中文摘要目的：系統(tǒng)評價前庭康復(fù)治療對慢性眩暈及頭暈患者的臨床療效。方法：按照Cochrane系統(tǒng)評價的方法，計算機檢索2000年1月?2013年11月之間Pubmed、MEDLINE、EMbase、SCIExpanded>CochraneLibrary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，收集所有相關(guān)隨機對照試驗，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMan5.2進行分析，在嚴格評估文獻質(zhì)量的基礎(chǔ)上，獲得前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈的相關(guān)證據(jù)。結(jié)果：經(jīng)全面檢索及篩查后，共納入8個隨機對照試驗（7項已完成試驗，1項未完成試驗，共包括1422例患者）進行評價。2項研究試驗組為前庭康復(fù)組，對照組采用空白對照或單純藥物治療，另5項研究試驗組、對照組均采用前庭康復(fù)治療。8項研究分別從前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者的眩暈及頭暈程度、日常生活能力、平衡功能、姿勢穩(wěn)定性及心理狀態(tài)等5個方面的影響進行研究和評價。由于各研究之間異質(zhì)性較大，僅采用定性系統(tǒng)評價對其進行分析。提示前庭康復(fù)治療在改善慢性眩暈及頭暈患者癥狀程度及日常生活能力方面有效。結(jié)論：虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練與以動作為主的前庭康復(fù)治療均可改善慢性眩暈及頭暈患者的臨床癥狀；以肢體動作為主的前庭康復(fù)訓(xùn)練可以改善慢性眩暈及頭暈患者的癥狀程度和日常生活能力。但前庭康復(fù)能否改善慢性眩暈及頭暈患者的平衡能力、姿勢穩(wěn)定性及心理狀態(tài)仍需進一步研究。由于納入的研究證據(jù)有一定的局限，需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步研究。關(guān)鍵詞：前庭康復(fù)；慢性眩暈；慢性頭暈；系統(tǒng)評價ABSTRACTObjective:Toevaluatetheclinicalefficacyofthevestibularrehabilitationinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Method:AccordingtoCochranesystematicreviews,wesearchedbetweenJanuary2000toNovember2013Pubmed,MEDLINE,EMbase,SCIExpanded,CochraneLibrary,CBM,CNKI,WanFangDatabase,VIPDatabase,andcollectedallrelevantrandomizedcontrolledtrials,byusingCochraneCollaborationsoftwareRevMan5.2fbranalysis.Onthebasisofstrictevaluationofliteraturequality,wegettheevidencefbrvestibularrehabilitationinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Results:Afteracomprehensivesearchandscreeningwereincludedeightrandomizedcontrolledtrials(seventrialshavebeencompleted,anunfinishedtrials,includingatotalof1422casesofpatients)wereevaluated.Intwostudies,testgroupwerevestibularrehabilitationgroupandthecontrolgroupwereblankorsimpledrugtherapy,andintheotherfivestudies,testgroupandthecontrolgroupwerebothusingvestibularrehabilitationtherapy.Eightstudieswereconductedtheimpactofvestibularrehabilitationinpatientsinthedegreeofchronicdizziness,dailylivingskills,balance,posturalstabilityandmentalstate.Duetothelargerheterogeneityamongthsesstudies,onlyusingqualitativesystematicreviewforanalysis.Itshowsthatvestibularrehabilitationtherapyiseffectiveinimprovingthedegreeofchronicvertigoanddizzinessanddailylivingskillsinpatientswithchronicvertigoanddizziness.Conclusion:Thevirtualrealitytrainingandaction-orientedvestibularrehabilitationcanbothimproveclinicalsymptomsinpatientswithchronicvertigoanddizziness;action-orientedvestibularrehabilitationcanimprovethedegreeofdizzinessanddailylivingskillsinpatientswithchronicdizziness.Butwhethervestibularrehabilitationcanimprovebalancestability,posturalstabilityandmentalstateinpatientswithchronicdizzinessornotstillneedsfurtherstudy.Withtheincorporationofresearchhascertainlimitations,itneedsformorehigh-quality,multi-center,randomizedcontrolledtriallargesampleforfurtherstudy.KEYWORDS:vestibularrehabilitation;chronicvertigo;chronicdizziness;systematicreview英文縮略詞表英文縮略詞英文全稱中文全稱BBSBergBalanceScaleBerg平衡量表BDLBAIBeckDepressionandAnxietyInventory貝克抑郁焦慮量表DGIDynamicGaitIndex動態(tài)步態(tài)指數(shù)DHIDizzinesshandicapinventory頭暈障礙量表FGAFunctionalGaitAssessment功能性步態(tài)評價HADHospitalAnxietyandDepressionScale醫(yī)院焦慮抑郁量表LOSLimitsofStability穩(wěn)定極限感覺整合和平衡的mCTSIBModifiedClinicalTestof臨床改良測試前SensoryInteractionofBalance庭疾病的日常生VADLVestibularDisordersActivitiesof活能力量表DailyLivingScaleVASVisualAnalogScale眩暈視覺評分VORVestibulo-ocularreflex前庭眼動反射VRVestibularRehabilitation前庭康復(fù)vssVertigosymptomscale眩暈癥狀量表綜述前庭康復(fù)在眩暈及頭暈治療中的應(yīng)用眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。