【概論】1.定義(dìngyì)腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分來自蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，也可能來自硬腦膜成纖維細(xì)胞和軟腦膜細(xì)胞。腦膜瘤可以發(fā)生在任何含有蛛網(wǎng)膜成分的地方，如腦室內(nèi)腦膜瘤來自于腦室脈絡(luò)叢內(nèi)殘余蛛網(wǎng)膜細(xì)胞。2.流行病學(xué)腦膜瘤的人群發(fā)生率為2/10萬。腦膜瘤占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的14.3%-19%，僅次于膠質(zhì)瘤的發(fā)生率，居第二位。女性多發(fā)，女：男=2:1。多發(fā)于成人，高發(fā)年齡為40-50歲。多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病病人易發(fā)生腦膜瘤。腦膜瘤的常見發(fā)生部位有：大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁蝶骨嵴、鞍區(qū)、篩板、海綿竇、橋小腦角、小腦幕、側(cè)腦室、斜坡、枕大孔等。第六章腦膜瘤第一頁，共十九頁。編輯課件3.發(fā)病機(jī)制腦膜瘤的發(fā)生可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)。有多種因素參與腦膜瘤的發(fā)生：顱腦損傷、反射性照射、病毒感染等。這些(zhèxiē)因素可能使細(xì)胞染色體突變或細(xì)胞分裂速度增快，改變?nèi)说娜旧w。細(xì)胞分子生物學(xué)研究證實(shí)腦膜瘤的染色體異常最常見的是在22對染色體上缺乏一個(gè)基因片段。4.臨床病理、生理腦膜瘤在腦外生長，與腦組織邊界清楚，包膜完整，可對腦構(gòu)成壓迫，有時(shí)可使其臨近的顱骨受侵增厚或變薄。腦膜瘤生長緩慢，病程長，多為良性。第二頁，共十九頁。編輯課件主要病理分型：內(nèi)皮型腦膜瘤：最常見，多見于大腦鐮、蝶骨嵴和嗅溝。腫瘤由蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞構(gòu)成。瘤細(xì)胞呈向心性排列或條索狀，瘤細(xì)胞之間血管很少，無膠原纖維。成纖維(xiānwéi)型腦膜瘤：由纖維(xiānwéi)母細(xì)胞和膠原纖維(xiānwéi)組成，瘤細(xì)胞呈縱行排列，偶成柵欄狀。細(xì)胞之間大量粗大的膠原纖維(xiānwéi)，常見砂礫小體。血管性腦膜瘤：瘤內(nèi)含豐富的血管及許多血竇，蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞呈條索狀排列，膠原纖維很少。第三頁，共十九頁。編輯課件砂礫型腦膜瘤：含有大量砂粒體，細(xì)胞排列呈漩渦型，血管內(nèi)皮腫脹，玻璃樣變后鈣化?；旌希ㄒ菩校┬湍X膜瘤：含有上述四種成分。惡性腦膜瘤：生長特性、細(xì)胞形態(tài)具有惡性腫瘤的特點(diǎn)，且可發(fā)生轉(zhuǎn)移。腦膜肉瘤：常位于腦組織中，邊界不清，質(zhì)地軟脆，瘤內(nèi)常有壞死、出血及囊變。【臨床表現(xiàn)】腦膜瘤生長慢，病程長。病人常常以局灶性癥狀(zhèngzhuàng)如頭痛、癲癇為首發(fā)癥狀(zhèngzhuàng)。顱內(nèi)壓增高癥狀(zhèngzhuàng)可不明顯。第四頁，共十九頁。編輯課件許多(xǔduō)病人僅有輕微頭痛，甚至經(jīng)CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤因部位不同，可以有視力、視野、嗅覺、言語、聽覺、肢體運(yùn)動(dòng)等功能障礙及精神癥狀等不同的表現(xiàn)。凸面腦膜瘤常以癲癇和進(jìn)行偏癱為首發(fā)表現(xiàn)。額部或頂部腦膜瘤可多見局限性癲癇，臨近顱骨腦膜瘤?？稍斐娠B骨受壓變薄，或者骨質(zhì)破壞。而顱底腦膜瘤典型表現(xiàn)為顱神經(jīng)功能障礙。【相關(guān)檢查】1.影像學(xué)檢查第五頁，共十九頁。編輯課件（1）頭顱X線平片：①腫瘤區(qū)顱骨增生變厚，或骨質(zhì)破壞；②顱骨的血管壓跡增多，腦膜動(dòng)脈溝迂曲增寬。（2）腦血管造影：在CT應(yīng)用之前，腦血管造影是診斷(zhěnduàn)腦膜瘤的傳統(tǒng)重要手段。隨著今年DSA和超選擇血管造影技術(shù)的發(fā)展，對證實(shí)腫瘤的血管結(jié)構(gòu)、腫瘤富裕血管的程度、主要血管的移位、及腫瘤與靜脈竇的關(guān)系、靜脈竇的開放程度（決定術(shù)中是否可以結(jié)扎）提供必不可少的詳細(xì)資料。