前言β受體阻滯劑的問世和臨床應用深刻改變了心血管疾病治療的模式，極大地促進了交感-腎上腺素能受體系統(tǒng)和心血管疾病關系的研究，也促進了與此相關的生理學、生物化學、分子藥理學的研究。當前第1頁\共有112頁\編于星期五\16點前言隨著研究的深入和應用的普及，尤其近百項大型臨床研究結果的公布，為恰當評價β受體阻滯劑治療姒血管疾病的療效和方法提供了大量的證據，也引起了更為深入的討論和爭論。在充分肯定β受體阻滯劑對心血管疾病的良好療效、降低心源性猝死發(fā)生率和改善預后的同時，也認識到此類藥物的不良反就局限性。當前第2頁\共有112頁\編于星期五\16點前言一些學者認為β阻滯劑并不適合作為高血壓治療的一線藥物，需對適用人群作出較嚴格的限定；一些研究提示慢性HF的治療中并晨中種β阻滯劑均能產生同樣的效果，β阻滯劑明顯不具類效應性。如何長期維持應用β阻滯劑，并把握其適當的劑量，也是臨床醫(yī)師和患者遇到的一個實際的難題?！冻醪降牧餍胁W調查表明，與國外同道相比，我國醫(yī)師β阻滯劑的臨床使用率低，劑量偏小，差距明顯。當前第3頁\共有112頁\編于星期五\16點前言2009年3月25日對心血管疾病臨床治療具有重要指導意義的《β受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識》在京發(fā)布當前第4頁\共有112頁\編于星期五\16點“……自200年前發(fā)現洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病最偉大的突破……”當前第5頁\共有112頁\編于星期五\16點臨床第一個-受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，對心絞痛有效，因在動物體表現的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出-受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學獎當前第6頁\共有112頁\編于星期五\16點高血壓高血壓β受體阻滯劑是抗高血壓的一線用藥。JNC7規(guī)定：高血壓合并心力衰竭、陳舊性心肌梗死、高冠狀動脈疾病危險或者糖尿病是使用β受體阻滯劑的強適應癥。同期公布的歐洲高血壓治療指南規(guī)定β受體阻滯劑適于使用的情況有:高血壓合并心絞痛、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。JNC7指出，對于伴有穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，應首選；對于伴急性冠脈綜合征患者，需要在治療初即用;可明顯降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險性。高血壓合并房性快速心律失常、偏頭痛或甲狀腺功能亢進的患者使用β受體阻滯劑比較合適。當前第7頁\共有112頁\編于星期五\16點心力衰竭機制：①上調心肌β受體密度與活性②防止兒茶酚胺的毒性作用③抑制RAS的激活④抗心律失常作用⑤擴張冠狀動脈，增加冠狀血流量⑥減慢心率，延長舒張期時間，改善心內膜供血⑦防止或減輕心室重塑⑧抗氧化⑨促使心肌能量代謝由游離脂肪酸代謝向糖代謝轉化等。當前第8頁\共有112頁\編于星期五\16點心力衰竭β受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的有效藥物。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ級患者，LAEF<40％，病情穩(wěn)定者，均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。