáng)健側(cè)肌力，因患者竟比病前更多地依靠健側(cè)。在患肢上用PROM可促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)和防止關(guān)節(jié)攣縮。F.應(yīng)用反饋技術(shù)在訓(xùn)練中要正確地應(yīng)用生物反饋技術(shù)。2）作業(yè)療法作業(yè)療法應(yīng)對(duì)患者視知覺(jué)缺陷和患側(cè)上肢功能改善作出貢獻(xiàn)，方法包括：A.鼓勵(lì)視掃描鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，用眼掃視環(huán)境，以適應(yīng)單側(cè)忽略或（和）視野缺損。B.注意患側(cè)上肢的體位仰臥時(shí)上肢應(yīng)處于從胸輕外展位，肘伸直，前臂旋后，手指伸展和用枕頭支托。C.用靜止夾板將手保持于相對(duì)張開(kāi)的位置這樣做對(duì)減輕肌張力有幫助。有些醫(yī)生常讓患者手握一紗布卷或球，但CVD患者上肢常是屈肌先于伸肌恢復(fù)，這樣做就會(huì)增加屈曲攣縮的危險(xiǎn)。D.用適當(dāng)?shù)姆椒ㄍ衅鸹紓?cè)上肢用前臂槽（forearmtrough）搭接在輪椅前的托板（laphboard）上或用頭上方懸吊支架托起較好。因用吊帶有爭(zhēng)議，認(rèn)為它既不能減少肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生也不利于防止屈曲攣縮。E.預(yù)防肩手綜合征對(duì)患肢遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行擦摩或用彈性手套可幫助控制水腫和防止肩手綜合征。F.鼓勵(lì)多用患手當(dāng)患手確實(shí)無(wú)功能時(shí)，可鼓勵(lì)用健手幫助患手鍛煉。G.其他床邊ADL評(píng)定可開(kāi)始進(jìn)行。有可能即教患者轉(zhuǎn)移動(dòng)作，制作合適的自助具；幫助考慮家庭的適應(yīng)性改造等。3）言語(yǔ)治療積極幫助康復(fù)治療組其他成員、家人和其他照料人員學(xué)會(huì)與患者交流的最好方式,盡早對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、言語(yǔ)失用等進(jìn)行矯治，如有吞咽困難，也屬言語(yǔ)治療的范圍。言語(yǔ)治療的具體方法請(qǐng)參見(jiàn)3.3的有關(guān)部分。4）心理療法除評(píng)定和治療記憶等認(rèn)知缺陷外，還應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行腦卒中康復(fù)知識(shí)和一般方法的教育，以便他能確立現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和治療計(jì)劃。小組成員必須定期評(píng)定患者的功能狀態(tài)；一旦度過(guò)急性階段，應(yīng)立即修改治療計(jì)劃，以促進(jìn)將來(lái)的治療。待患者能獨(dú)立地、或借助輪椅或拐杖等輔助工具親自到康復(fù)治療室進(jìn)行為時(shí)共2h的康復(fù)治療時(shí)，即進(jìn)入系統(tǒng)康復(fù)階段，即可按后述的方法進(jìn)行訓(xùn)練。5.1.2.3離床后的治療當(dāng)患者能離床活動(dòng)，并能獨(dú)立或借助輪椅等工具前往設(shè)備相對(duì)完善的康復(fù)治療科室進(jìn)行每日至少共2h及以上的治療時(shí)，即可認(rèn)為系統(tǒng)康復(fù)治療已開(kāi)始。此階段的康復(fù)治療將針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)和認(rèn)知等障礙重點(diǎn)進(jìn)行。（1）運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練腦卒中偏癱后，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的訓(xùn)練目前主要有兩種方法：一為Bobaath的成人偏癱訓(xùn)練方法；另一為Carr和Shepherd的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法（motorrelearning,MRP）?口前兩者均被應(yīng)用，在次均加以介紹。1）Bobath療法該療法的基本原理已在3.1.1.2的（1）中介紹，下面僅介紹其治療成人偏癱時(shí)的具體方法：A.成人偏癱的分階段治療（A）第一階段（大約相當(dāng)于BrunnstromI?I［期）a.床上的體位床上的體位應(yīng)見(jiàn)（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范下冊(cè)圖5TT和圖5_1_2）?b.翻身雙髏、膝屈曲，雙手作Bobath式握手應(yīng)見(jiàn)（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范下冊(cè)圖5T-3）,并向前伸直上肢，就雙上肢擺動(dòng)之勢(shì)翻向側(cè)臥位應(yīng)見(jiàn)（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范下冊(cè)圖5-1-4）。c.準(zhǔn)備坐起和站立需先在仰臥位下進(jìn)行下肢控制的訓(xùn)練：（a）有控制地伸屈膝的訓(xùn)練為避免下肢活動(dòng)時(shí)引起上肢的聯(lián)合反應(yīng)，讓患者作Bobath式握手，伸直雙肘，并將雙上肢高舉過(guò)頭。PT托患者足底，被動(dòng)地屈其膝，待由于患者伸肌痙攣而施加于PT手上的壓力消失后，讓患者小范圍、不用力地伸屈膝，成功后，再讓他主動(dòng)地、有控制地伸屈膝。（b）踝背屈訓(xùn)練PT被動(dòng)地背屈患者的踝，待由于踝跳屈肌痙攣而施加于足底的壓力消失后，讓患者小范圍、不用力地伸屈踝。（c）模擬負(fù)重讓患者用伸直的下肢的足底頂住PT的股前中部，PT利用股部沿患者下肢長(zhǎng)軸施加壓力，并讓患者在有壓力的情況下作小范圍的伸屈膝。d準(zhǔn)備作無(wú)劃圈狀運(yùn)動(dòng)的步行Bobath認(rèn)為步態(tài)異常的原因是由于下肢呈痙攣模式，髏、膝伸展，踝趾屈，下肢外展、外旋、骨盆上抬，因此，邁步時(shí)不能屈靛、膝,為了向前邁，只好利用步態(tài)?？朔姆椒ㄊ怯?xùn)練受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸膝的情況下屈膝；內(nèi)收、內(nèi)旋股；邁步時(shí)不上抬病側(cè)骨盆(a)在不屈髓的條件下訓(xùn)練屈微患者仰臥，病側(cè)小腿垂于床沿下，PT持其足與地面平行地向患者的頭向推進(jìn)，被動(dòng)地使之在不屈能的條件下屈微及屈踝。(b)骨盆旋前訓(xùn)練仰臥，立起病膝，讓患者主動(dòng)地內(nèi)收病股帶動(dòng)骨盆向前，進(jìn)而讓病足越過(guò)中線(xiàn)伸向?qū)?cè)的墻上，并在墻上向上和向下活動(dòng)。起初患者不一定能主動(dòng)完成，這時(shí)PT可幫其完成。e.