2013年是醫(yī)院三甲復(fù)評的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大。為全面提高，現(xiàn)結(jié)合我院總體工作思路，制定本計(jì)劃。一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的作用質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委會，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，并督促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改。二、質(zhì)控管理部門（質(zhì)控科）重點(diǎn)做好以下工作1堅(jiān)持每月組織專家對各臨藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢查，同時(shí)對新開設(shè)的科室或病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。2、每月組織對臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)要求科室整改。3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查。4、繼續(xù)對**分院病歷和臺帳進(jìn)行檢查，納入質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時(shí)督促進(jìn)行整改。5、建立缺陷病歷點(diǎn)評制度。堅(jiān)持每半年至少進(jìn)行一次全院性缺提高。6、加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，同時(shí)與題及時(shí)整改。、加強(qiáng)培訓(xùn)工作。對新開設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、效果。8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過程中遇到的問題和矛盾。9、對檢查過程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績效工資掛鉤。10、加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門的聯(lián)系，將其管理工作納入質(zhì)控評分內(nèi)容。三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作1、各科室要制訂年度質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。2、各科室每月要按時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺賬，除每月要按時(shí)上報(bào)質(zhì)控自查評分表外，要對醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）反饋的問題進(jìn)行整改和記錄。附：*******醫(yī)院2013年各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)**********醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）附：***********醫(yī)院2013年各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)1.法定傳染病報(bào)告率100％。2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90％。3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。4.入出院診斷符合率≥95％。5.院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘。6.急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。7.急救物品完好率100％。8.合格病歷率≥90％。9.平均住院日≤13天。10.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。病床使用率≥％。12.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。13.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。14.手術(shù)安全核查率100%。15.術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。16.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。17.開展成分輸血比例≥85％。18.輸血適應(yīng)證合格率≥90％。19.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。21.CT檢查陽性率≥70％。22.MRI檢查陽性率≥70％。23.大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％。24.急危重癥搶救成功率≥80％。25.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。26.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。27.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。28.麻醉死亡率≤0.02％。29.處方合格率≥95％。30.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤12031.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)≤32.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。33.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥％。34.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤42％。35.對口支援任務(wù)完成率100%。36.抗菌藥物品種不超過50種。37.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。38.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。39.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。40.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過。41.住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。42.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。43.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。44.同一通用名稱藥