當前第9頁\共有112頁\編于星期五\16點心力衰竭一般在血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑應用基礎上加用β受體阻滯劑從小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg/d，2次/日），2～4周劑量倍增，達最大耐受劑量或目標劑量后長期維持。癥狀改善常在治療2～3個月才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。當前第10頁\共有112頁\編于星期五\16點心力衰竭β受體阻滯劑的禁忌癥有:支氣管痙攣性疾病，心動過緩（心率<60bpm），二度及二度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器），明顯液體潴留、需大劑量利尿者。當前第11頁\共有112頁\編于星期五\16點心絞痛心絞痛β受體阻滯劑是抗心肌缺血、防治心絞痛的基本用藥。β受體阻滯劑是治療穩(wěn)定型心絞痛的一線用藥在ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛治療指南（2002年修訂版）中，β受體阻滯劑作為首選抗心絞痛的藥物（無禁忌癥者）列為Ⅰ類建議。對于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死的患者，應該及早予β受體阻滯劑對于高危險層的病人，應先靜脈用藥而后口服當前第12頁\共有112頁\編于星期五\16點心絞痛在ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高急性心肌梗死患者及早使用β受體阻滯劑（無禁忌癥者）為Ⅰ類建議長期應用β受體阻滯劑不能突然停藥。β受體阻滯劑可顯著改善高血壓和冠心病合并糖尿病病人的預后要注意避免發(fā)生低血糖反應，因為β受體阻滯劑可以掩蓋低血糖癥狀并延緩血糖的恢復。對于冠狀動脈痙攣或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛如變異型心絞痛以及某些自發(fā)性心絞痛患者，β受體阻滯劑可使冠狀動脈的α受體張力相對增高，加重冠狀動脈痙攣，因此不宜應用當前第13頁\共有112頁\編于星期五\16點心肌梗死在無禁忌癥的情況下，發(fā)生急性心肌梗死時應及早常規(guī)應用其益處有:①減少心肌耗氧量，減少鎮(zhèn)痛劑的使用②減少兒茶酚胺的致心律失常作用③提高室顫閾④降低急性期的病死率，減低梗死后總死亡率、心血管病死亡率、猝死和再梗死的危險早期最適合使用β受體阻滯劑的是有高血流動力學狀態(tài)的患者（如竇性心動過速、高血壓）。當前第14頁\共有112頁\編于星期五\16點心肌梗死急性心肌梗死后使用β受體阻滯劑治療能夠顯著降低死亡率在ACC/AHA急性心肌梗死治療指南（1999年版）中，急性心肌梗死發(fā)生后12小時內開始使用β受體阻滯劑（無禁忌癥者）列為Ⅰ類建議在歐洲指南（2003年版）中，所有無禁忌癥的急性心肌梗死患者靜脈使用β受體阻滯劑列為Ⅰ類建議（A級證據）臨床試驗證實，β受體阻滯劑是心肌梗死后二級預防的有效藥物在歐洲急性心肌梗死二級預防指南中，所有無禁忌癥的心肌梗死后患者口服β受體阻滯劑列為Ⅰ類建議（A級證據）當前第15頁\共有112頁\編于星期五\16點心律失常心律失常β受體阻滯劑屬Ⅱ類抗心律失常藥物β受體阻滯劑可用于治療多種類型的心律失常，特別是對各種與兒茶酚胺過度刺激有關的心律失常療效較好竇性心動過速、房性心律失常多首選β受體阻滯劑對陣發(fā)性房性心動過速，β受體阻滯劑能有效減慢心室率對室上速，β受體阻滯劑有時可終止其發(fā)作對于房撲、房顫，能有效減慢其心室率，特別是控制運動時的心室率，并可預防某些房顫的復發(fā)當前第16頁\共有112頁\編于星期五\16點受體阻滯劑治療