上肢訓(xùn)練在仰臥位進(jìn)行下述活動(dòng)：(a)活動(dòng)肩胛帶被動(dòng)地向上、下、前而不向后地活動(dòng)肩胛帶，待阻力消失后，主動(dòng)地向前上方伸直上肢。(b)促進(jìn)伸肘讓患者用伸直的上肢主動(dòng)地、間歇地推PT的手以促進(jìn)伸肘。(c)伸展病側(cè)軀干的側(cè)屈肌患者仰臥，伸病側(cè)上肢高舉過(guò)頭，PT一手持其手，另一手扶其肩，以該上肢為軸，使患者翻向健側(cè)臥位以伸展其病側(cè)的軀干側(cè)屈肌。f.從仰臥位坐到床沿翻向健側(cè),用健肘支撐起軀干,移雙足到床沿下,用健手推床坐起,如有困難,PT一手從健側(cè)推其頭向上,另一手將其腿移至床沿下.g.坐位平衡訓(xùn)練方法如下：(a)側(cè)方PT持患者處于RIP位(上、下肢RIP位的形式應(yīng)見(jiàn)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范下冊(cè)圖5-1-5)的手，牽向患側(cè)，再讓患者自己恢復(fù)中位。(b)前后方讓患者伸出伸直的雙上肢，并用雙手摟住PT的腰，PT用肘將患者的雙上肢向內(nèi)夾緊，牽動(dòng)患者雙上肢，讓患者在能上作前后運(yùn)動(dòng)，再自己復(fù)原.h.病側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練讓患者坐于治療床匕將伸直的、處于RIP位的病側(cè)上肢放在離軀干側(cè)方或側(cè)后方一定距離處,并讓患者將軀干的重:量轉(zhuǎn)移到病側(cè)上肢上.(B)第二階段(大約相當(dāng)于BrunnstromHI?IV期，以痙攣為特征)在此階段,在不進(jìn)行治療的時(shí)候,如手指痙攣嚴(yán)重,可見(jiàn)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范下冊(cè)圖5-1-6中可以自制的硬泡沫塑料分指器。此階段的主要訓(xùn)練如下：a.坐和準(zhǔn)備站起的訓(xùn)練包括：(a)骨盆控制和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練一字形并排地放置三張椅子，讓患者采用Bobath式提手，雙上肢伸向前下，抬起臀部，輪流坐到三張椅子上，當(dāng)他能不用眼看就能坐到椅子的中央上時(shí)，他就能控制骨盆和軀干的旋轉(zhuǎn)：當(dāng)向病側(cè)的椅子上坐時(shí)，也就訓(xùn)練了用病側(cè)的臀部負(fù)重。(b)病股內(nèi)收和骨盆旋前的訓(xùn)練讓患者采坐位，將病腿跨在健腿上，以練習(xí)病股的內(nèi)收和骨盆的旋前。(c)提腿訓(xùn)練患者采坐位，PT從患者的足底托起病腿，待由于伸肌痙攣而施加于PT手上的壓力消失后，慢慢地放下它，在下放的過(guò)程中，讓患者練習(xí)控制住它。(d)屈膝大于90度的訓(xùn)練患者采坐位，由PT將患者的膝被動(dòng)屈曲大于90度，待由于伸肌痙攣而引起的阻力消失后。讓患者小范圍、不用力地伸屈膝，并將足后滑到椅子座的下方。b.站起訓(xùn)練方法有：(a)前伸上肢法讓患者采Bobath式握手，向前上方伸直雙上肢，同時(shí)軀干在馥上向前傾，病足稍在健足后方以便負(fù)重，在此位置上慢慢站起(圖5T-796頁(yè))(b)健臀坐床沿、病腿先落地法如上法有困難，則可用此法。PT持患者處于RIP位的病側(cè)上肢予以支持。病腿落地后，伸璇，讓膝負(fù)重，穩(wěn)定后，健足也落地，PT撤出支持的手，讓患者交替地小范圍、不用力地伸屈左、右膝，然后健足向前和向后邁小步以進(jìn)一步練習(xí)病腿的負(fù)重。C.坐下的訓(xùn)練坐下時(shí)先慢慢地下降臀部，先虛坐幾次、即臀部下降到接近椅子時(shí)立刻抬起,反復(fù)數(shù)次，然后真正坐到椅子上，這樣可以加強(qiáng)患者對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)的控制，以免突然墜落椅子中。練習(xí)如有困難，可先用高的椅子訓(xùn)練，成功后再換用正常的椅子。d.行走相的訓(xùn)練可分站立相和行走相進(jìn)行下述活動(dòng)：a.站立相的訓(xùn)練包括：病腿靜負(fù)重訓(xùn)練患者采站位,PT牽患者處于RIP位的病側(cè)上肢，使體重轉(zhuǎn)移病腿上,練習(xí)病腿的靜態(tài)負(fù)重.病腿的動(dòng)態(tài)負(fù)重病腿站，健腿向前和向后邁小步，這樣病腿不僅要負(fù)重，而且在健腿運(yùn)動(dòng)時(shí)還要保持平衡.病腿在負(fù)重條件下的伸屈膝讓患者在前后大邁步的姿勢(shì)上站立，病腿在后,讓他將體重轉(zhuǎn)移到前方的健腿上,然后練習(xí)小范圍、不用力的伸屈膝。(b)邁步相的訓(xùn)練包括：在不去齷條件下的屈膝讓患者采俯臥位，PT被動(dòng)地屈患者的病膝，待因伸肌痙攣而出現(xiàn)的阻力消失后，讓患者主動(dòng)地伸展膝，并在ROM的不同點(diǎn)上進(jìn)行控住訓(xùn)練。鞍、膝踝痙攣的松弛訓(xùn)練讓患者采站位，設(shè)法松弛髓、膝、踝以便屈骸和屈膝邁步。如痙攣嚴(yán)重，可由PT被動(dòng)地屈毓、膝，待伸肌痙攣消失后，再進(jìn)行主動(dòng)的訓(xùn)練。內(nèi)收、外展和下降骨盆的訓(xùn)練讓患者健足在前和病足在后地站著，然后將體重轉(zhuǎn)移到健足上，讓病腿練內(nèi)收、外展和下降骨盆。邁步前的訓(xùn)練患者主要的困難是由于伸肌痙攣而不能屈膝和背屈踝。此時(shí)PT可托其足底將其腿托離地面，高度恰與正常邁步時(shí)相同，待由于仲肌痙攣而出現(xiàn)的阻力消失之后，再讓患者練習(xí)提起小腿而不使骨盆上抬，足下放時(shí)，應(yīng)輕柔和能控制。邁低步的訓(xùn)練由于高抬腿會(huì)引起痙攣，故應(yīng)有膝引導(dǎo)邁低步，落地時(shí)要慢。足跟著地的訓(xùn)練在足跟著地尚未負(fù)重之前，練習(xí)小范圍、不用力的伸屈膝，以保持膝在再邁步時(shí)的靈活性。側(cè)方行走訓(xùn)練先向健側(cè)走，后向病側(cè)走，在向病側(cè)走時(shí)，是病側(cè)負(fù)重的良好訓(xùn)練。e.臂的控制訓(xùn)練包括：(a)促進(jìn)伸肘包括：肘關(guān)節(jié)間歇壓縮法PT持患者前伸的、處于RIP位的病側(cè)上肢，讓患者伸肘推PT的手，PT對(duì)之施加間歇的反抗以壓縮肘關(guān)節(jié)，由于牽拉可以促進(jìn)屈??；壓縮可以促進(jìn)伸肌，故對(duì)肘伸肌有促進(jìn)作用。推拉法讓患者水平地抬起伸直的上肢，伸腕指，PT快速地牽拉其手，繼之以推，推力大于拉力，以促進(jìn)伸肘和對(duì)肩的控制。(b)控制和定位放置訓(xùn)練控住訓(xùn)練將肢體末端被動(dòng)地移到空間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的某一點(diǎn)上，然后釋放，讓患者練習(xí)將肢體控制在該位置上不動(dòng)。定位放置訓(xùn)練在控住成功的基礎(chǔ)上，患者訓(xùn)練主動(dòng)地將肢體定位在ROM