同時(shí)也術(shù)前栓塞供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血。腦膜瘤血管造影檢查顯示腫瘤染色，在造影的靜脈期甚至竇期仍可見腫瘤的延遲染色；一般腫瘤接受頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)的雙重供血；腦膜瘤腫瘤周圍血管呈包繞移位。（3）頭顱CT：CT平掃典型的腦膜瘤表現(xiàn)為孤立的等密度或高密度占位病變，密度均勻，邊緣清晰，瘤內(nèi)可見鈣化。增強(qiáng)掃描見腫瘤強(qiáng)化明顯。第六頁，共十九頁。編輯課件（4）頭顱MRI:T1像腫瘤與腦腫瘤灰質(zhì)信號相同或稍低，在T2像上大多為等信號或高信號，也可為混雜信號；腫瘤邊界清楚，圓形或類圓形；增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻明顯強(qiáng)化，病變表示更為明顯，腫瘤基底寬，附著在硬腦膜上可見“腦膜尾癥”，腫瘤周圍可有不同程度的水腫帶。2.其他檢查（1）EEG：典型表現(xiàn)為腫瘤區(qū)出局限性低電壓慢波，癲癇(diānxián)病人可出現(xiàn)棘波或其他癲癇(diānxián)波。（2）腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量增高。第七頁，共十九頁。編輯課件根據(jù)(gēnjù)腫瘤部位，相應(yīng)行視力視野、電測聽、肌電圖及腦干誘發(fā)電位檢查?！驹\斷】1.診斷依據(jù)全身檢查注意顱骨局部有無隆起。神經(jīng)系統(tǒng)全面查體：視乳頭水腫、顱神經(jīng)功能障礙、椎體束癥、共濟(jì)障礙、病理征。輔助檢查:顱骨X線片：局限性增生或破壞，腦膜動(dòng)脈溝增寬、增多，顱骨病理性鈣化。第八頁，共十九頁。編輯課件顱骨CT和MRI：應(yīng)同時(shí)進(jìn)行平掃+增強(qiáng)，典型表現(xiàn)同上。腦血管造影：腫瘤臨近血管受壓移位，腫瘤由顱內(nèi)、外動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期“抱球狀”征象，靜脈器“雪球狀”遲發(fā)染色。2.鑒別診斷膠質(zhì)瘤：邊界不清；轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)，小腫瘤大水腫現(xiàn)象，其他部位(bùwèi)腫瘤病史；腦膿腫：起病急，發(fā)熱，血常規(guī)WBC高，環(huán)形強(qiáng)化；海綿狀血管瘤：既往有多次頭痛病史，CT示出血灶或鈣化；生殖細(xì)胞瘤：常位于中線結(jié)構(gòu)。第九頁，共十九頁。編輯課件【治療方法】1.手術(shù)手術(shù)切除是最有效的治療手段(shǒuduàn)，完全切除者可以治愈。復(fù)發(fā)腦膜瘤的首先方法仍然是手術(shù)切除，根據(jù)病人的癥狀、體征、年齡、一般情況及病變部位具體判定。為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，處理徹底切除腫瘤瘤體，還必須切除與腫瘤相關(guān)的硬腦膜（包括大腦鐮）顱骨等組織。目前用Simpson分級衡量切除程度。第十頁，共十九頁。編輯課件Simpson分級I級切除：腫瘤全切，受累硬腦膜、顱骨切除。II級切除：腫瘤全切，受累硬腦膜電灼處理。III級切除：腫瘤近全切，受累硬腦膜、顱骨未處理。IV級切除：部分(bùfen)切除。V級切除：活檢。第十一頁，共十九頁。編輯課件（1）手術(shù)適應(yīng)癥局限性生長的腫瘤，病人情況允許手術(shù)者；復(fù)發(fā)腫瘤，病人情況允許手術(shù)；有神經(jīng)功能障礙并進(jìn)行性加重者；合并(hébìng)顱高壓者；合并腦積水者；無明顯手術(shù)禁忌癥。第十二頁，共十九頁。編輯課件（2）術(shù)前準(zhǔn)備影像學(xué)資料，除了一般的CT掃描，對顱底腦膜瘤做MRI+C掃描，了解腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系，估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的神經(jīng)功能損害。血供豐富的腦膜瘤，DSA是必不可少的，或MRA/MRV，了解腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，術(shù)前可栓塞供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血。