而頭暈表現(xiàn)為頭暈眼花、站立不穩(wěn)，通常無外界環(huán)境及自身旋轉(zhuǎn)感或搖擺感口]。對因前庭系統(tǒng)疾病發(fā)生前庭功能紊亂而引起眩暈及平衡失調(diào)患者，采取以訓(xùn)練為主的綜合措施，加速機體前庭系統(tǒng)的適應(yīng)、習(xí)服機制或視覺、本體覺系統(tǒng)的替代機制，使機體已受損的前庭功能及平衡功能獲得提高，促進機體的代償，從而減輕患者的癥狀，這一過程稱為前庭康復(fù)⑵。前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)。前庭代償是極其復(fù)雜的過程，凡與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與。前庭康復(fù)著眼于改善殘余前庭功能的增益，并促進利用替代機制或策略，以期達到前庭代償?shù)哪康摹?發(fā)展史1345,6,7]1946年Cawthome和Cooksey首先提出可改善機體前庭功能、減輕眩暈和平衡失調(diào)的訓(xùn)練方法。1972年McCabe擴展了Cawthorne和Cooksey的理念，首次提出康復(fù)鍛煉可以減輕復(fù)發(fā)性、遷延性眩暈的癥狀。至20世紀90年代發(fā)展為現(xiàn)代前庭康復(fù)學(xué)，綜合運用前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、替代等訓(xùn)練方法提高前庭功能，還包括全身狀態(tài)的訓(xùn)練和對患者的指導(dǎo)。2前庭康復(fù)機制RM%]。，”,12,13,14]前庭適應(yīng)(vestibularadaptation)：在一定條件下經(jīng)過長期或定期的前庭刺激，使機體的前庭反應(yīng)逐漸減弱，這種現(xiàn)象稱前庭適應(yīng)。頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動時眼睛向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動的反射稱為前庭眼動反射(vestibulo-ocularreflex,VOR),該反射可以維持視覺穩(wěn)定，且眼動和頭動的增益比為1。當單側(cè)前庭功能受損時，VOR增益比降低，出現(xiàn)視覺圖像在視網(wǎng)膜上的滑動。如果令這種視網(wǎng)膜滑動造成的信號輸入反復(fù)刺激前庭神經(jīng)系統(tǒng)，前庭中樞對其進行進一步整合，從而達到增加VOR的增益，出現(xiàn)前庭適應(yīng)。前庭習(xí)服(vestibularhabituation)：反復(fù)暴露于某種誘發(fā)刺激下，會導(dǎo)致前庭系統(tǒng)對該刺激病理性反應(yīng)的降低，稱為前庭習(xí)服。其具體的產(chǎn)生機制及參與的神經(jīng)結(jié)構(gòu)尚不十分清楚，可能與前庭中樞系統(tǒng)的重塑有關(guān)。習(xí)服是飛行員、宇航員進行訓(xùn)練以克服飛行過程中眩暈感的主要機制。替代(sustitution)：通過視覺、本體覺系統(tǒng)及頸眼反射等訓(xùn)練來替代已喪失的前庭功能，從而提高機體維持平衡的能力，是前庭功能完全喪失時康復(fù)訓(xùn)練的主要機制。頸部肌腱、肌肉刺激所引起的眼動反射，僅在較低的頻率范圍內(nèi)(V0.5Hz)對維持平衡起作用，以補償慢速而簡短的頭部運動中VOR的不足。當前庭功能完全喪失時，機體維持平衡可能有賴于視覺及本體覺的信息傳入，但機體對這些信息的運用受到限制，因為這些信息不夠精確，而且在某些場合(比如黑暗環(huán)境中)不可用，患者行走時仍會感到不便。VOR可在最高頻率為20Hz的活動范圍內(nèi)發(fā)揮作用，而眼球跟蹤運動頻率小于1Hz,掃視運動也不能使患者看清目標。相對于視覺及本體感覺而言，前庭系統(tǒng)可在更寬的速率和頻率范圍內(nèi)發(fā)揮作用，因此通過視覺和本體感覺替代前庭系統(tǒng)的功能在一定程度上受到限制。前庭代償(vestibularcompensation)：前庭功能部分或完全受損后，患者會出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)等癥狀，但經(jīng)一段時間后癥狀會逐漸減輕或消失，這一過程稱為前庭代償。通過前庭康復(fù)訓(xùn)練可以促進機體的前庭代償。3前庭康復(fù)訓(xùn)練方法一般訓(xùn)練最早的前庭康復(fù)訓(xùn)練方法為Cawthome和Cooksey在1946年所創(chuàng)立。Cawthome-Cooksey訓(xùn)練主要讓患者在臥床、坐位、站位、移動中做一些活動以使其對某些活動達到“脫敏作用工越早越規(guī)律地實施前庭康復(fù)訓(xùn)練，患者恢復(fù)正?；顒泳蜁娇煸酵耆?。且訓(xùn)練環(huán)境可根據(jù)患者情況相應(yīng)變化，如選擇吵鬧或擁擠的環(huán)境、集體訓(xùn)練等等【叫個性化訓(xùn)練20世紀80年代末提出，即康復(fù)醫(yī)師根據(jù)病人的診斷或功能缺陷對患者的前庭功能做出評估，提出針對性的訓(xùn)練方案，并在治療過程中定期評估病情，適時地調(diào)整及修改治療方案。比如視覺刺激聯(lián)系、本體感覺練習(xí)、提高姿勢穩(wěn)定性的訓(xùn)練、習(xí)服性練習(xí)等。針對特殊疾病的康復(fù)練習(xí)例如良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)短期治療效果最好的方法是手法復(fù)位，根據(jù)Dix-Hallpike檢查法及水平滾轉(zhuǎn)法判斷后半規(guī)管或水平半規(guī)管BPPV,以應(yīng)用Semont動作或滾轉(zhuǎn)動作治療?；蛘呋颊咴诔醮尉驮\后進行自我復(fù)位治療(Brandt-Daroff練習(xí))的療效更好［⑸。特殊的前庭康復(fù)訓(xùn)練法是傳統(tǒng)前庭康復(fù)訓(xùn)練方法的進一步發(fā)展，多借助于儀器以訓(xùn)練患者的平衡穩(wěn)定性或視覺代償能力。如動靜態(tài)姿態(tài)平衡儀、虛擬現(xiàn)實視覺刺激等方法。動靜態(tài)姿態(tài)平衡儀可以讓患者練習(xí)運用踝關(guān)節(jié)和髏關(guān)節(jié)以維持身體的平衡；虛擬現(xiàn)實視覺刺激是利用電腦控制的三維立體投影系統(tǒng)給患者提供虛擬的視覺刺激，通過刺激視網(wǎng)膜滑動及在特定環(huán)境下的習(xí)服，增強前庭康復(fù)訓(xùn)練的效果，相對于一般視覺訓(xùn)練，虛擬現(xiàn)實視覺刺激可以在安全和相對容易控制的條件下提供更具挑戰(zhàn)性的環(huán)境，從而增強訓(xùn)練效果〔的。4前庭康復(fù)的臨床評價前庭康復(fù)治療主要用于改善患者癥狀，提高前庭功能，但它還包括全身狀態(tài)的訓(xùn)練和對患者的指導(dǎo)。因此，對于前庭康復(fù)的臨床評價，目前還沒有統(tǒng)一的評價標準，不同研究人員從不同方面（比如眩暈程度、平衡功能、日常生活能力、姿勢穩(wěn)定性、心理狀態(tài)等）對其療效進行評價。對眩暈程度的評價眩暈是患者的一種主觀感受，可應(yīng)用VAS、VSS對其進行量化以便于對治療效果進行評價。VAS（VisualAnalogScale,頭暈視覺評分）即在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0,表示無癥狀；另一端為10,表示癥狀最嚴重；中間部分表示癥狀的不同程度。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號。VSS（Vertigosymptomscale,眩暈癥狀量表）評分可測量1個月之內(nèi)出現(xiàn)頭暈、平衡障礙以及植物神經(jīng)癥狀的頻率，得分范圍為0?60,得分越高，癥狀越嚴重〔⑺。對平衡功能的評價可應(yīng)用平衡量表或平衡試驗對患者的平衡功能予以評價。