的各點(diǎn)上并由此向上和向下運(yùn)動(dòng)，然后再返回原處。f.肘的獨(dú)立的和有控制的運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練包括：(a)在坐位上舉手過(guò)頭,觸頭頂，再伸直手;舉手過(guò)頭，觸對(duì)側(cè)耳、肩，再伸直；采Bobath式握手，將雙手舉到口邊。(b)在仰臥位上用旋后的手的尺側(cè)觸同側(cè)的肩；上肢外展，伸肘，再屈肘以觸自己的口，然后返回伸肘位。(c)第三階段的訓(xùn)練(相當(dāng)于BrunnstromV-VI期，為相對(duì)恢復(fù)期)a.改善步態(tài)的初步訓(xùn)練包括(a)踝背屈大于90度的訓(xùn)練健足在前、病足在后地大踏步地站著，在病足足跟不離地的條件下背屈病踝，將體重轉(zhuǎn)移到前方的健腿匕(b)準(zhǔn)備邁步的訓(xùn)練在上一訓(xùn)練的姿勢(shì)上，使病足足跟離地但趾不離地，然后再返回足跟著地的狀態(tài)。(c)邁小步的訓(xùn)練健足站，病足試著向前和向后邁小步。(d)滑板訓(xùn)練滑板是下方有四個(gè)可以向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的滑輪的板子，讓患者一足站立，另足踏于其上作訓(xùn)練。健足站，病足滑動(dòng)時(shí)，練習(xí)病足活動(dòng)的靈活性；病足站，健足滑動(dòng)時(shí)，練習(xí)病足的負(fù)重和平衡。b.改善步態(tài)的進(jìn)一步訓(xùn)練包括(a)邁步訓(xùn)練又包括試探式的邁步讓患者邁步，當(dāng)足恰著地時(shí)立即抬起而不讓它負(fù)重，以防止誘發(fā)痙攣，反復(fù)幾次后，再真正著地負(fù)重。在負(fù)重的病腿上平衡患者采站位，PT牽其處于RIP位的上肢，將患者牽向病側(cè)，同時(shí)讓患者的健手外展，健足也外展離地，讓病腿充分負(fù)重并在其上平衡。交叉行走訓(xùn)練先練習(xí)站，站時(shí)雙腿外旋，使拇指互相相對(duì)，而且病足在前，當(dāng)健足在前時(shí)，由于病足負(fù)重，故動(dòng)作宜慢。此法是為步行中旋轉(zhuǎn)骨盆作準(zhǔn)備：另可改善對(duì)髏的控制；尚可防止劃圈步態(tài)。前后邁步訓(xùn)練讓患者向前邁幾步，然后后退幾步，向后邁步時(shí)，不允許提骨盆向上，這樣患者就只能屈膝，故有助于前邁時(shí)膝的活動(dòng)。(b)行走訓(xùn)練引導(dǎo)的方法有二：側(cè)方引導(dǎo)PT位于患者的病側(cè)，持患者處于RIP位的手進(jìn)行控制，在健腿邁出前，讓患者將病側(cè)骨盆充分移到病腿的上方，讓病腿充分負(fù)重：在病腿邁出之前，稍作停頓，讓病腿有足夠的時(shí)間去放松其膝和下降骨盆。骨盆和肩帶的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練邁右腿時(shí)，左手越過(guò)中線(xiàn)觸右股：邁左腿時(shí)，越過(guò)中線(xiàn)觸左股,以改善肩、褪的協(xié)調(diào)。c.臂和手的訓(xùn)練應(yīng)由PT和0T配合進(jìn)行：(a)聯(lián)合反應(yīng)的抑制盡量使病手的活動(dòng)不受健手活動(dòng)的影響。讓病手放在 前方桌面上用粉筆繪出的區(qū)域上，并保持不動(dòng)，健手則進(jìn)行摩擦病側(cè)上肢：舉手過(guò)頭，觸頭頂，撫摩后頭的頭發(fā)，再返回前方的口周?chē)?；用工具夾食物、寫(xiě)字和繪畫(huà)。(b)病側(cè)上肢負(fù)重及軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練讓患者采坐位，病側(cè)上肢伸出負(fù)重，健手越過(guò)中線(xiàn)取物，然后返回原位將物品放下，反復(fù)進(jìn)行。(c)伸肘練習(xí)讓患者坐于桌前，采Bobath式握手姿勢(shì)，用雙手推桌上橫置的滾枕，然后再把它拉回，來(lái)回訓(xùn)練；用上法推出桌上的實(shí)心球，然后再拉回，亦來(lái)回進(jìn)行(圖5-1-8100頁(yè))(d)進(jìn)一步抑制聯(lián)合反應(yīng)病手握住固定于桌面上的直立的短木樁不動(dòng)，健手舉砂袋過(guò)頭：站在桌前，病手支撐在桌面上，健手作抹桌子、熨衣服等運(yùn)動(dòng)；病手放在桌面上，旋前，握住一硬紙卷不動(dòng)。健手舉砂袋過(guò)頭；病肩向前，肘輕屈，臂旋前，手指伸直，將掌面放在桌面上不動(dòng)，健手寫(xiě)字、繪畫(huà)等。（e）旋前和旋后訓(xùn)練用病手持印花的木模翻向上（旋后），讓健手在模上涂顏色，然后病手再將木模向下壓在紙上印花（旋前），反復(fù)練習(xí)。（f）雙手聯(lián)合運(yùn)動(dòng)雙手采Bobath式握手，用兩掌夾住印花木模的垂直把柄，在紙上進(jìn)行印花作業(yè)。2）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法該法的基本原理和具體方法請(qǐng)參見(jiàn)3.1.1.33）輔助器具的應(yīng)用采用運(yùn)動(dòng)療法后，許多患者的運(yùn)動(dòng)功能均可得到不同程度的恢復(fù)，但常有少量患者由于種種原因而得不到理想的恢復(fù),為了防止畸形和便于II常生活活動(dòng)，需要采用下列輔助器具:A.矯形器主要用于克服上肢的嚴(yán)重的手指屈曲痙攣和下肢的垂足和內(nèi)翻。（A）硬泡沫塑料分指板這是采用一般家用電器包裝材料的白色、硬、但又易于加工的泡沫塑料制成，式樣和用法如圖5-1-6101頁(yè)（B）踝足矯形器（AF0）踝族矯形器（AnkleFootOrthosis,AFO）易采用輕便的、山熱塑性塑料依患者小腿和足的形狀模塑而成，足托部可一起放入鞋內(nèi)，當(dāng)然此時(shí)鞋要比正常大一號(hào)，AF0的形狀如圖5-1-9101頁(yè)B.手杖（A）手杖的類(lèi)型一般用單足（圖5TT0之左101頁(yè)），如要加大穩(wěn)定度也可用三足或四足的手杖（圖5TT0之右101頁(yè)）。用四足杖時(shí)寬的一邊靠近身體。不論用上述何種手杖，均需調(diào)整好合適的長(zhǎng)度。適宜的長(zhǎng)度是手杖垂直立于身旁時(shí)，其扶手應(yīng)與患者的股骨大粗隆同高。（B）用手杖或扶手時(shí)的行進(jìn)方式a.步行利用手杖步行時(shí)，采用的是先伸出手杖，后伸出足、再伸出健足的杖-患-健方式（圖5-1-11101頁(yè)）。b.上下樓利用扶手上下樓時(shí)，應(yīng)遵循健腿先上，患者先下的規(guī)律（圖5T-12102頁(yè)）。C.輪椅偏癱患者專(zhuān)用輪椅這種輪椅在健側(cè)的輪上設(shè)有兩個(gè)供推動(dòng)用的手輪圈，因此可利用健側(cè)控制兩側(cè)的輪子，但昂貴而且必要性不大，目前已少用。一般輪椅的使用患側(cè)扶手上最好能有一能保持腕的前臂托（圖5TT3之中102頁(yè)）。完全由他人推動(dòng)的輪椅如圖5TT3之左。由患者自己驅(qū)動(dòng)時(shí)如圖5-1-13之右102頁(yè)注意由患者自己驅(qū)動(dòng)時(shí)，由于只能推健側(cè)的手輪圈，輪椅易于偏斜，為幫助保持正確的方向和前進(jìn)，健足應(yīng)放地面輔助，這是必須注意的。H常生活活動(dòng)能力的功能恢復(fù)訓(xùn)練在轉(zhuǎn)移活動(dòng)、更衣活動(dòng)、應(yīng)用單手操作的自助具等訓(xùn)練方面，請(qǐng)參見(jiàn)3.2的有關(guān)部分.