心律失常的機制當前第17頁\共有112頁\編于星期五\16點

b受體阻滯劑對心血管病的治療，包括降壓、抗心肌缺血、抗心律失常的多重作用，降低了多種嚴重疾?。ˋMI，心衰）的心血管事件，降低猝死和死亡率。受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第18頁\共有112頁\編于星期五\16點近年來，b受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CAST試驗結果使I類藥物應用受到質疑，其亞組分析顯示了b受體阻滯劑的優(yōu)越，涌現出性能更佳的b受體阻滯劑。交感神經的激活對心衰患者猝死及急診心律失常都很重要，阻斷其不利作用后，對心臟多種不利情況有治療和逆轉作用。因此，作用譜廣，致心律失常作用小的b受體阻滯劑已成為理想的一類抗心律失常藥物。受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第19頁\共有112頁\編于星期五\16點自主神經(交感及迷走神經)通過神經末稍釋放神經遞質,作用于相應受體，進而調節(jié)細胞膜離子通道的通透性，改變細胞內外的離子分布，影響動作電位的時程和幅度心臟的受體是參與心臟功能活動最重要的受體，其亞型1和2受體共存于心肌組織中，其中1受體占75%，遍布整個心臟，2受體占25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結的密度比右心房高出2.5倍，這決定了2受體更多地參與心率和心律的調節(jié)受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第20頁\共有112頁\編于星期五\16點1及2受體作用的比較1受體2受體心臟興奮(正性變時、變力)骨骼肌血管擴張腸管抑制支氣管擴張脂肪分解糖酵解受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第21頁\共有112頁\編于星期五\16點器官主要受體生理學效應心肌竇房結房室結心房心室1>2(75:25)1111心率加快傳導加快收縮力增強,傳導加快收縮力增強,傳導加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴張冠狀動脈血管收縮1血管擴張腦血管血管收縮腹腔內臟血管血管收縮血管擴張腎上腺素能受體亞型的分布與效應受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第22頁\共有112頁\編于星期五\16點1、受體阻滯劑抗心律失常作用機制1）阻滯受體

主要甚至唯一電生理：抑制興奮性、傳導性預防缺血：降低自律性、抑折返機制2）膜穩(wěn)定作用局部麻醉奎尼丁樣作用：抑制興奮性延長不應期延遲傳導3）特殊藥理作用1選擇性：內在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第23頁\共有112頁\編于星期五\16點Gs腺苷酸環(huán)化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP激動劑NacAMP-受體2、受體激動后對離子通道的作用受體和起搏通道（Na+）受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第24頁\共有112頁\編于星期五\16點受體和Ca2+通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜內膜ATPcAMPPKA++-受體激動劑受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第25頁\共有112頁\編于星期五\16點受體和K＋通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內膜ATPcAMPPKA+-受體激動劑K+受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第26頁\共有112頁\編于星期五\16點(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A受體阻滯劑治療心律失常的機制受體被激動后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+內流↑Ca++內流↑當前第27頁\共有112頁\編于星期五\16點交感激活對心室肌動作電位的影響受體阻滯劑治療心律失常的機制心室肌膜電位(mV)0-50200msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內流增多促進細胞外鈣內流及肌漿網內鈣釋放，可使動作電位2相縮短促進細胞外鈉離子快速內流，加快0相除極速率促進細胞內鉀離子外流，增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流)當前第28頁\共有112頁\編于星期五\16點β－AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滯劑阻斷了β－AR激動劑對信號轉導通路及離子通道的作用Na+內流↓K+外流↓Ca++內流↓↓↓受體阻滯劑治療心律失常的機制類似IV類藥類似I類藥類似III類藥當前第29頁\共有112頁\編于星期五\16點受體阻滯劑治療心律失常的機制受體阻滯劑通過競爭性抑制與受體結合的兒茶酚胺起作用當前第30頁\共有112頁\編于星期五\16點竇房結自律性下降（大劑量時正常者下降，病竇者更顯著）傳導時間延長房室結前向傳導減慢有效不應期延長心房組織不同藥物作用不同心室肌對心室有效不應期不同：或延長，或不變，或縮短（對QT間期大多延長，但使QTc縮短）旁路對旁路前向和逆向傳導的不應期和傳導時間不影響3、受體阻滯劑對不同心肌組織的電生理作用受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第31頁\共有112頁\編于星期五\16點阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機制，作用強弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對交感神經末梢分布豐富的竇房結、房室結作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第32頁\共有112頁\編于星期五\16點對竇房結的作用抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率。不僅影響自律性而且影響變時性對病態(tài)竇房結作用比正常竇房結的作用更明顯受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第33頁\共有112頁\編于星期五\16點交感神經激活與竇房結動作電位受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第34頁\共有112頁\編于星期五\16點靜息狀態(tài)刺激交感神經交感激活對心電圖的影響受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第35頁\共有112頁\編于星期五\16點對竇房結的作用自動化除極的去極化速率(↓)自動化除極的最大舒張期電位(負↑)自動化除極的閾電位(負↓)