確定能否結(jié)扎(jiézā)或切除主要靜脈竇。對病人的一般狀態(tài)及主要臟器功能有充分的了解，有合并癥時(shí)及時(shí)請相關(guān)科室會診，使病人全身情況允許手術(shù)。與癲癇的病人，術(shù)前服用抗癲癇藥物控制癲癇。第十三頁，共十九頁。編輯課件及時(shí)向患者家屬講明病情，時(shí)期對腫瘤有所認(rèn)識，特別對急癥和病情嚴(yán)重者仔細(xì)交代，取得(qǔdé)對可能發(fā)生的病情突變的充分理解。術(shù)前向家屬交代目前這種疾病的治療方法和適合該病人的治療選擇，強(qiáng)調(diào)手術(shù)危險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥。特殊處理：入院時(shí)合并腦積水顱高壓者應(yīng)剃頭，做好隨時(shí)行腦室穿刺的準(zhǔn)備。吞咽障礙進(jìn)食困難者留置胃管以改善營養(yǎng)，糾正電解質(zhì)紊亂，呼吸困難者做好急救和氣切準(zhǔn)備。生活不能自理的做好護(hù)理工作。（3）術(shù)中處理第十四頁，共十九頁。編輯課件基本原則：采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，取得良好的暴露；選擇最佳的手術(shù)入路，取得良好的暴露；充分保護(hù)腦組織、顱神經(jīng)及重要血管；在保存重要神經(jīng)功能的前提下力爭全切腫瘤，同時(shí)必須恢復(fù)和重建顱底的正常生理密閉性。麻醉(mázuì)：氣管插管全麻，控制呼吸，控制性降壓。體位：根據(jù)腫瘤部位和手術(shù)入路選擇合適的體位，使用帶頭架的手術(shù)床，根據(jù)需要調(diào)整體位，利于手術(shù)。切口：根據(jù)腫瘤部位設(shè)計(jì)頭皮切口，隨著影像學(xué)和導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤的術(shù)前和術(shù)中定位越來越準(zhǔn)，切口設(shè)計(jì)越來越準(zhǔn)確。第十五頁，共十九頁。編輯課件手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用：術(shù)中顯微鏡下分離腫瘤，最大程度上保護(hù)腦組織及重要的血管、神經(jīng)，盡量切除(qiēchú)被侵蝕的硬腦膜，管路是使用人工或自身組織修補(bǔ)。（4）術(shù)后處理：最好到ICU病房監(jiān)護(hù)，術(shù)后控制顱內(nèi)壓、抗炎、抗癲癇治療，預(yù)防腦脊液漏，必要時(shí)行腦室外引流。密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對出現(xiàn)的并發(fā)癥，加權(quán)護(hù)理，采取對癥治療。待病人完全清醒，呼吸平穩(wěn)，咳嗽反射好時(shí)再拔氣管插管，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；如呼吸不規(guī)律、潮氣量不足應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。第十六頁，共十九頁。編輯課件無論是否氣管切開，如果病人痰多粘稠，應(yīng)采取霧化吸入、翻身拍背、協(xié)助排痰等措施，確保呼吸道通暢。術(shù)后必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食。出院時(shí)交代注意事項(xiàng)，術(shù)后隨訪并定期復(fù)查MRI。2.其他(qítā)治療（1）Radiation-therapy不能全切的腦膜瘤和少數(shù)惡性腦膜瘤，手術(shù)切除后放療。放療對惡性腦瘤瘤和血管外皮型腦膜瘤有一定的療效。腫瘤D<3cm，且不與顱神經(jīng)和其他重要結(jié)構(gòu)毗鄰時(shí)，可選擇立體定向放射外科治療如γ刀、X刀等。第十七頁，共十九頁。編輯課件（2）Chemotherapy：惡性腦膜瘤、腦膜肉瘤可行此。（3）激素治療：對減慢(jiǎnmàn)腫瘤生長是否有效不能確定，對復(fù)發(fā)又不宜再手術(shù)的腦膜瘤可作為姑息療法?！绢A(yù)后】影響腦膜瘤預(yù)后的因素是多方面的：腫瘤大小、位置、腫瘤組織學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)切除程度等。第十八頁，共十九頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)【概論(gàilùn)