BBS（BergBalanceScale,Berg平衡量表）最為常用，BBS評分按得分分為"20、21?40、41?56三組，其代表的平衡能力則分別相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行和獨立行走三種活動狀態(tài)。如果總分少于40分,預(yù)示有跌倒的危險性0明還可應(yīng)用Fukuda踏步試驗評估患者踏步平衡，記錄患者向前行進距離，身體旋轉(zhuǎn)的度數(shù)和方向。在踏步50次結(jié)束時正常人應(yīng)向前行進50cm,旋轉(zhuǎn)少于30°口汽對日常生活能力的評價DHI（Dizzinesshandicapinventory,頭暈障礙量表）評分是國內(nèi)最常用的評價眩暈患者日常生活能力的量表。DHI用于定量分析患者對頭暈的感知，是一項評價頭暈對日常生活的參與性及生活質(zhì)量的影響的測量指標，分數(shù)越高，頭暈對患者的影響越大3］。此外，還可應(yīng)用VADL（VestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale,前庭疾病的日常生活能力量表）對在前庭疾病的影響下的患者的日常生活能力進行評價。VADL分數(shù)越高，日常生活能力越強⑷22】。對姿勢穩(wěn)定性的評價可應(yīng)用功能性伸手試驗、LOS（LimitsofStability,穩(wěn)定極限）等試驗對患者穩(wěn)定性進行評價。功能性伸手試驗即讓受檢者站立向前或向側(cè)方伸出上肢，要求受檢者向前或向側(cè)方盡可能伸手，伸手的長度用碼尺測量。作為受檢者穩(wěn)定性極限的測量，＜15.24cm受檢者有跌倒的高度危險性，可在患者整個康復(fù)過程中監(jiān)測患者病情的變化口紇LOS量化了一個人可以故意偏離自身重心的最大距離，所測量的是反應(yīng)時間、重心移動速度、方向控制、終點偏移距離以及最大偏移距離田】。對患者心理狀態(tài)的評價目前沒有對眩暈患者心理狀態(tài)評定專用的量表，多用對心理障礙患者進行篩查與診斷的心理狀態(tài)量表進行評價，如BDI、BAI（BeckDepressionandAnxietyInventory,貝克抑郁焦慮量表）、HAD（HospitalAnxietyandDepressionScale.醫(yī)院焦慮抑郁量表）等。對于眩暈患者心理狀態(tài)，多從患者是否存在抑郁、焦慮情緒方面進行評價，故應(yīng)用的量表也多是抑郁量表或焦慮量表〔2支5展望前庭康復(fù)訓(xùn)練已成為除藥物、手術(shù)以外對于眩暈及平衡障礙治療的又一重要手段，但對其研究還十分有限。在基礎(chǔ)研究方面，前庭康復(fù)的機制如康復(fù)過程中有哪些神經(jīng)結(jié)構(gòu)參與、是何種神經(jīng)通路傳導(dǎo)、前庭系統(tǒng)如何重塑等等都未完全明了；在治療方法方面,目前已有傳統(tǒng)前庭康復(fù)療法、個體化治療、特殊治療方法等治療手段，但對不同的病人、不同疾病導(dǎo)致的眩暈或頭暈，何種治療方法最為有效、是否需要更多治療儀器的引入以輔助康復(fù)治療等等亦需要進一步研究；在療效評價方面，目前并沒有統(tǒng)一的評價標準對前庭康復(fù)治療的療效進行評價，各種評價方法及多種量表的應(yīng)用混亂，影響對前庭康復(fù)療效的綜合評定；另外，前庭康復(fù)治療目前在國內(nèi)不及藥物治療眩暈應(yīng)用廣泛，國外及國內(nèi)部分研究已證實其有效性，此種治療方法仍需進一步推廣。隨著研究的不斷深入和治療方法、評價體系的逐漸完善，前庭康復(fù)治療必將會在眩暈、頭暈及其他平衡障礙疾病的治療領(lǐng)域中發(fā)揮更為重要的作用。綜述參考文獻[1]賈建平，崔麗英等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.6：80-81.[2]王爾貴，趙翼平.前庭康復(fù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004,19(10)：788-792.HerdmanSJ.Vestibularrehabilitation[M].Philadelphia:F.A.DavisCompary,2000.CowandJL,WrisleyDM,WalkerM,etal,Efficacyofvestibularrehabilitation^].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery,1998,118:49-54.KeimJK,CookM,MartmiD.Balancerehabilitationtherapy[J].Laryngoscope,1992,102:1302-1307.WhitneySL,RossiMM.Efficacyofvestibularrehabilitation[J].OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:659-672.BittarRS,PedaliniME,LorenziMC,etal.Treatingvertigowithvestibularrehabilitation:resultsin155patients[J].RevLaryngolOtolRhinol,2002,123:61-65.[8]于立身.前庭功能檢查技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：1?36.[9]姜灑長，顧瑞，王正敏等.耳科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：1.78,138-139,159-160.ShepardNT,TelianSA.Programaticvestibularrehabilitation[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1995,112:173-182.HerdmanSJ,ClendanielRA,MattoxDE,etaLVestibularadaptationexercisesandrecovery:Acutestageafteracousticneuromaresection[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1995,113:77-87.TelianSA,ShepardNT,Smith-WheelockM,etal.Habituationtherapyforchronicvestibulardysfunction:preliminaryresults[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.1990,103:89-95.BronsteinAM,HoodJD.Thecervico-ocularreflexinnormalsubjectsandpatientswithabsentvestibularfunction[J].BrainRes.1986,373:399-408.[14]遲放魯.前庭康復(fù)的機制和應(yīng)用前景[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2008,23(5)：244-245.NeilBhattacharyya,ReginaldF.Baugh,etal.Clinicalpracticeguideline:Benignparoxysmalpositionalvertigo[J].OtolaryngologyHeadandNeckSurgery.2008,139:47-81.ViirreE,SitarzR.Vestibularrehabilitationusingvisualdisplays:preliminarystudy[J].Laryngoscope.2002,112:500-503.YardleyL,MassonE,VerschuurC,HaackeN,LuxonL.Symptoms,anxietyandhandicapindizzypatients:developmentoftheVertigoSymptomScale[J].JournalofPsychosomaticResearch.1993,36(8):731-741.BergKO,Wood-DauphineeSL,WilliamsJI,GaytonD.Measuringbalanceintheelderly:preliminarydevelopmentofaninstrument^].PhysiotherCan.1989,41(6):304-311.