對竇速、竇房折返性心動過速治療作用好受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第36頁\共有112頁\編于星期五\16點對房室結的作用明顯延長房室結不應期，減慢傳導在室上性心動過速的治療中，對房室結依賴性的折返性心動過速（預激、房室結雙徑路）、房室結參與的快速心室率（房速、房撲、房顫）療效較好受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第37頁\共有112頁\編于星期五\16點LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves4、受體阻滯劑的中樞性抗心律失常作用親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對強。同時有可能引起中樞神經系統(tǒng)癥狀（嗜睡）親脂性受體阻滯劑迷走神經交感神經心率減慢電穩(wěn)定受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第38頁\共有112頁\編于星期五\16點b受體阻滯劑對心律失常各種機制均有治療作用自律性（降低自律性）折返性（減慢傳導）觸發(fā)性（減低鈣負荷）受體阻滯劑治療心律失常的機制當前第39頁\共有112頁\編于星期五\16點小結b受體阻滯劑對多種離子通道均有阻斷和抑制作用。這決定了b受體阻滯劑是一種廣譜抗心律失常藥當前第40頁\共有112頁\編于星期五\16點受體阻滯劑

治療心律失?？偸霎斍暗?1頁\共有112頁\編于星期五\16點受體阻滯劑治療心律失常總述1、國內常用-受體阻滯劑及效能比值-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物阻滯劑效能比值靜脈藥物阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾1當前第42頁\共有112頁\編于星期五\16點2、受體阻滯劑的藥效學影響因素-受體阻滯劑競爭性與受體結合后，減弱或阻滯了激動劑對效應器官的作用影響-受體阻滯劑藥效學性質的因素主要有心臟選擇性內源性擬交感作用膜穩(wěn)定性親脂性受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?3頁\共有112頁\編于星期五\16點1）心臟的選擇性

心臟選擇性受體阻滯劑主要作用于心臟的1受體，特點如下：作用強：同一劑量可產生同樣或更大的心臟作用更安全：對2受體的作用甚少，保護了2受體的擴血管作用，較少引起因阻滯2受體的副作用：如誘發(fā)支氣管哮喘、低血糖、雷諾氏反應耐受性強：對代謝的紊亂作用較小，可長期服用。劑量大時也會對2受體發(fā)生作用，因為同一器官可同時存在1、2受體，只是比例不同。

選擇性只是相對而言。受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?4頁\共有112頁\編于星期五\16點1）心臟的選擇性根據藥物對1受體阻滯的程度分為選擇性:高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性低選擇性非選擇性受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?5頁\共有112頁\編于星期五\16點國內常用受體阻滯劑的心臟選擇性口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性靜脈藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性美托洛爾135:1美托洛爾135:1阿替洛爾135:1艾司洛爾0.02—比索洛爾175:1卡維地洛107:1普萘洛爾11:1.8受體阻滯劑治療心律失常總述當前第46頁\共有112頁\編于星期五\16點2）內在的擬交感活性（ISA）指某些受體阻滯劑不僅具有與受體結合的必要結構，同時還有一定的激動受體結構，這種激動較弱，又稱部分激動劑。安靜時體內兒茶酚胺水平較低，阻滯作用不明顯，表現ISA作用，顯示“激動作用”，對心率、心肌收縮力的抑制作用較弱，心率不減慢或減慢幅度小受體接受刺激受體被阻斷(部分激動）內在擬交感作用兒茶酚胺-受體阻滯劑受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?7頁\共有112頁\編于星期五\16點運動時兒茶酚胺增多，其ISA作用已不能顯示，而阻滯劑作用顯示，故運動時表現出明顯的心率減慢、心肌收縮力減弱。優(yōu)點：停藥時無撤藥綜合征缺點：臨床療效被ISA作用抵消受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?8頁\共有112頁\編于星期五\16點-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性藥物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性藥物主要為美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。有ISA活性藥物主要為普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。心肌梗死后阻滯劑的長期治療