言語(yǔ)功能的恢愛(ài)訓(xùn)練請(qǐng)參見(jiàn)3.3的有關(guān)部分。知覺(jué)功能的恢復(fù)訓(xùn)練1)失認(rèn)癥其治療請(qǐng)參見(jiàn)3.2的有關(guān)部分。2)失用癥其治療亦請(qǐng)參見(jiàn)3.2的有關(guān)部分。認(rèn)知功能的恢復(fù)訓(xùn)練關(guān)于改善自知力和注意、記憶、思維的訓(xùn)練，請(qǐng)參見(jiàn)3.2的有關(guān)部分。對(duì)于腦卒中患者，無(wú)條件時(shí)，可用表5T-9中的簡(jiǎn)單方法代償其認(rèn)知缺陷。表5-1-9腦卒中后代償認(rèn)知缺陷的簡(jiǎn)單方法后遺癥1.所有認(rèn)知缺陷處理患者、佳人和輔助人員均需接受關(guān)于患者認(rèn)知缺陷性質(zhì)其對(duì)患者日常功能影響的教育有缺陷的方面應(yīng)于以治療，以提高療效，改善患者的人際交流技能和人際關(guān)系在治療時(shí)間以外，家人和輔助人員均可作為輔助的治療者2.缺乏自知力對(duì)自知力低者，治療目的是逐步地提高他對(duì)缺陷的認(rèn)識(shí)對(duì)自知力較高者，目的是先評(píng)定其思維失真的程度，然后再進(jìn)行處3.思維具體化和解決問(wèn)題能力降低理簡(jiǎn)化治療作業(yè)反更地在不同時(shí)間和不同場(chǎng)合中安排訓(xùn)練，可以促進(jìn)泛化問(wèn)患者在治療中剛討論過(guò)的事，以核對(duì)他是否理解，以防止對(duì)治療的影響和誤解將患者在一次治療中遇到的問(wèn)題，分解為小的部分作業(yè)中可模擬解決問(wèn)題的方法，并提出變通的辦法，同時(shí)給予充分的時(shí)間以便練習(xí)角色扮演?？蓭椭颊呃斫馑说挠^點(diǎn)如有抑郁，評(píng)定時(shí)要用簡(jiǎn)化的抑郁量表4.注意缺陷用多模式和替換方法以提高注意，以增加患者對(duì)治療的集中最大地利用患者受損較輕的注意方式，以增加集中在治療中加入短暫的休息，重新開(kāi)始時(shí)復(fù)習(xí)一下前面的內(nèi)容讓患者復(fù)述剛討論過(guò)的事，以提高注意在治療中和各次治療間，用記事本記錄事情和預(yù)先計(jì)劃的事5.覺(jué)醒水平過(guò)低(hypoarousai)治療人員在治療中要加倍積極以代償患者的嗜睡，治療采用患者有興趣點(diǎn)或與他有密切關(guān)系的質(zhì)料，以保持患者的興奮治療中加入短暫的休息可提高警覺(jué)每次治療時(shí)間宜短，為補(bǔ)償可增加治療頻度應(yīng)用視聽(tīng)輔助均可提高覺(jué)醒6.記憶減退用記事本記錄每次治療中討論過(guò)的問(wèn)題，可以增加對(duì)治療技術(shù)和質(zhì)料的回憶家庭作業(yè)的要求、每日活動(dòng)的預(yù)先安排和預(yù)約都可記在記事本中以便患者遵守患者的感覺(jué)和想法可寫(xiě)在記事本，以便治療時(shí)討論每次治療后問(wèn)患者剛討論過(guò)的事，以增加回憶經(jīng)常打電話(huà)給患者，提醒他們應(yīng)作的事對(duì)于不能寫(xiě)的患者，將每次治療用記錄下來(lái)會(huì)有幫助.言語(yǔ)韻律異常 告訴患者及其家人關(guān)于這種缺陷的知識(shí)及其對(duì)人際關(guān)(aprosodias) 系的影響治療人員不能依靠患者面部表情或聲調(diào)去推判患者的想法,而是要傾聽(tīng)其諺語(yǔ)實(shí)質(zhì)來(lái)作出判斷(6)情緒隙礙的治療除應(yīng)用心理療法中的支持療法和理性情緒療法外，對(duì)于抑郁可選用下述之一的藥物：丙米嗪，每日50T50-300mg；多慮平，每日50T50-300mg,上述劑量中，頭一劑量為門(mén)診用量,其余為住院患者的用量。對(duì)于焦慮可選用下述藥物之一：低西泮，每日5-40mg：阿普唾倉(cāng),每日.4-2.4mg；丁螺環(huán)酮，每日15-30mg。(7)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性顱神經(jīng)麻痹的治療1)面神經(jīng)麻痹腦卒中后面麻痹常使患者感到難堪，因此其治療也不容忽視。面部常不對(duì)稱(chēng)，微笑、說(shuō)話(huà)或吃東西時(shí)尤為明顯。治療時(shí)術(shù)者可用指尖使前額向皺眉方向向下內(nèi)方移動(dòng)，然后又將之移動(dòng)向外上方，患者努力主動(dòng)參與，治療師的幫助可日漸減少，達(dá)到能閉眼而前額不動(dòng)，能閉單眼或抬單眉為止，對(duì)頰部存積食物的患者可從外部和口內(nèi)給予訓(xùn)練，可用用戴指套的小指沿牙齦摩擦，然后再用小指以半圓形的運(yùn)動(dòng)將頰從內(nèi)推向外。這種牽張運(yùn)動(dòng)可松解痙攣和刺激低張力頰的活動(dòng)。然后讓患者向一側(cè)頰鼓氣，這種動(dòng)作需要把唇封閉和運(yùn)動(dòng)軟腭以防氣逸出，可刺激頰肌和軟腭的活動(dòng)；在讓患者嗷嘴后，可促進(jìn)患者作對(duì)稱(chēng)性微笑，若健側(cè)太活躍，可用一手的背部壓抑之，另一手背可作迅速向上刷拂的動(dòng)作刺激病側(cè)，對(duì)頰和唇還可以用冰作快速的撫摸來(lái)刺激，另可用顫摩器從外側(cè)到中線(xiàn)的方向刺激，這可增加感覺(jué)輸入和幫助張力恢復(fù)正常；然后讓患者像聞到不良?xì)馕稌r(shí)那樣皺鼻子，術(shù)者用兩小指尖放于鼻兩側(cè)幫助其運(yùn)動(dòng)；讓患者翹唇向上，向術(shù)者展示上牙和下唇內(nèi)部，然后讓患者伸縮下唇使之一會(huì)在上唇之后，一會(huì)在上唇之前，后一動(dòng)作可對(duì)抗頜的痙攣性退縮，術(shù)者可用手指放在患者下唇角后以促進(jìn)之，如有嚴(yán)重痙攣，術(shù)者可將拇指放在患者下前齒后方，食指放在他的領(lǐng)下，拉頜向前數(shù)次，在張力下降之后，患者可轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)。2)延髓麻痹A.言語(yǔ)困難請(qǐng)參見(jiàn)3.3構(gòu)音障礙的康復(fù)部分。.吞咽困難請(qǐng)參見(jiàn)4.5。C.情緒障礙請(qǐng)參見(jiàn)(6)的方法處理，強(qiáng)哭強(qiáng)笑時(shí)可用抗抑郁藥。(8)并發(fā)癥的治療2)肩關(guān)節(jié)半脫位治療的目的應(yīng)針對(duì)三個(gè)方面：①通過(guò)修正肩骨和肱骨盂窩的位置恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常固鎖機(jī)制；②刺激和激活肩周?chē)姆€(wěn)定?。虎墼诓粨p傷關(guān)節(jié)及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)的情況下保持充分的無(wú)痛的ROM。為達(dá)到①，在抑制了使肩胛旋向下后的肌肉的張力過(guò)高之后教患者將肩向鼻子的方向抬想前方。抑制的方法是向病側(cè)翻身：上肢在抗痙攣模式中負(fù)重；用手活動(dòng)肩胛骨等。位置很重要，日夜都耍維持，不活動(dòng)時(shí)上肢采取雙側(cè)肩、肘手的抗痙攣模式放在桌子上，并常用健手幫助病手作上抬的活動(dòng)。