國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第 2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□填表日期年月 日孕 周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕次產(chǎn) 次陰道分娩 次剖宮產(chǎn) 次末次月經(jīng)年月日 或不詳預(yù)產(chǎn)期年月 日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1無(wú)2遺傳性疾病史 3精神疾病史4其他 口/口/口個(gè)人史1尢特殊2吸煙 3飲酒 4服用藥物5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射線7其他 口/口/口/口/口婦科手術(shù)史1無(wú)2有 口孕產(chǎn)史1自然流產(chǎn)2人工流產(chǎn)3死胎4死產(chǎn) 5新生兒死亡6出生缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指(BMI)kg/m2血壓/mmHg聽(tīng)診心臟：1未見(jiàn)異常2異常 口肺部：1未見(jiàn)異常2異常 口婦科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異常 口陰道：1未見(jiàn)異常2異常 口宮頸：1未見(jiàn)異常2異常 口子宮：1未見(jiàn)異常2異常 口附件：1未見(jiàn)異常2異常 口輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他血型ABO Rh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白g/L 總膽紅素 Pmol/L結(jié)合膽紅素 Pmol/L腎功能血清肌酐 Pmol/L 血尿素 mmol/L陰道分泌物*1未見(jiàn)異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他 口/口/口陰道清潔度：1I度2H度3山度4W度 口乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性2陽(yáng)性 口HIV抗體檢測(cè)*1陰性2陽(yáng)性 口B超*其他*總體評(píng)估1未見(jiàn)異常2異常 口保健指導(dǎo)1生活方式2心理3營(yíng)養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他 口/口/口/口/口建冊(cè)情況1本次隨訪同時(shí)建冊(cè)2已在其他機(jī)構(gòu)建冊(cè) 口轉(zhuǎn)診1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 口聯(lián)系人； 聯(lián)系方式：結(jié)果1到位2未到位 口下次隨訪日期 年月日 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名

項(xiàng) 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪（督促）日期隨訪（督促）方式一1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口孕 周產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)名稱主訴體重（kg）產(chǎn)科檢查宮底圖度（cm）腹圍（cm）胎位胎心率（次/分今由、>^(mmHg////血紅蛋白9人）尿蛋白其他輔助檢查*免費(fèi)血清學(xué)產(chǎn)前篩查1.是2.否 口 4 4 4.唐氏綜合征.愛(ài)德華氏綜合征.開(kāi)放型神經(jīng)管缺陷4.無(wú)分類1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異常 口2異常1未見(jiàn)異常 口2異常1未見(jiàn)異常 口2異常指 導(dǎo)1.生活方式2.營(yíng)養(yǎng)3?心理4.運(yùn)動(dòng)5其他1.生活方式2.營(yíng)養(yǎng)3.心理4.運(yùn)動(dòng).自我監(jiān)護(hù).母乳喂養(yǎng)7其他.生活方式.營(yíng)養(yǎng).心理.運(yùn)動(dòng).自我監(jiān)測(cè).分娩準(zhǔn)備.母乳喂養(yǎng)8其他.生活方式.營(yíng)養(yǎng).心理.運(yùn)動(dòng).自我監(jiān)測(cè).分娩準(zhǔn)備.母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有 口原因：1無(wú)2有 口原因：1無(wú)2有 口原因：1無(wú)2有 口原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：結(jié)果：1到位2未到位口結(jié)果：1到位2未到位口結(jié)果：1到位2未到位口結(jié)果：1到位2未到位口下次隨訪（督促）日期隨訪（督促）醫(yī)生簽名居民簽名國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□隨訪日期年 月 日分娩日期年月 日 出院日期 年月日體溫（C）一般健康情況一般心理狀況血壓（巾巾切乳房1未見(jiàn)異常2異常 口惡露1未見(jiàn)異常2異常 口子宮1未見(jiàn)異常2異常 口傷口1未見(jiàn)異常2異常 口其他分類1未見(jiàn)異常2異常 口指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4 母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他 口/口/口/口/口轉(zhuǎn)診1無(wú)2有 口原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：結(jié)果：1到位2未到位 口下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名居民/家屬簽名附件3填表說(shuō)明?本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫。一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。一般心理狀況：評(píng)估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名。居民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后42天健康檢查記錄表隨訪（督促）日期年 月 日分娩日期年月日 出院日期 年月日一般健康情況一般心理狀況血壓（mmHg乳房1未見(jiàn)異常2異常 口惡露1未見(jiàn)異常2異常 口子宮1未見(jiàn)異常2異常 口傷口1未見(jiàn)異常2異常 口其他產(chǎn)后檢查機(jī)構(gòu)名稱分類1已恢復(fù)2未恢復(fù) 口指導(dǎo)1心理保健2性保健與避孕3嬰兒喂養(yǎng)4產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)5其他 口/口/口/口/處理□結(jié)案 口2復(fù)查3轉(zhuǎn)診：原因：機(jī)構(gòu)及科室：聯(lián)系人及聯(lián)系方式：結(jié)果：1到位2未到位 口隨訪（督促）醫(yī)生簽名附件4填表說(shuō)明?一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。.一般心理狀況：評(píng)估是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。?血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。?乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。5?分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況，在處理和指導(dǎo)欄，寫明建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。6?指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。7?處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)