無內源擬交感神經活性的藥物才能降低死亡率受體阻滯劑治療心律失常總述當前第49頁\共有112頁\編于星期五\16點2）國內常用受體阻滯劑內在的擬交感活性

口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性美托洛爾135:1-阿替洛爾135:1-比索洛爾175:1-卡維地洛107:1-普萘洛爾11:1.8-受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?0頁\共有112頁\編于星期五\16點3）膜穩(wěn)定作用即奎尼丁樣作用：抑制Na離子快速進入細胞膜內，使跨膜動作電位0相位上升速度減慢，幅度降低。過去曾認為b受體阻滯劑的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后來發(fā)現：很多b受體阻滯劑無膜穩(wěn)定作用，同樣有抗心律失常作用，而且膜穩(wěn)定作用的血藥濃度遠遠超過治療時的血藥濃度10~50倍，或更高。因此，目前認為b受體阻滯劑的抗心律失常作用與膜穩(wěn)定作用幾乎無關。受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?1頁\共有112頁\編于星期五\16點口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性美托洛爾135:1--阿替洛爾135:1-++比索洛爾175:1--卡維地洛107:1-普萘洛爾11:1.8-++3）國內常用受體阻滯劑的膜穩(wěn)定性受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?2頁\共有112頁\編于星期五\16點4）國內常用受體阻滯劑的脂溶性

脂溶性脂溶性b受體阻滯劑（如美托洛爾）吸收快速、完全在肝臟快速代謝，代謝物無活性、受肝功影響受血漿蛋白影響大，全身各器官分布，半衰期短易通過血腦屏障，進入中樞神經，起到中樞性抗心律失常作用，也易引起相關的副作用：頭暈、嗜睡受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?3頁\共有112頁\編于星期五\16點

水溶性b受體阻滯劑（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代謝極少，半衰期長3）從腎臟以原形排除，腎功障礙時，半衰期更長4）受血漿蛋白的影響小，不能廣泛分布到各臟器

比索洛爾（Bisoprolol）親脂（高吸收率）、親水（半衰期長，低首過效應）各半，集中了兩者的優(yōu)點。受體阻滯劑治療心律失常總述當前第54頁\共有112頁\編于星期五\16點4）國內常用受體阻滯劑的親脂性口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135:1--++阿替洛爾135:1-++-比索洛爾175:1--+卡維地洛107:1-+++普萘洛爾11:1.8-+++++受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?5頁\共有112頁\編于星期五\16點理想的阻滯劑應當具有

1選擇性+脂溶性–內在的擬交感活性口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135:1--++阿替洛爾135:1-++-比索洛爾175:1--+卡維地洛107:1-+++普萘洛爾11:1.8-+++++受體阻滯劑治療心律失?？偸霎斍暗?6頁\共有112頁\編于星期五\16點國內常用的b受體阻滯劑

及使用方法當前第57頁\共有112頁\編于星期五\16點國內常用的b受體阻滯劑國內常用受體阻滯劑-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物阻滯劑效能比值靜脈藥物阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾1當前第58頁\共有112頁\編于星期五\16點1、靜脈注射受體阻滯劑作用特點：1）作用快，起效迅速：直接入血，避免肝的首次通過效應，故需很小劑量，很短時間達到有效濃度。2）半衰期短：9min（2~3min達峰），20min完全清除可以避免減少副作用，集中發(fā)揮其b受體作用3）負荷劑量后常不需要靜脈維持（美托洛爾）國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第59頁\共有112頁\編于星期五\16點靜脈給藥與口服給藥比較靜脈給藥的特點1）起效快2）療效明確3）可反復給藥4）半衰期短5）獲得較為完全的受體阻滯作用國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第60頁\共有112頁\編于星期五\16點國內應用的靜脈制劑的受體阻滯劑艾司洛爾(Esmolol)美托洛爾（Metoprolol）國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第61頁\共有112頁\編于星期五\16點具有一定心臟選擇性的靜脈應用的受體阻斷劑它沒有內源性擬交感活性和膜穩(wěn)定作用且脂溶性較差是超短效靜脈應用的受體阻斷劑（其阻滯留強度約為普奈洛爾的1/4）。國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第62頁\共有112頁\編于星期五\16點艾司洛爾(Esmolol)藥代動力學起效時間：<5min，出現竇性心率減慢達峰時間：5min清除半衰期：9min作用維持時間：10min作用迅速降低,20~30min作用消失停藥后24小時內88％以上的藥物以無活性的酸性代謝產物形式由尿排出國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第63頁\共有112頁\編于星期五\16點給藥方法每支2.5g/10ml，500ml稀釋2支負荷量：1分鐘內0.5mg/kg維持量：按50g/kg/min的速度靜脈滴注4min，必要時滴速可增加至300g/kg/min