為達(dá)到②，主要采用在抗痙攣模式上讓上肢負(fù)重和對(duì)上肢關(guān)節(jié)進(jìn)行壓縮的方法，在伸長(zhǎng)病側(cè)軀干的同時(shí)術(shù)者要保持肩胛骨的正確排列。另外術(shù)者可將患者上肢托于患者的前方，另一手迅速有力地從腋下向上輕拍肱骨頭?？赏ㄟ^(guò)引起牽張反射的方法增加三角肌和崗上肌的張力和活動(dòng)；讓患者前屈肩，伸手向前上方，術(shù)者通過(guò)患者手的根部迅速重復(fù)地通過(guò)上肢對(duì)肩加壓力，加壓時(shí)要求患者保持手向前和肩不能向后，術(shù)者還可用手在崗下肌、三角肌和三頭肌表面有力地?fù)崦?、迅速地從近端移向遠(yuǎn)端。為達(dá)到③，在運(yùn)動(dòng)中各種姿勢(shì)和上肢的活動(dòng)都應(yīng)符合原則，但術(shù)者要注意在活動(dòng)過(guò)程中一旦出現(xiàn)痛即應(yīng)立刻停止并改變姿勢(shì)，往往改正肩胛骨的位置可使此種問(wèn)題迎刃而解。2）肩手綜合征主要治療目的在于首先盡快減輕水腫然后是疼痛和強(qiáng)直。24小時(shí)都使腕保持背屈很重要，這可改善靜脈回流，為此可采用上翹夾板，一直用到水腫消失、膚色正常為止。用夾板期間患者仍能作自助的保持肩ROM的活動(dòng)。如上述方法效果不顯著，可采用頸星狀神經(jīng)節(jié)封閉，其法是：先令患者仰臥,頸背下墊以硬枕，使頭后仰，于胸鎖乳突肌內(nèi)緣，胸鎖關(guān)節(jié)上2橫指，氣管及食管的外側(cè)，動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，胸膜上方，皮下注射0.5%普魯卡因成一小皮丘，再加以皮下浸潤(rùn)，取22號(hào)長(zhǎng)9cm的針頭，垂直方向，緩緩施轉(zhuǎn)刺入。同時(shí)另一手將頸椎第七椎體的外側(cè)。接觸橫突，再將針頭拔出少許，依向內(nèi)與向下方向緩緩刺入少許，直抵脊柱。將針頭接上并抽吸之，如證實(shí)無(wú)血液、氣體及腦脊液時(shí)，注射4ml魏普魯卡因，觀察其有無(wú)霍納綜合征出現(xiàn)。若不明顯，再注入普魯卡因4-6ml。針刺的深度則視頸部的肥瘦而定。如操作成功，在注射后15min內(nèi)當(dāng)有明顯的霍納綜合征出現(xiàn)，既出現(xiàn)瞳孔縮小、眼裂變小和眼球內(nèi)陷的三主征:若在此時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯的霍納綜合征出現(xiàn)，既表示操作失敗，需更換方向與部位重行注射。對(duì)于疼痛劇烈而難于忍受的患者，除投與鎮(zhèn)痛藥外，可給強(qiáng)的松5mg日三次，1周后開(kāi)始逐漸減劑量，3周內(nèi)終止。如有灼痛，可用冰水浸浴，容量中含1/3水、2/3冰，術(shù)者持患者手一起浸入冰水中三次，每次有小的間隔，浸多久和停多久可由術(shù)者手的感覺(jué)類(lèi)監(jiān)控。鼓勵(lì)患者在不引起痛和加劇腫的情況下作被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，但除非痛腫小時(shí)，病肢的負(fù)重動(dòng)作是不應(yīng)進(jìn)行的。（9）其他一些癥狀的處理3）疼痛請(qǐng)參見(jiàn)4.1的有關(guān)部分。4）痙攣請(qǐng)參見(jiàn)4.2的有關(guān)部分。5）吞咽困難請(qǐng)參見(jiàn)4.5的有關(guān)部分。6）神經(jīng)原性膀胱請(qǐng)參見(jiàn)4.7的有關(guān)部分。7）性功能障礙請(qǐng)參見(jiàn)4.8的有關(guān)部分。（繆鴻石黃永禧周維金王剛于兌生陳立嘉）5.2顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷是指腦部的創(chuàng)傷，其原因在戰(zhàn)時(shí)多為火器傷、利器傷、爆炸傷、工事或建筑物倒塌的撞、壓傷等；和平時(shí)期多為交通事故、工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、跌倒、利器傷等。其發(fā)病率在我國(guó)為55.4/10萬(wàn)人口，患病率為783/10人口。顱腦損傷分為閉合性和開(kāi)放性?xún)深?lèi)：屬閉合傷者，頭皮可有破裂，顱骨可有骨折，但腦組織不與外界相通；屬開(kāi)放性者，腦組織與外界相通。顱腦損傷引起的功能障礙除運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等方面以外，主要還有記憶、思維等認(rèn)知障礙。5.2.1康復(fù)評(píng)定5.2.1.1損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定顱腦損傷的嚴(yán)重車(chē)程度，急性期主要依據(jù)昏迷的時(shí)間、用Glasgow昏迷量表來(lái)確定；在恢復(fù)期，主要依據(jù)傷后遺忘（Post-traumaticAmnesia,PTA）的時(shí)間、用HRB神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試（Halstead-ReitanBattery,HRB）和LOTCA等方法來(lái)評(píng)定，其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如表5-2-1：表5-2-1顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評(píng)定（第109頁(yè)）GCS、PTA、HRB的評(píng)定方法如下：GCSGCS的內(nèi)容和評(píng)定方法如表5-2-5：表5-2-2GCS（第109頁(yè)）PTA時(shí)間PTA的定義PTA是受傷后記憶喪失到連續(xù)記憶恢復(fù)所需的時(shí)間，其情況如表5-2-3o表5-2-3PTA時(shí)間（第110頁(yè)）PTA的確定對(duì)于患者是否脫離PTA,需用定向遺忘實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)定。該實(shí)驗(yàn)主要通過(guò)向患者提問(wèn)的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復(fù)。患者回答不正確時(shí)按規(guī)定扣分，將100減去總扣分是為得分。100分為滿(mǎn)分；75-100為正常,：66-74為邊緣：V66為異常。一般認(rèn)為達(dá)到75分才可以認(rèn)為是脫離了PTAo定向遺忘試驗(yàn)的具體試驗(yàn)，內(nèi)容如表5-2-4：表5-2-4定向遺忘試驗(yàn)（第111頁(yè)）3）根據(jù)PTA確定損傷的程度PTA時(shí)間與腦損傷的嚴(yán)重程度的關(guān)系如表5-2-5：表5-2-5PTA時(shí)間與腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系（第111頁(yè)）HRB及L0TCA請(qǐng)參見(jiàn)2.12.4.1和3.2.1.4的有關(guān)部分。