[19]王爾貴，吳子明.前庭康復(fù)-前庭系統(tǒng)疾病診斷與治療[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：281-283.JacobsonGP,NewmanCW.ThedevelopmentoftheDizzinessHandicapInventory.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1990Apr;116(4):424-7.CohenHS,KimballKT.DevelopmentoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].ArchofOtolaryngolHeadNeckSurg.2000,126:881-87.CohenHS,KimballKT,AdamsAD.ApplicationoftheVestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale[J].Laryngoscope.2000:1204-209.GinoMarioni,SalvatoreFermo,etal.Vestibularrehabilitationinelderlypatientswithcentralvestibulardysfunction:aprospective,randomizedpilotstudy[J].AGE.2013,35:2315-2327.[24]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].中國心理衛(wèi)生雜志社，北京：1999.前言眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。而頭暈表現(xiàn)為頭暈眼花、站立不穩(wěn)，通常無外界環(huán)境及自身旋轉(zhuǎn)感或搖擺感口】。對因前庭系統(tǒng)疾病發(fā)生前庭功能紊亂而引起眩暈及平衡失調(diào)患者，采取以訓(xùn)練為主的綜合措施，加速機體前庭系統(tǒng)的適應(yīng)、習(xí)服機制或視覺、本體覺系統(tǒng)的替代機制，使機體已受損的前庭功能及平衡功能獲得提高，促進機體的代償，從而減輕患者的癥狀，這一過程稱為前庭康復(fù)⑵。前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)。前庭代償是極其復(fù)雜的過程，凡與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與。前庭康復(fù)著眼于改善殘余前庭功能的增益，并促進利用替代機制或策略，以期達到前庭代償?shù)哪康?。前庭康?fù)訓(xùn)練已成為除藥物、手術(shù)以外對于眩暈及平衡障礙治療的又一重要手段，但對其研究還十分有限。不管是基礎(chǔ)研究或是治療方法、評價體系方面均未達成統(tǒng)一認識，且前庭康復(fù)治療目前在國內(nèi)不及藥物治療眩暈應(yīng)用廣泛，但國外及國內(nèi)部分研究已證實其有效性，此種治療方法需進一步推廣。本文主要通過對近十幾年來對前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈患者的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，以討論此種治療方法對慢性眩暈及頭暈患者的療效。相信隨著研究的不斷深入和治療方法、評價體系的逐漸完善，前庭康復(fù)治療必將會在眩暈、頭暈及其他平衡障礙疾病的治療領(lǐng)域中發(fā)揮更為重要的作用。前庭康復(fù)治療慢性眩暈及頭暈的系統(tǒng)評價1資料與方法納入與排除標準研究設(shè)計臨床隨機對照試驗。包括已發(fā)表的和未發(fā)表的中文及英文文獻。研究對象成年慢性眩暈或慢性頭暈患者。納入標準（1）臨床被診斷為慢性眩暈或慢性頭暈的患者；（2）年齡已18歲；（3）病程22個月；（4）每次發(fā)作癥狀類似，癥狀變化波動小；（5）CT或MRI除外顱內(nèi)急性情況；（6）患者身體狀況可良好配合以完成相應(yīng)治療。排除標準（1）眩暈及頭暈急性期；（2）年齡V18歲；（3）病程V2個月；（4）每次發(fā)作癥狀不同、波動較大；（5）CT或MRI提示盧頁內(nèi)急性情況；（6）由于骨折、頸椎病、高級神經(jīng)活動異常、精神障礙等原因不能良好配合治療者；（7）藥物性頭暈。干預(yù)措施試驗組：前庭康復(fù)療法。對照組：僅應(yīng)用藥物治療或其他形式的前庭康復(fù)療法。結(jié)局指標通過多種量表評分，如VADL、DHLBBS、VAS,LOS、m-CTSIB,VSS、HAD、FGA、DGLBDkBAI等評價前庭康復(fù)療法的有效性。檢索策略計算機檢索2000年1月?2013年11月之間Pubmed、MEDLINE、EMbase、SCIExpanded>CochraneLibrary,中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。由于多種原因，未發(fā)表文獻未予檢索。用Google搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上搜索相關(guān)文獻。文獻檢索語種為中文和英文。英文檢索詞包括randomizedclinicaltrials,RCT,vestibularrehabilitation,chronicdizziness等。中文檢索詞包括隨機對照試驗，前庭康復(fù)，慢性頭暈等。詳細的檢索策略如下（以下為Pubmed數(shù)據(jù)庫的檢索策略，其它數(shù)據(jù)庫作相應(yīng)的更改）：對外文數(shù)據(jù)庫的英文檢索式如下：1vestibularrehabilitation,ti,ab2vestibular,ti,ab3rehabilitation,ti,ab4#1OR#2OR#35vertigoORdizziness,ti,ab6chronic,all7clinicaltrial,pt8randomizedcontrolledtrial,all9RCT.all10randomly.ail11#8OR#9OR#1012English,la13#4AND#5AND#6AND#7AND#11AND#12對中文數(shù)據(jù)庫的中文檢索式如下：1）前庭康復(fù)2）頭暈3）眩暈4）慢性5）隨機對照試驗6）臨床研究文獻篩選及資料提取文獻篩選數(shù)據(jù)庫檢索后，根據(jù)PRISMA聲明文獻篩選四階段流程圖對檢索文獻進行篩選，由兩名系統(tǒng)評價者獨立進行，兩名系統(tǒng)評價者交叉核對篩選結(jié)果，任何意見不一致則通過討論解決，或征求第三位研究者協(xié)調(diào)解決。文獻篩選按照PRISMA聲明文獻篩選流程圖進行（見圖1）。資料提取為保證資料提取的準確性，由兩名評價員各自獨立地按預(yù)先設(shè)計的表格提取資料并進行質(zhì)量評價，并互相復(fù)核，準確無誤和意見統(tǒng)一后方進行統(tǒng)計分析。資料提取表包括以下內(nèi)容：（1）基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表雜志、發(fā)表時間等；（2）方法學(xué)：設(shè)計類型；隨機方法；分配隱藏；盲法；不完整資料的處理；其他偏倚來源等；（3）受試對象：年齡、性別、總?cè)藬?shù)、納入標準、排除標準、測量指標、隨機分組人數(shù)、失訪人數(shù)等；（4）干預(yù)措施：干預(yù)及對照措施、是否應(yīng)用藥物治療、療程等；（5）測量指標：VADL、DHLBBS、VAS、LOS、m-CTSIB,VSS、HAD、DGLFGA、BDkBAI；（6）備注。圖1文獻篩選流程圖質(zhì)量評價按照CochraneHandbookfbrSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0第8章推薦的RCT質(zhì)量評價條目所描述的選擇偏倚（隨機化、分配隱藏）、實施偏倚（受試者和參與者盲法）、測量偏倚（結(jié)果處理者盲法）、損耗偏倚（不完整資料的處理）、報告偏倚及其他偏倚對每篇符合納入標準的文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，若對文獻質(zhì)量評價