國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第64頁\共有112頁\編于星期五\16點作用減少惡性室性心律失常復發(fā)可迅速降低室上速和房顫患者的平均心室率一組63例患者的研究中，對各種室上速病人的有效率為72％，而安慰劑組則為6％一項對比研究中，72％的應用艾司洛爾的患者產生療效，而69％應用普奈洛爾的患者產生療效國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第65頁\共有112頁\編于星期五\16點副作用有明顯的負性肌力作用劑量依賴的低血壓是最常見的副作用

對血流動力學的抑制作用與靜脈應用4mg普奈洛爾后相似國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第66頁\共有112頁\編于星期五\16點適應證1）急性的、快速性心律失常2）圍手術期的室上速、竇速3）圍手術期的高血壓急癥國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第67頁\共有112頁\編于星期五\16點美托洛爾（Metoprolol）藥代動力學起效時間：2min達峰時間：15min作用衰減時間：1小時持續(xù)時間：4~6小時國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第68頁\共有112頁\編于星期五\16點給藥方法1）劑量：5~10mg2）方法：首劑5mg，5min緩慢推注；需要時間隔5min再次緩慢推注5mg少數情況時，可再加用5mg3）作用時間：4~6小時，因此原則上不需要靜脈維持國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第69頁\共有112頁\編于星期五\16點作用減慢房顫和室上速的心室率預防室顫，減少猝死的發(fā)生減少心肌耗氧，挽救缺血心肌，縮小梗死面積國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第70頁\共有112頁\編于星期五\16點副作用較少，部分病人由于血壓和心率的改變，出現頭昏和疲乏該藥通過血腦屏障，可有多夢國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第71頁\共有112頁\編于星期五\16點適應證心室率較快的房顫、房撲以及室上速，對二尖瓣狹窄的快速性心律失常緩解肺淤血更為有效急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛圍手術期中的應用中和促心律失常作用夾層動脈瘤外傷性腦水腫預防拔管后心動過速國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第72頁\共有112頁\編于星期五\16點病例

黃某，男，55歲，突發(fā)胸部悶痛1小時，伴胸前導聯(lián)ST段抬高，診為急性廣泛前壁心肌梗死。就診后5分鐘出現竇速（120bpm），繼而發(fā)生室顫，電除顫兩次，即刻予以美托洛爾5mg，未控制，再次室顫，電復律后，又靜脈注射美托洛爾5mg，心率降為60bpm，病情穩(wěn)定后，送入導管室，冠脈造影“左主干完全閉塞”，急診搭橋。當前第73頁\共有112頁\編于星期五\16點病例

齊某，男，65歲，陳舊下壁梗死，不穩(wěn)定性心絞痛 冠脈造影示“三支病變”，術中反復室顫，電除顫71次，先后應用利多卡因、溴芐胺、普魯卡因酰胺、心律平，均未控制室顫的發(fā)生，每次室顫發(fā)生前均出現竇速（120bpm），繼而發(fā)生室速，并蛻變?yōu)槭翌?。后予以艾司洛?g，心率降為70－80bpm，室速未再發(fā)生，2周后外科CABG。