至于認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)，可用RanchoLosAmigos（RLA）醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（表5-2-6）：表5-2-6PLA認(rèn)知功能水平分級(jí)（第112頁(yè)）5.2.1.2顱腦損傷引起的情緒障礙的評(píng)定顱腦外傷患者的常見(jiàn)情緒障礙如表5-2-7（第112頁(yè)）對(duì)于顱腦損傷患者的器質(zhì)性情緒障礙的診斷，應(yīng)符合《精神病診斷手冊(cè)》第三版修訂本的標(biāo)準(zhǔn)（表5-2-8）（第113頁(yè)）2顱腦損傷的康復(fù)中重型顱腦損傷患者的的康復(fù)（1）急性階段的處理1）挽救生命的措施2）降低顱內(nèi)壓3）處理精神癥狀的行為紊亂4）必要的促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物（2）恢復(fù)階段的康復(fù)治療1）認(rèn)知功能障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練2）知覺(jué)障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練3）言語(yǔ)障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練4）行為障礙的治療5）情緒障礙的治療6）運(yùn)動(dòng)障礙的治療7）顱神經(jīng)損傷的處理3兒童腦性癱瘓的康復(fù)3.2康復(fù)治療3.2.1康復(fù)治療的目的與原則康復(fù)治療的目的康復(fù)哦的原則腦癱康復(fù)治療的原則是：1）早期治療2）治療與教育相結(jié)合，與游戲玩耍相結(jié)合3）康復(fù)治療與有效藥物和必要手術(shù)相結(jié)合4）康復(fù)治療與中醫(yī)治療相結(jié)合5）治療患兒與訓(xùn)練家人相結(jié)合3.2.2康復(fù)治療的方法Bobath法1）反射性抑制模式的應(yīng)用2）促進(jìn)技術(shù)3）本體感覺(jué)和觸覺(jué)刺激技術(shù)（2）引導(dǎo)式教育1）引導(dǎo)式教育的組成2）引導(dǎo)式教育的內(nèi)容A.節(jié)律性意向言語(yǔ)意向節(jié)律性B.作業(yè)（2）作業(yè)療法1)生活自理動(dòng)作的訓(xùn)練A.進(jìn)食的訓(xùn)練(A)針對(duì)患兒在進(jìn)食中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題給以不同的指導(dǎo)訓(xùn)練。(B)餐具和食品也要加以改造和選擇。B.穿脫衣訓(xùn)練C.大小便訓(xùn)練D.其他生活動(dòng)作訓(xùn)練2)自助具的使用(4)言語(yǔ)障礙的治療(5)心理治療輔助器具1)矯形器的應(yīng)用A足部畸形矯形器應(yīng)用尖足畸形矯形器的應(yīng)用外翻扁平足畸形矯形器的應(yīng)用內(nèi)翻足畸形矯形器的應(yīng)用B膝部畸形矯形器的應(yīng)用C雙股內(nèi)收畸形矯形器的應(yīng)用D腕、手指畸形矯形器的應(yīng)用E其他矯形器的應(yīng)用保持站立位的裝置保持坐位裝置保護(hù)帽2)輪椅的應(yīng)用A手搖輪椅的應(yīng)用B電動(dòng)輪椅的應(yīng)用3)拐杖、助行架等助興器的應(yīng)用藥物治療手術(shù)治療中醫(yī)療法(10)特殊教育5.4有髓損傷的康復(fù)康復(fù)治療4.2.2臨床處理(1)急救和急性期處理1)院前急救A初步診斷(A)呼吸道(airaway)(B)呼吸運(yùn)動(dòng)(breath)(C)循環(huán)功能(circulation)(D)脊柱脊髓損傷的確認(rèn)B穩(wěn)定制動(dòng)C轉(zhuǎn)運(yùn)2)院后急救A急診診斷(A)詳細(xì)了解受傷史(B)進(jìn)行生命體征檢查(0全面體格檢查和深入的神經(jīng)系統(tǒng)檢查(D)在專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行影象學(xué)檢查,盡量減少傷員的搬動(dòng)(E)脊柱脊髓損傷經(jīng)常在多節(jié)段發(fā)生甚至合并骨盆骨折和肋骨骨折(F)如懷疑腹部閉合性損傷、腹腔穿刺或腹部B超是重要的檢查手段(G)填寫(xiě)有關(guān)表格(H)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診處理合并損傷(I)對(duì)于頸椎頸髓損傷的傷員(J)頸髓損傷時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)體溫升高，物理降溫和中藥是有效的治療措施(K)如發(fā)現(xiàn)有脊髓受壓現(xiàn)象，應(yīng)從速行手術(shù)減壓(2)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理1)泌尿系感染2)神經(jīng)源性膀胱3)植物神經(jīng)反射紊亂4)痙攣5)疼痛6)壓瘡7)排便障礙8)異位骨化9)骨質(zhì)疏松10)深靜脈血栓4.2.3康復(fù)訓(xùn)練(1)急性期康復(fù)訓(xùn)練1)時(shí)間2)康復(fù)方法3)訓(xùn)練目的4)訓(xùn)練內(nèi)容A肢體良好位置B臥床時(shí)體位變換C早期坐位及起立訓(xùn)練D被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練E呼吸及排痰訓(xùn)練(2)恢復(fù)期不同損傷水平患者的康復(fù)訓(xùn)練1)生活完全不能自理的C4及C4以上的患者A患者特點(diǎn)此類(lèi)型患者四肢肌、呼吸肌、軀「?肌完全癱瘓，需依賴(lài)呼吸機(jī)維持生命B治療方法和訓(xùn)練(A)訓(xùn)練患者使用環(huán)境控制系統(tǒng)(B)訓(xùn)練患者須控或氣控操縱電動(dòng)輪椅代步2)基本上不能自理生活，需大量幫助的C5患者A患者特點(diǎn)膈肌有功能可不用呼吸機(jī)而自主呼吸軀干和下肢完全癱瘓無(wú)功能(C)上肢有三角肌、肱二頭肌尚有功能，可完成部分運(yùn)動(dòng)動(dòng)作但缺乏伸肘關(guān)節(jié)以及前臂、腕、手的活動(dòng)功能B治療方法與訓(xùn)練(A)訓(xùn)練患者利用輔助工具進(jìn)食(B)訓(xùn)練患者利用手的粗大移動(dòng)功能撥動(dòng)電動(dòng)輪椅扶手上的桿式開(kāi)關(guān)，手控操縱電動(dòng)輪椅訓(xùn)練患者在他人幫助下完成從床到輪椅間的移動(dòng)(D)利用三角肌等施行手功能重建手術(shù)后，訓(xùn)練患者的伸肘及拇食指?jìng)?cè)捏功能等3)需自理生活，需中等量幫助的C6患者A患者特點(diǎn)患者可屈肘、伸腕，但伸肘功能不良，不能屈腕、屈指和抓握。手功能喪失。軀干和下肢完全癱瘓。肋間肌癱瘓，呼吸儲(chǔ)備下降，身體耐力差。B治療方法與訓(xùn)練(A)訓(xùn)練患者自己穿簡(jiǎn)單的改制過(guò)的衣服。(B)利用頭上方的三角框架或橫木作轉(zhuǎn)移活動(dòng)，將上肢屈肘勾在頭上方的三角框架或橫木上，懸起臀部再轉(zhuǎn)移到他處。(C)訓(xùn)練患者使用加大手輪圈摩擦里的輪椅，因患者不能抓握，而用掌根部推動(dòng)輪椅手輪圈，鼓患者不能使用光滑的輪椅手輪。另外患者手無(wú)感覺(jué)，應(yīng)戴手套保護(hù)，防止手腕部受傷。