結(jié)果存在意見不同，則通過再次參考原文獻并討論解決。對于每項研究存在偏倚的總結(jié)評估參照CochraneHandbookfbrSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0Table8.7.a進行（見表1）?表1各研究存在偏倚總結(jié)評估標準RiskofbiasInterpretationWithinastudyAcrossstudiesPlausiblebiasLowriskofbiasMostinformationisLowriskofbias.unlikelytoseriouslyalterthefbrallkeyfromstudiesatlowUnclearriskofbias.results.Plausiblebiasthatraisessomedoubtabouttheresults.domains.Unclearriskofbiasforoneormorekeydomains.riskofbias.Mostinformationisfromstudiesatloworunclearriskofbias.HighriskofPlausiblebiasthatseriouslyweakensHighriskofbiasfbroneormoreTheproportionofinformationfromstudiesathighriskofbiasissufficientbias.confidenceintheresults.keydomains.toaffecttheinterpretationofresults.1）隨機化：①低度偏倚：在納入病人前通過查隨機數(shù)字表、計算機產(chǎn)生的隨機序列、抽簽、投擲硬幣等方式產(chǎn)生的隨機分配序列；②中度偏倚：提到隨機，但沒有描述具體隨機方法，又無法聯(lián)系原作者進行核實；③高度偏倚：根據(jù)出生日期的單雙號、住院號、交替分配、臨床醫(yī)生判斷、根據(jù)檢查結(jié)果等方法分組。2）分配隱藏：①低度偏倚：由專人確定隨機號的組別并妥善保管分組序列，如用不透光容器、計算機加密、避光信封密封等措施，且產(chǎn)生分配序列者不參與納入病例的選擇，當有研究對象入組時對號啟封入組，也可以是試驗中心通過電話、網(wǎng)絡(luò)和藥房控制隨機來分配；②中度偏倚：文中雖提到隱蔽分組，但是未描述隱藏方法，且無法通過作者核實；③高度偏倚：隨機分配序列公開或分配序列未得妥善保存，分配序列者參加納入患者。3）受試者及參與者盲法：①低度偏倚：臨床試驗過程中，沒有采用盲法，但不會對結(jié)果判斷和測量產(chǎn)生影響；對患者和主要研究人員采用盲法，且盲法不會被破壞；②中度偏倚：無充分的信息，難以判斷；③高度偏倚：未采用盲法、盲法不完善或易被破壞，對結(jié)果判斷或測量產(chǎn)生影響。4）結(jié)果評審員盲法：①低度偏倚：臨床試驗過程中，沒有采用盲法，但不會對結(jié)果判斷和測量產(chǎn)生影響；對結(jié)果評審員采用盲法，未對患者和主要研究人員采用盲法，但不會導(dǎo)致偏倚；②中度偏倚：無充分的信息，難以判斷；③高度偏倚：未采用盲法、盲法不完善或易被破壞，對結(jié)果判斷或測量產(chǎn)生影響。5）不完整資料的處理：①低度偏倚：結(jié)果數(shù)據(jù)完整；或丟失的結(jié)果數(shù)據(jù)的原因不會影響真實結(jié)果；或組間丟失的結(jié)果數(shù)據(jù)個數(shù)相近且丟失的數(shù)據(jù)應(yīng)用相應(yīng)方法進行處理。②中度偏倚：試驗未報道丟失的相關(guān)數(shù)據(jù)；或各組剔除/退出/失訪率為6%?10%時，不論是否對丟失數(shù)據(jù)進行處理，有發(fā)生中度不完整資料偏倚的可能。③高度偏倚：如各組剔除/退出/失訪率達11%?20%,無論是否采用ITT分析不論是否對丟失數(shù)據(jù)進行處理，都有發(fā)生高度不完整資料偏倚的可能。剔除/退出/失訪率高于20%的試驗將不納入分析。6）選擇性報告結(jié)果：①低度偏倚：原始數(shù)據(jù)詳細，沒有隱瞞結(jié)果，可獲得其試驗計劃中預(yù)先規(guī)定的所有測量指標?；螂m然未在試驗計劃中規(guī)定測量，但結(jié)果中有報道。②中度偏倚：結(jié)果報告的完整性不清楚。③高度偏倚：未報道試驗計劃中預(yù)先規(guī)定的所有測量指標，隱瞞結(jié)果。7）其他潛在影響真實性的因素：其他偏倚①低度偏倚：不存在其他潛在影響真實性的因素。②中度偏倚：沒有資料評估是否有重要的偏倚存在，或沒有其他證據(jù)表明會產(chǎn)生偏倚。③高度偏倚：存在其他潛在影響真實性的因素。2結(jié)果文獻檢索和選擇研究情況文獻檢索和研究的甄別共檢出相關(guān)文獻159篇，經(jīng)閱讀題目及摘要后初步納入91篇文獻，再閱讀全文、篩查，排除重復(fù)發(fā)表、非隨機對照試驗、未報道相關(guān)數(shù)據(jù)且與作者聯(lián)系仍不能得到，及個別文獻因年代久遠等而無法找到全文者。最終納入8篇英文文獻田⑼，其中7篇A9]為已完成研究，1篇〔⑼為未完成研究。研究地點均在國外。納入研究的基本特征納入的研究均為臨床試驗，研究地點分別位于美國、英國、意大利、土耳其、墨西哥以及巴西。設(shè)計類型均為隨機對照試驗，其中2項研究試驗組為前庭康復(fù)組，對照組采用空白對照或單純藥物治療，另5項研究試驗組、對照組均采用前庭康復(fù)治療。研究的樣本含量從28人到170人，共納入8項試驗、1422例患者。受試者年齡以老年人居多，病程均較長，各項研究的干預(yù)措施及結(jié)果評價方法均存在差異，具體研究特征參見附錄1。納入研究的質(zhì)量評價除外1項未完成研究，其余7項已完成研究的偏倚風(fēng)險情況見附錄2o根據(jù)附錄2所示，通過RevManversion5.2制作偏倚風(fēng)險結(jié)果比例圖（圖2）和偏倚風(fēng)險結(jié)果總結(jié)圖（圖3）。|Lowriskofbias □Unclearriskofbias ■Highriskofbias圖2偏倚風(fēng)險結(jié)果比例圖

■77???■■■■??■■?■77?■?■???■■■■■77?■■■777?■■?■■■■■■Cohen2004Giray2009Marioni2012Pavlou2004Pavlou2013Renaud2007Yardley2004SBEauo(SRqouwodaoouwodal3>-33a)s(se-qU2SBEauo(SRqouwodaoouwodal3>-33a)s(se-qU2一一」&3E0號。①亙dEOou_(se-quo專一①P=U3ESS3SSBSEOgnoJo6wpu=8-①uuos-8dpueswedoWBdJo6￡pu=8(scqU0S8&S二U8E_B33UO3UOQe3<(SB-qU0W-3S)U,9@3U①6O)ou3nb8sEOPUBH圖3偏倚風(fēng)險結(jié)果總結(jié)圖根據(jù)表1的偏倚評估標準，Giray2009和Yardley2004為高度風(fēng)險偏倚，其余5項研究均為中度風(fēng)險偏倚。7項已完成研究存在的偏倚風(fēng)險均較高。納入研究的療效評價標準DH1（Dizzinesshandic叩inventory，頭暈障礙量表），用于定量分析患者對頭暈的感知，是一項評價頭暈對日常生活的參與性及生活質(zhì)量的影響的測量指標，分數(shù)越高，頭暈對患者的影響越大【⑴。