當前第74頁\共有112頁\編于星期五\16點2、口服b阻滯劑氨酰心安（阿替洛爾，Atenolol）藥代動力學生物利用度：50%~60%達峰時間：2~4小時半衰期：6~8小時服用方法：25~100mg，Bid主要作用：竇房結：竇性心律下降20%房室結房室傳導時間延長15%~20%，心電圖PR間期延長國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第75頁\共有112頁\編于星期五\16點美多心安（Metoprolol）又稱美托洛爾，倍他樂克，選擇性b1受體阻滯劑藥代動力學生物利用度：>50%起效時間：0.5~1小時達峰時間：1~2小時半衰期：3~6小時服用方法：50~100mg，Bid，緩釋劑200mg，Qd作用：與氨酰心安相同國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第76頁\共有112頁\編于星期五\16點比索洛爾（Bioprolol）高選擇性b1受體阻滯劑，即康可、博蘇藥代動力學生物利用度：達峰時間：2~3小時半衰期：10~12小時服用方法：2.5~10mg，Qd國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第77頁\共有112頁\編于星期五\16點口服b受體阻滯劑的選擇美托洛爾阿替洛爾比索洛爾國內常用的b受體阻滯劑使用方法當前第78頁\共有112頁\編于星期五\16點b受體阻滯劑在各種

心律失常中的應用當前第79頁\共有112頁\編于星期五\16點b受體阻滯劑在心律失常中的應用一、竇性心動過速目的：降低伴有癥狀性竇速的心率級別：I類C級伴有以下情況時，在治療基礎病的同時需治療1）高血壓4）心衰2）心肌梗死5）嗜鉻細胞瘤3）甲亢6）不良性竇速當前第80頁\共有112頁\編于星期五\16點二、室上性心律失常1、手術后及交感張力增強伴發(fā)的房早，轉復局灶性房速并預防復發(fā)，但對肺心病伴發(fā)混亂性房速無效，禁忌2、室上性心動過速常靜脈給藥，作用：轉復：對房室結依賴性的PSVT效果好減慢心率有助于刺激迷走神經，有效終止室上速口服給藥預防復發(fā)，對激動、運動引發(fā)者長期有效3、交界區(qū)心動過速對局灶性、非陣發(fā)性心動過速有效b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第81頁\共有112頁\編于星期五\16點三、預激綜合征1、伴發(fā)的PSVT90%順向性有效10%逆向性2、伴發(fā)的心房顫動因b阻滯劑與洋地黃、鈣拮抗劑、對AP無阻滯作用，少數有加速作用，還可引起低血壓及心臟停搏。目前對預激綜合征伴發(fā)的心律紊亂不主張應用b阻滯劑b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第82頁\共有112頁\編于星期五\16點四、快速性房性心律失常1、房性心動過速轉復57%，降低心率18%，無效25%2、心房撲動I→C轉復23%，降低心室率49%，無效28%3、心房顫動轉復13%，降低心室率82%，無效5%1）預防房顫：維持竇律，有效。尤其伴有心肌梗死、高血壓，非心臟外科術后2）控制心室率優(yōu)于地高辛，兩者合用作用更佳3）減少房顫的持續(xù)時間，伴發(fā)的癥狀，預防短期復發(fā)b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第83頁\共有112頁\編于星期五\16點五、室性心律失常與交感相關、應急誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術期、心衰、猝死伴發(fā)的各種室性心律失常，治療效果理想室早：減少數量80%室速：有效減少發(fā)作室顫：轉復無效預防有效：對各種情況下（急慢性缺血、心衰、心肌?。┑氖翌濐A防有效b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第84頁\共有112頁\編于星期五\16點六、長QT綜合征

1951年首次報告：心電圖長QT，臨床猝死暈厥，家族性耳聾，是一種離子通道病變基因型（基因病變的類型和部位）決定了表型（臨床癥候群）外顯率不同：即不同程度的表達反復暈厥或無癥狀男性兒童期，女性成人期危險性大b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第85頁\共有112頁\編于星期五\16點心電圖：診斷QTc>0.45s男性QTc>0.46s女性、兒童