(D)訓(xùn)練患者使用手驅(qū)動(dòng)抓捏支具，應(yīng)用支具做抓捏動(dòng)作，可抓物、寫(xiě)字和完成一些ADL動(dòng)作。手功能重建手術(shù)后訓(xùn)練患者上肢和手的功能，如伸肘、拇食指對(duì)捏、手抓握等功能。4)能自理生活、在輪椅上能獨(dú)立活動(dòng)，但不能走路，只能作治療性站立的C7-T2患者。A患者特點(diǎn)上肢肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，但手指功能仍較差(C8以上水平)或上肢功能完好。軀干控制無(wú)力。下肢完全癱瘓.呼吸儲(chǔ)備不足。B治療方法與訓(xùn)練(A)坐位或在輪椅中的減壓動(dòng)作訓(xùn)練，每隔0.5-lh撐起身體，防止受壓部位發(fā)生壓瘡。(B)訓(xùn)練使用滑板作各種轉(zhuǎn)移活動(dòng)，如利用滑板做輪椅與床之間的轉(zhuǎn)移。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練(見(jiàn)3、1、1、1之(2))?訓(xùn)練三角肌、胸大肌、肱三頭肌，尤其背闊肌是骨盆和下部脊柱相連的重要橋肌更重要著重訓(xùn)練。抓握力弱的患者，訓(xùn)練使用腕驅(qū)動(dòng)抓握支具。訓(xùn)練患者斜床站立。訓(xùn)練和增強(qiáng)上肢與手的功能，提高生活能力，如做增強(qiáng)上肢肌力和耐力的訓(xùn)練、患者操縱輪椅的平衡和控制技巧訓(xùn)練、輪椅過(guò)馬路邊沿的訓(xùn)練等。5)能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，并能進(jìn)行治療性步行的T3T2患者A患者特點(diǎn)上肢功能完全正常。肋間肌無(wú)癱瘓，故呼吸正常，身體耐力增強(qiáng)。軀干部分麻痹，下肢完全癱瘓。B治療方法與訓(xùn)練雙杠內(nèi)訓(xùn)練站立及步行。雙杠外訓(xùn)練站立及步行(邁至步或邁越步)。訓(xùn)練外側(cè)踏步及后踏步。6)能自理生活，在輪椅上獨(dú)立，并能進(jìn)行家庭性功能步行的L1-2患者。A患者特點(diǎn)上肢運(yùn)動(dòng)功能完全正常。軀干穩(wěn)定。呼吸肌正常，身體耐力好。下肢大部分肌麻痹。B治療方法與訓(xùn)練做雙杠內(nèi)站立及行走訓(xùn)練(參見(jiàn)3、1、1、1之(4)),訓(xùn)練時(shí)佩帶AFO及使用肘拐或手杖。雙扛外訓(xùn)練站立及行走，作邁至步，邁越步及四點(diǎn)步訓(xùn)練。訓(xùn)練外側(cè)踏步及后踏步。在不平的地面上練習(xí)行走，提高步行能力。訓(xùn)練上下樓梯。(F)訓(xùn)練上下斜坡，跨過(guò)馬路鑲邊石，越過(guò)門(mén)檻。(G)在墊上練習(xí)安全跌到及爬起，然后過(guò)渡到在平地上練習(xí)同一動(dòng)作。7)能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立并能作社區(qū)功能性步行的L3及L3水平以下的患者A.患者特點(diǎn)上肢及軀干功能完好，但下肢仍有部分麻痹，使用手杖及穿戴AFO或者不用任何輔助用品可作社區(qū)性較長(zhǎng)距離的自由步行。B.治療方法與訓(xùn)練訓(xùn)練方法基本上同L1?2水平的患者。但行走功能

更好。而且多為四點(diǎn)或兩點(diǎn)步，步態(tài)近似常人。5.5周?chē)窠?jīng)損傷和炎癥的康復(fù).5.1周?chē)窠?jīng)損傷周?chē)\(yùn)動(dòng)、感覺(jué)與植物神經(jīng)由于外傷、感染、受壓、中毒、缺血和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙而形成各種類(lèi)型、各種程度的損傷和疾病。其最主要的病理變化是神經(jīng)受損造成斷裂，遠(yuǎn)端軸索和腱鞘自近及遠(yuǎn)產(chǎn)生變性、碎裂，其后為雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬，2-3周內(nèi)變性過(guò)程完成，神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)功能喪失。如果神經(jīng)膜未遭破壞，則逐漸形成空管。其后從近端軸索形成軸芽，逐漸向遠(yuǎn)端延生，形成神經(jīng)再生過(guò)程，速度l-2mm/d。神經(jīng)再生完成后其功能將逐漸恢復(fù)，如果再生受阻，在半年后神經(jīng)膜管會(huì)因周?chē)M織的壓迫而萎縮，再生無(wú)望。各種不同原因所形成的變化，也可能只限于節(jié)段性脫髓鞘，而軸索保持完整?？祻?fù)評(píng)定損傷嚴(yán)重程度的分類(lèi)根據(jù)外傷后神經(jīng)組織遭破壞的程度不同，臨床上常用Seddon與Sunderland分類(lèi)法。Seddon分為三類(lèi)：神經(jīng)失用癥、軸索斷裂、神經(jīng)斷裂。而Sunderland分為五級(jí)。兩者對(duì)比如表5-5-1。1）神經(jīng)失用癥是指神經(jīng)遭受局部損害，但未造成軸索死亡，臨床上可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)喪失和感覺(jué)異常，震動(dòng)覺(jué)、本體感覺(jué)減弱或偶現(xiàn)觸覺(jué)減退，痛覺(jué)多未喪失，神經(jīng)傳導(dǎo)功能在受損段受阻。神經(jīng)失用癥多為暫時(shí)性缺血形成。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能恢復(fù)時(shí)間，從幾日至半年不等。2）軸索斷裂是指損傷嚴(yán)重。造成軸索死亡，繼發(fā)遠(yuǎn)端瓦勒變性，而神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜和雪旺細(xì)胞均存活。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、催汗功能均喪失。病變恢復(fù)的時(shí)間取決于病損部位和患者的年齡與身體情況。病損在近體段，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。年輕人恢復(fù)較快。3）神經(jīng)斷裂是指神經(jīng)切斷，包括軸索及所有支持結(jié)構(gòu)斷裂。預(yù)后極差，因?yàn)樯窠?jīng)鞘膜斷離，再生軸芽無(wú)法到達(dá)遠(yuǎn)端，僅在局部形成神經(jīng)瘤，為此常需手術(shù)處理。Sunderland的3級(jí)損傷是指軸索、神經(jīng)內(nèi)膜受損，而神經(jīng)束膜保存。軸芽生長(zhǎng)后可能進(jìn)入本神經(jīng)束內(nèi)鄰近完好的神經(jīng)內(nèi)膜空管內(nèi)，并可達(dá)到其他的終末器官而形成亂支配，結(jié)果產(chǎn)生聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（synkinesis）第4級(jí)損傷是指軸索、神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)束膜均受損，而神經(jīng)外膜保存。再生軸芽可以進(jìn)入本神經(jīng)束外形成神經(jīng)瘤，常需手術(shù)切除與重新對(duì)接。