VADL（VestibularDisordersActivitiesofDailyLivingScale,前庭疾病的日常生活能力量表），主要用于評定在前庭疾病的影響下，患者的日常生活能力情況，分數(shù)越高，日常生活能力越強〔⑵⑶。VAS（VisualAnalogScale,眩暈視覺評分），在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0,表示無癥狀；另一端為10,表示癥狀最嚴重；中間部分表示癥狀的不同程度。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號。BBS（BergBalanceScale,Berg平衡量表），用于評定患者的平衡功能，BBS按得分分為0-20、21?40、41?56三組，其代表的平衡能力則分別相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行和獨立行走三種活動狀態(tài)。如果總分少于40分，預(yù)示有跌倒的危險性03VSS（Vertigosymptomscale,眩暈癥狀量表），測量1個月之內(nèi)出現(xiàn)頭暈、平衡障礙以及植物神經(jīng)癥狀的頻率，得分范圍為0-60,得分越高，癥狀越嚴重051。mCTSIB（modifiedClinicalTestofSensoryInteractionofBalance,感覺整合和平衡的臨床改良測試），通過對頭暈或平衡功能障礙患者不同感覺狀態(tài)條件下姿勢穩(wěn)定性的分析，初步判斷應(yīng)用何種平衡策略維持平衡，以評價頭暈患者應(yīng)用感覺信息維持平衡的能力。LOS（LimitsofStability,穩(wěn)定極限），量化了一個人可以故意偏離自身重心的最大距離，所測量的是反應(yīng)時間、重心移動速度、方向控制、終點偏移距離以及最大偏移距離。BDI,BAI（BeckDepressionandAnxietyInventory,貝克抑郁焦慮量表），國內(nèi)外最常用的抑郁、焦慮量表，用于篩查、診斷抑郁癥、焦慮癥，以及用于抑郁、焦慮治療過程中評估治療的進展口紇HAD（HospitalAnxietyandDepressionScale,醫(yī)院焦慮抑郁量表），主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查口紇DGI（DynamicGaitIndex,動態(tài)步態(tài)指數(shù)），用于評價步行時姿勢穩(wěn)定性及跌倒風(fēng)險的量表，有較高的組間信度及重測信度，低于19分提示有高跌倒風(fēng)險。但應(yīng)用中存在“天花板效應(yīng)”，限制了它的應(yīng)用口7網(wǎng)。FGA（FunctionalGaitAssessment,功能性步態(tài)評價），F(xiàn)GA由DGI改良而成，通過10項測試以評價平衡及步行能力，滿分30分，分數(shù)越高，提示平衡及步行能力越好[18,19]O綜上，在所納入的研究中，不同的量表評價的側(cè)重點不同。研究人員應(yīng)用DHkVADL評價眩暈或頭暈患者的日常生活能力；VAS、VSS評價眩暈或頭暈患者癥狀程度輕重；BBS、LOS,mCTSIB評價眩暈或頭暈患者的平衡功能；BDLBALHAD評價眩暈或頭暈患者該疾病對于其心理的影響，主要評價焦慮、抑郁情緒；DGI、FGA評價眩暈或頭暈患者的姿勢穩(wěn)定性。納入研究的療效分析由于所納入的研究雖都是應(yīng)用前庭康復(fù)療法改善慢性眩暈及頭暈癥狀，但采用的方法各不相同，差異較大，異質(zhì)性較大，且每項研究的偏倚風(fēng)險都較大，不適宜應(yīng)用Meta分析，僅可根據(jù)原文描述進行定性的系統(tǒng)評價。前庭康復(fù)與不治療相比較Giray2009應(yīng)用此種試驗設(shè)計，試驗組患者進行特定的前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括適應(yīng)訓(xùn)練、替代練習(xí)、視覺脫敏以及平衡訓(xùn)練，一周2次，每次30?45分鐘，持續(xù)4周；而對照組患者不進行任何治療，4周后對患者進行前庭功能評價。結(jié)果顯示試驗組患者相較于對照組VAS、DHLBBS、mCTSIB評分均有改善，且結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(PV0.05)。提示對于慢性前庭功能障礙的患者應(yīng)用前庭康復(fù)療法對改善患者癥狀有效。前庭康復(fù)聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療比較Yardley2004運用前庭康復(fù)聯(lián)合藥物與單純藥物治療對照研究。試驗組患者在應(yīng)用常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上參與相應(yīng)的前庭康復(fù)訓(xùn)練：由護士輔助進行，包括護士解釋前庭康復(fù)療法，使患者認識并接受，進而學(xué)習(xí)既定的姿勢平衡訓(xùn)練，并提供訓(xùn)練手冊以對每次標準化練習(xí)進行記錄，便于回收及評價。對照組僅應(yīng)用常規(guī)藥物治療?？祻?fù)治療每日30?40分鐘，持續(xù)3個月，隨訪至6個月。結(jié)果顯示3個月治療結(jié)束時，前庭康復(fù)組的癥狀改善顯著高于對照組，VSS、DHI評分均有統(tǒng)計學(xué)意義，這種改善可持續(xù)至6個月，但HAD評分兩組治療后比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。提示前庭康復(fù)聯(lián)合藥物治療在癥狀改善方面優(yōu)于單純藥物治療，在患者心理狀態(tài)改善方面兩組沒有明顯差異。某種前庭康復(fù)治療與另一種前庭康復(fù)治療比較其余5項研究均為此種設(shè)計，每項研究的康復(fù)訓(xùn)練各不相同，異質(zhì)性較大，無法統(tǒng)一進行統(tǒng)計學(xué)分析，在此僅作定性描述。Cohen2004采用快速、慢速頭部運動對眩暈癥狀的改善進行比較，并設(shè)立亞組，在快速頭部運動組分為無人提醒、督促下進行與在工作人員提醒、督促下進行兩個亞組。試驗持續(xù)6個月，每月進行一次評分。結(jié)果顯示試驗結(jié)束時，快速頭部運動組與慢速頭部運動組患者的眩暈癥狀均較前改善，VADL評分也較前明顯改善(P<0.005),且有人監(jiān)督與無人監(jiān)督兩亞組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論提示無論是頭部運動速度快慢，只要能夠引發(fā)前庭癥狀，持續(xù)治療癥狀均可得到改善，即前庭康復(fù)的適應(yīng)原理。Marioni2012設(shè)計以姿勢輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合家庭為基礎(chǔ)的練習(xí)與單純運用家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)練習(xí)相比較。試驗組患者每周在家庭練習(xí)的基礎(chǔ)上參與康復(fù)師指導(dǎo)下的姿勢輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練（包括頭部與肢體動作）30分鐘，持續(xù)6周，對照組僅在家中進行康復(fù)練習(xí)。6周后對全部患者進行mCTSIB、LOS、DHI評分，結(jié)果顯示試驗組DH1評分在功能評分、情感評分以及總分上均較對照組有顯著改善，而對照組僅DH1情感評分有顯著改善，LOS及mCTSIB評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原文作者認為兩種康復(fù)方法聯(lián)合運用較單純家庭康復(fù)練習(xí)更有前景。Pavlou2004及Pavlou2013兩項研究均由同一組研究人員進行，主要研究視覺眩暈癥狀的治療。