HERG通道亞單位b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第86頁\共有112頁\編于星期五\16點12歲男孩反復發(fā)作性暈厥，經診斷證實為LQT，植入ICD，此為一次發(fā)作的ICD的記錄b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第87頁\共有112頁\編于星期五\16點分型突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現LQT1KCNQ1緩慢激活延遲整流鉀電流（Iks）

55％42％T波寬大LQT2HERG外向快速延遲整流鉀電流（Ikr）

40％45％T波低平或有切跡LQT3SCN5A緩慢鈉通道失活障礙（INa）4％8％ST段延長或T波高尖LQT4Ankyrin-B少見LQT5mink少見3％LQT6Mirpl-KCNE1導致緩慢激活延遲整流鉀電流減小

少見2％LQT7KCNJ2內向整流鉀電流（Ito）減弱

少見常見LQTS的分型當前第88頁\共有112頁\編于星期五\16點分型時間突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現誘發(fā)b治療LQT11991KCNQ1鉀通道

55％42％T波寬大運動首選LQT21994HERG鉀通道40％45％T波低平、切跡安靜首選LQT31994SCN5A鈉通道4％8％ST段延長、T波高尖睡眠藥物治療：QT±、QTc下降、QTd下降b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第89頁\共有112頁\編于星期五\16點b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第90頁\共有112頁\編于星期五\16點患者女，14歲，長QT綜合征，停受體阻滯劑一周后猝死b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第91頁\共有112頁\編于星期五\16點七、心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常1、心衰幾心肌梗死患者心律失常發(fā)生特點房性心律失常發(fā)生率高：包括房早、房速、房顫室性心律失常發(fā)生高：室早、室速、室顫猝死比例高：II：64％III：51%II：33％2、心律失常的影響大：輔助泵作用：惡化心功能15%~45％AV瓣關閉作用猝死發(fā)生率高：心衰已經是交感系統(tǒng)激活狀態(tài)b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第92頁\共有112頁\編于星期五\16點3、猝死的發(fā)生：多種機制引起心肌梗死心肌肥厚原發(fā)性心肌病電/結構異常一過性缺血/再灌注神經心理反應神經內分泌激活b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第93頁\共有112頁\編于星期五\16點對心衰、冠心病、高血壓患者伴有的心律失常療效顯著，降低猝死和總死亡率死亡率n=103NYHAII其他24%心力衰竭12%猝死64%其他15%死亡率n=232*NYHAIII猝死59%死亡率n=27NYHA

IV其他11%心力衰竭56%猝死33%心力衰竭26%b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第94頁\共有112頁\編于星期五\16點4、房顫—室顫—猝死生物鏈發(fā)生率18％受累人群：器質性/非器質性防治：控制房顫控制室率b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第95頁\共有112頁\編于星期五\16點房顫－室顫－猝死鏈發(fā)生原因

1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)2、房顫快速心室率惡化心功能3、房顫時長短周期現象觸發(fā)室顫起到關鍵性作用b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第96頁\共有112頁\編于星期五\16點患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性心律失常，先后電轉復18次例1

房顫

室速室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第97頁\共有112頁\編于星期五\16點例4患者女，26歲特發(fā)性房顫2年，本次Holter記錄中猝死長短室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第98頁\共有112頁\編于星期五\16點CAST:Ⅰ類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時使用-阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組:718例非-阻滯劑組:1893例結果:-阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級預防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第99頁\共有112頁\編于星期五\16點Duringshort-termphaseSurvival(%)Nobeta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0 7 14 21 2810090800daysb受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第100頁\共有112頁\編于星期五\16點MERIT-HFCIBISIICOPERNICUSFollow-up(months)CumulativeMortality(%)Time(days)ProbabilityofSurvival%SurvivalMonths34%Mortality:34%35%20151050036912151821p=0.0062(adjusted)p=0.0000