第5級(jí)損傷是指軸索與所有支持組織均受損，無(wú)法自行恢復(fù)，多需手術(shù)或神經(jīng)移植。臨床檢查1）感覺(jué)檢查必須進(jìn)行全部感覺(jué)檢查包括冷感覺(jué)、針刺、輕觸、本體、震動(dòng)、皮膚書(shū)寫(xiě)覺(jué)等。確定范圍和類(lèi)型，繪于圖上以確診與對(duì)比。2）運(yùn)動(dòng)檢查正常人肌例因肌肉質(zhì)量、情緒、理解和合作程度而異。肌力可因疼痛而不能充分顯示，肌力檢查請(qǐng)參見(jiàn)2.1.1o3）反射檢查肌肉牽張反射（深腱反射）表明傳入傳出通路和該平段脊髓功能和中樞下行控制完好，而在周?chē)窠?jīng)病時(shí)，此反射減弱，淺表皮膚反射如腹壁反射、提睪反射等有時(shí)也需檢查。如抓握、吸吮、學(xué)須、眉間反射、Babinskin等病理反射，一旦出現(xiàn)，即提示為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，以此可鑒別為中樞性或?yàn)橹車(chē)?。?）日常生活活動(dòng)（ADL）能力評(píng)定周?chē)窠?jīng)病損，不管是單神經(jīng)或多神經(jīng)，均會(huì)部分地或全部地，輕度或嚴(yán)重地影響患者的H常生活或活動(dòng)。評(píng)定ADL時(shí)，請(qǐng)參見(jiàn)2.7。確定ADL能力，有利于及時(shí)制定康復(fù)計(jì)戈I,以提高ADL能力和改善生活質(zhì)量。（4）常規(guī)電診斷常規(guī)電診斷雖然操作技術(shù)簡(jiǎn)單，但對(duì)于判斷神經(jīng)病損的程度、范圍和預(yù)后，有很大幫助。在臨床工作中應(yīng)首先采用，以得出客觀可靠的判斷。1）直流感應(yīng)電診斷使用直流與感應(yīng)電流分別刺激神經(jīng)與肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，根據(jù)肌肉收縮反應(yīng)狀況，得出正常電應(yīng)、部分變性反應(yīng)、完全變性反應(yīng)和絕對(duì)變性反應(yīng)，見(jiàn)表5-5-2。為確定完全變性反應(yīng)或絕對(duì)變性反應(yīng)的診斷，最好重復(fù)檢查2次。電檢查必須定期（每34周）重復(fù)進(jìn)行，以便能動(dòng)態(tài)地作出判斷，早期發(fā)現(xiàn)恢復(fù)征兆。2）強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)使用8-12個(gè)寬度逐漸減少的電脈沖，刺激該神經(jīng)支配的肌肉，觀察最小可見(jiàn)收縮，確定閾值。所有閾值的點(diǎn)連接成曲線(xiàn)，從曲線(xiàn)形態(tài)上，可以判斷出該肌肉是正常有神經(jīng)支配，部分失神經(jīng)支配和完全失神經(jīng)支配。神經(jīng)支配正常的肌肉，電刺激的強(qiáng)度和時(shí)間關(guān)系曲線(xiàn)呈拋物線(xiàn)形，位于曲線(xiàn)圖上的左下象限。閾值低，時(shí)值正常。完全失神經(jīng)肌肉，其強(qiáng)度時(shí)間曲線(xiàn)，則位于曲線(xiàn)圖上的右上象限，閾值高，時(shí)值顯著延長(zhǎng)。部分失神經(jīng)肌肉的曲線(xiàn)，則介于二者之間，曲線(xiàn)上出現(xiàn)彎折。彎折多為一個(gè)，有時(shí)也會(huì)有兩個(gè)。在作強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)檢查時(shí),必須找肌肉運(yùn)動(dòng)，在檢查過(guò)程中不得移動(dòng)，嚴(yán)格掌握肌肉收縮的判斷標(biāo)準(zhǔn)。3）預(yù)后的預(yù)測(cè)作用常規(guī)電診斷雖然設(shè)備技術(shù)并不復(fù)雜，卻能很好的估計(jì)預(yù)后。凡直流-感應(yīng)電診斷和強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)檢查時(shí)呈正常反應(yīng)、正常曲線(xiàn)者，病損為神經(jīng)失用癥，多在3月內(nèi)恢愛(ài)。如為部分變性、呈部分失神經(jīng)曲線(xiàn)，多為軸索斷裂，病程恢復(fù)一般在3-6個(gè)月或更長(zhǎng)，視軸索斷裂的部位高低而定。如檢查結(jié)果為完全變性反應(yīng)，呈完全失神經(jīng)曲線(xiàn)，則多為神經(jīng)斷裂或嚴(yán)重的軸索斷裂，恢復(fù)多在6個(gè)月以上，甚至不能恢復(fù)。常規(guī)電診斷必須1-2月重復(fù)檢查一次，以了解病情恢復(fù)或惡化。如果連續(xù)三次檢查均呈完全變性反應(yīng)，呈完全失神經(jīng)曲線(xiàn)，則需作手術(shù)探查或行神經(jīng)松解，或行神經(jīng)移植。如常規(guī)電檢查呈絕對(duì)變性反應(yīng)，表明神經(jīng)及其所支配的肌肉已完全喪失功能，恢復(fù)無(wú)望，手術(shù)也無(wú)能為力。但為了確診，應(yīng)一個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查2-3次，以免因檢查誤差而造成誤判。周?chē)窠?jīng)病損恢復(fù)時(shí)間以lmm/d的速度，以此除損傷部位至所支配肌肉的長(zhǎng)度（mm）,即可近似地了解恢復(fù)所需天數(shù)。（5）神經(jīng)傳導(dǎo)檢查神經(jīng)傳導(dǎo)檢查對(duì)于周?chē)窠?jīng)受損是最為有用的。可以確定傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位幅度和末端潛伏時(shí)。既可用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也可用于感覺(jué)神經(jīng)的功能評(píng)定。具有絕緣作用的髓鞘，可因變薄或節(jié)段間的退化變性而受損，使傳導(dǎo)速度減慢。嚴(yán)重的脫髓鞘可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)速度中度或重度減慢、遠(yuǎn)端潛伏時(shí)延長(zhǎng)而激發(fā)電位的幅度未明顯影響，電位呈現(xiàn)時(shí)散。如果在某一節(jié)段出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，則激發(fā)電位的幅度將減小。如果病變主要是軸索變性，傳導(dǎo)速度通常為正?；蜉p度減慢。如果粗（快）纖維受累，傳導(dǎo)速度將顯著減慢，軸索病變的較典型表現(xiàn)為激發(fā)電位幅度降低。這是由于該神經(jīng)部分軸索死亡，使總電位數(shù)下降。如直接記錄神經(jīng)電位，其幅度下降更為明顯；而記錄肌肉電位時(shí)，由于有些肌肉纖維獲得神經(jīng)再支配，因而使反應(yīng)的肌纖維總數(shù)減少不大，電位幅度減低也不明顯。有些周?chē)窠?jīng)病損時(shí)。其髓鞘和軸索均受損，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果是上述兩類(lèi)的混合表現(xiàn)：速度減慢、時(shí)數(shù)增加、幅度下降。（6）肌電圖檢查采