Pavlou2004中，研究人員將40名難治性前庭功能障礙患者分為兩組，試驗組采取以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)練習(xí)聯(lián)合基于模擬器的視覺、運動刺激（虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練），對照組僅進行以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)練習(xí)。前庭康復(fù)練習(xí)每天2?3次，每次2分鐘以上，包括頭-眼協(xié)調(diào)、肢體運動等動作，基于模擬器的視覺、運動刺激即運用模擬器給予患者視覺刺激及運動錯覺，刺激前庭，促進其功能調(diào)整。該治療療程4周。Pavlou2013中，研究人員仍采用虛擬現(xiàn)實方法治療，引入DVD播放視頻作為輔助視覺刺激方法，相比于模擬器更加簡便，同時比較了有人監(jiān)督與無人監(jiān)督情況下治療的療效，療程8周。兩項研究均從姿勢調(diào)節(jié)、視覺感受、情感狀態(tài)等方面評價干預(yù)措施的臨床療效?？傮w來說，姿勢調(diào)節(jié)及情感狀態(tài)方面各組都有好轉(zhuǎn)，聯(lián)合治療組改善更為明顯，在視覺感受方面，僅聯(lián)合虛擬現(xiàn)實治療組有所改善。兩項研究提示單純動作性前庭康復(fù)治療對于患者客觀姿勢調(diào)節(jié)、平衡能力等方面可起到積極效果，但對于視覺眩暈癥狀改善方面，仍需聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練等方法。且在有人監(jiān)督的情況下患者更能良好完成治療，無人監(jiān)督時治療較易中斷，影響療效。若考慮到簡單便捷，可將DVD引入到前庭康復(fù)視覺刺激中，協(xié)助在視覺眩暈改善的康復(fù)治療。Renaud2007研究了呼吸模式與本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)前庭康復(fù)治療對眩暈及頭暈癥狀的改善作用。研究人員將50名患者分為三組，分別為Cawthome-Cooksey練習(xí)聯(lián)合呼吸模式訓(xùn)練、Cawthome-Cooksey練習(xí)聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練和單純運用Cawthome-Cooksey練習(xí)。Cawthorne-Cooksey練習(xí)包括頭部動作、頭-眼協(xié)調(diào)以及全身運動等動作，呼吸模式訓(xùn)練包括呼吸頻率、時間等，本體感覺訓(xùn)練包括行走、坐、立等姿勢動作。經(jīng)過8周訓(xùn)練，3組的DHI得分均較前下降，但3組之間比較無顯著差異。該研究提示呼吸模式訓(xùn)練及本體感覺訓(xùn)練有助于前庭康復(fù)，但聯(lián)合常規(guī)前庭康復(fù)治療是否更加有效仍需進一步研究。3討論3.1納入文獻的質(zhì)量分析本研究共納入8篇文獻，均為隨機對照試驗（RCT）。除1項未完成研究，其余7項研究中僅Marioni2012和Pavlou20132項研究描述了具體的隨機分組方法，其余5項研究均僅提及應(yīng)用隨機分配，未描述具體方法。Marioni2012、Pavlou2013>Yardley2004應(yīng)用分配隱藏。7項研究有5項研究應(yīng)用盲法，但均為單盲，Marioni2012>Pavlou2004、Pavlou2013,Renaud2007對受試者或參與者應(yīng)用盲法，Yardley2004對結(jié)果評審員應(yīng)用盲法。因此，納入的研究大部分質(zhì)量尚可，偏移風(fēng)險為中度，但有2項研究（Giray2009和Yardley2004）存在高度偏移風(fēng)險。在隨機對照試驗中，保證將患者分配到治療組或是對照組不被預(yù)先知道而采用的方法稱之為分配隱藏，是確保真正隨機分組的措施。真正的隨機分組與盲法是高質(zhì)量研究的關(guān)鍵，所納入的研究大部分都注意到這一點，其所得結(jié)果相對可信。本研究所納入8項研究的研究地點遍布各地，3項研究在英國，其余美國、土耳其、意大利、墨西哥、巴西各一項，國內(nèi)未查到相關(guān)研究。故本文所得結(jié)論是否適用于我國慢性眩暈及頭暈患者仍需進一步探討。3.2納入文獻的療效分析所納入的8項研究分別從前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者的癥狀程度、日常生活能力、平衡功能、姿勢穩(wěn)定性及心理狀態(tài)等5個方面的影響進行研究和評價。前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者癥狀程度的改善方面，Giray2009、Pavlou2004、Pavlou2013、Yardley2004對此進行了相關(guān)研究。Giray2009應(yīng)用VAS對慢性前庭功能障礙患者的眩暈或頭暈的程度進行量化，前庭康復(fù)組進行治療后與空白對照組相比癥狀程度明顯改善；其余3項研究應(yīng)用VSS對眩暈、頭暈及相關(guān)癥狀發(fā)生頻率進行評價，Yardley2004結(jié)果顯示前庭康復(fù)組較單純藥物治療組經(jīng)過3個月的治療后VSS評分下降明顯，Pavlou2004、Pavlou2013結(jié)果顯示試驗組、對照組VSS評分均有所改善，但虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練聯(lián)合以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)治療較單純以家庭為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)治療VSS評分改善明顯。結(jié)果提示前庭康復(fù)治療（聯(lián)合或者不聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練）可以改善慢性眩暈或頭暈患者的癥狀程度。前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者日常生活能力的影響方面，除去未完成的1項研究，其余7項研究中，Cohen2004、Giray2009、Marioni2012、Renaud2007和Yardley2004均有相關(guān)研究。Cohen2004中，經(jīng)過6個月可以引起前庭癥狀的頭部運動康復(fù)治療后，VADL評分較前好轉(zhuǎn)，患者日常生活能力改善；其余4項研究(Giray2009、Marioni2012、Renaud2007,Yardley2004)通過DHI評分評價患者日常生活能力，雖然這4項研究應(yīng)用的前庭康復(fù)方法不完全一致，但均為通過頭部及肢體的特定運動進行康復(fù)進而改善癥狀，經(jīng)過最短4周、最長3個月的研究，除外空白對照組，經(jīng)過前庭康復(fù)治療的試驗組和對照組患者DHI評分均有所好轉(zhuǎn)，且試驗組好轉(zhuǎn)程度大于對照組。結(jié)果提示動作、姿勢形式的前庭康復(fù)治療對改善患者日常生活能力有效。前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者平衡能力的影響，Giray2009、Marioni2012對此進行了研究。Giray2009運用BBS、mCTSIB評價慢性眩暈及頭暈患者的平衡能力，結(jié)果顯示前庭康復(fù)組BBS、mCTSIB評分均較空白對照組有明顯改善，但Marioni2012結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)治療后mCTSIB評分組內(nèi)前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組比較亦無統(tǒng)計學(xué)意義，LOS評分僅部分評分組內(nèi)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義，LOS評分的大部分評分組內(nèi)前后比較及兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，就目前結(jié)果提示前庭康復(fù)治療能否改善慢性眩暈及頭暈患者的平衡功能無確切結(jié)論，仍需更多質(zhì)量更好的臨床研究予以明確。前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者姿勢穩(wěn)定性的影響，除未完成的1項研究應(yīng)用DGI評估患者的姿勢穩(wěn)定性，僅Pavlou2013運用FGA對慢性頭暈患者姿勢穩(wěn)定性進行了研究。經(jīng)過8周以虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練為主的前庭康復(fù)治療，有人監(jiān)督組的患者基本能完成整個療程，且FGA評分較前改善，但無人監(jiān)督組脫落病例較多，組內(nèi)前后比較無顯著差異。該研究提示視覺刺激治療若能足療程嚴格執(zhí)行，對慢性眩暈及頭暈患者姿勢穩(wěn)定性的改善有正性作用。前庭康復(fù)對慢性眩暈及頭暈患者心理狀態(tài)的影響，Pavlou2004、Pavlou2013、Yardley2004研究了前庭康復(fù)治療對患者的抑郁焦慮情緒是否有改善作用。Pavlou2004和Yardley2004應(yīng)用HAD評分，Pavlou2013應(yīng)用BDLBAI評分對患者抑郁焦慮情緒進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是以肢體動作為主的前庭康復(fù)訓(xùn)練或是虛擬現(xiàn)實的康復(fù)訓(xùn)練，對患者的心理狀態(tài)影響不大，試驗組、對照組之間差異大多沒有統(tǒng)計學(xué)意義，組內(nèi)前后對照同樣大多數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)意義，患者經(jīng)過前庭康復(fù)訓(xùn)練后，仍對眩暈或頭暈的發(fā)生存有抑郁及焦慮情緒。3.3本系統(tǒng)評價的局限性和對未來研究的啟示本系統(tǒng)評價納入的研究均為隨機對照試驗，且大部分研究的試驗設(shè)計相對嚴格，多數(shù)文獻質(zhì)量中等，但納入研究數(shù)量較少、各試驗研究地點不同、干預(yù)措施不同、療程不同、評價方法不同等，使得各研究之間異質(zhì)性較大，綜合分析相對困難，未應(yīng)用Meta分析進行定量分析，僅做一定性系統(tǒng)評價以供參考。多數(shù)研究的樣本量較小，病例多有脫落，持續(xù)隨訪時間最長半年，故所得結(jié)論的代表性和推廣性較差，僅可提供研究方法及研究方向的大致參考。就目前所得研究結(jié)論來看，前庭康復(fù)治療（包括以動作為主的前庭訓(xùn)練和視覺刺激）對改善慢性眩暈及頭暈患者治療后近期的日常生活能力、癥狀程度有一定效果，但對患者平衡能力、姿勢穩(wěn)定性及心理狀態(tài)的影響各研究所得結(jié)論不統(tǒng)一，且國內(nèi)目前未查到相關(guān)研究，國外研究所得結(jié)論是否適合于國人亦有待進一步討論。我們期待開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT）,有規(guī)范化的評價體系，能夠報道長期隨訪指標，為臨床實踐提供詳盡真實的資料與證據(jù)。4結(jié)論1）以肢體動作為主的前庭康復(fù)訓(xùn)練可以改善慢性眩暈及頭暈患者的癥狀程度和日常生活能力。2）前庭康復(fù)能否改善慢性眩暈及頭暈患者的平衡能力、姿勢穩(wěn)定性及心理狀態(tài)仍需進一步研究。3）虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練與以動作為主的前庭康復(fù)治療均可改善慢性眩暈及頭暈患者的臨床癥狀。4）納入的研究證據(jù)有一定的局限，需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步研究。參考文獻[1]賈建平，崔麗英等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.6：80-81.[2]王爾貴，趙翼平.前庭康復(fù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004,19(10)：788-792.HelenSCohen,KayTKimball,etal.Changesinarepetitiveheadmovementtaskaftervestibularrehabilitation[J].ClinicalRehabilitation.2004,18:125-131.MuratGiray,YesimKirazli,etal.Short-TermEffectsofVestibularRehabilitationinPatientsWithChronicUnilateralVestibularDysfunction:ARandomizedControlledStudy[J].ArchPhysMedRehabil.2009,90:1325-1331.GinoMarioni,SalvatoreFermo,etal.Vestibularrehabilitationinelderlypatientswithcentralvestibulardysfunction:aprospective,randomizedpilotstudy[J].AGE.2013,35:2315-2327.MarousaPavlou,AriLingeswaran,etal.Simulatorbasedrehabilitationinrefractorydizziness[J].JNeurol.2004,251:983-995.MarousaPavlou,AdolfoM.Bronstein.Etal.RandomizedTrialofSupervisedVersusUnsupervisedOptokineticExerciseinPersonsWithPeripheralVestibularDisorders[J].NeurorehabilitationandNeuralRepair.2013,27(3)208-218.KathrineJauregui-Renauda,LauraAlejandraVillanuevaPadron,etal.Theeffectofvestibularrehabilitationsupplementedbytrainingofthebreathingrhythmorproprioceptionexercises,inpatientswithchronicperipheralvestibulardisease[J].JournalofVestibularResearch.2007,17:63-72.LucyYardley,MargaretDonovan-Hall,etal.EffectivenessofPrimaryCare-BasedVestibularRehabilitationforChronicDizziness[J].AnnInternMed.2004,141:598-605.NataliaAquaroniRicci,MayraCristinaAratani,etal.Effectsofconventionalversusmultimodalvestibularrehabilitationonfunctionalcapacityandbalancecontrolinolderpeoplewithchronicdizzinessfromvestibulardisorders:designofarandomizedclinicaltrial[J].TrialsJournal.2012,13:246-253.JacobsonGP,NewmanCW.The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