急性腎損傷慢性腎臟病的常見(jiàn)原因第一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例1患者蔣某，男，35歲，因“腹痛2月余，肌酐升高40余天”于2010年4月27日入院2月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹痛，伴有水樣腹瀉，5-6次/天，無(wú)膿血便，發(fā)熱，最高達(dá)38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“闌尾炎”給予抗感染等支持治療，腹痛好轉(zhuǎn)，仍有腹瀉。40天前到地區(qū)級(jí)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白3+，尿潛血3+。ALB28.8g/l，Scr745umol/l，ESR61mm/h，CRP31.3mg/dL。以CKD給藥物對(duì)癥治療效果差。腹痛加重，夜間重，每天用止痛藥物?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，體重減輕約2kg。第二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例1入院查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：BP：157/100mmHg，精神差，貧血貌，上腹部輕壓痛,無(wú)反跳痛,移動(dòng)性濁音（-）?；?yàn)：Scr705umol/l，ANCA：MPO>200Ru/ml，PR3(-)，雙腎B超：腎臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。診斷為“系統(tǒng)性小血管炎并急性腎損傷”。治療：給予甲強(qiáng)龍500mg沖擊治療3天后改為甲強(qiáng)龍80mgqd治療，CTX1.0g治療，同時(shí)輔以血液透析治療，住院20天病情明顯緩解出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，出院時(shí)復(fù)查MPO108.6Ru/ml，Scr536umol/L。(轉(zhuǎn)變?yōu)镃KD)第三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例2患者：劉某，女性，44歲 惡心、嘔吐、尿少2月，加重伴乏力1月半2月前因“牙痛”去當(dāng)?shù)卦\所治療，給予“青霉素、阿米卡星”靜脈點(diǎn)滴7天，此后出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，尿量減少，當(dāng)時(shí)查腎功正常。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例21個(gè)半月前自覺(jué)明顯乏力，惡心、嘔吐加重，飲食極少。20天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)血肌酐：372.8ummol/L，診斷為“急性腎衰”，遂住院治療，行血液透析3次，期間尿量逐漸增多，最多時(shí)3000ml/天，血肌酐持續(xù)上升，于11月13日出院，出院時(shí)血肌酐522.4ummol/L。2008.11.16：入我院第五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例2查體：T36.7℃P80次/分R20次/分BP135/90mmHg，貧血貌，面部浮腫?；?yàn)：24h尿蛋白499mg/24h，,血肌酐755.0umol/L,血尿素12.9mmol/L,二氧化碳15.4mmol/L,鉀3.5mmol/L。雙腎B超：腎臟體積偏大腎活檢結(jié)果：第六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療入院后第二天腎活檢，完善各種檢查頸內(nèi)靜脈置管血液透析補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療強(qiáng)的松40mg/d第九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例3

患者，女，27歲，因“夜尿次數(shù)增多3個(gè)月，納差、腹脹、惡心、嘔吐2月余，加重1周”于2009.3.23入院。既往體健，無(wú)特殊病史。

患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜尿次數(shù)增多，伴有尿頻、尿急，無(wú)尿痛、肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱、腰痛、面部紅斑、紫癜、光過(guò)敏等不適，未作特殊處理。2月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，尿路刺激癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按胃腸炎治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)我科住院治療。

第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例3查體：T：36.4℃P：100次/分R：16次/分Bp：147/101mmHg，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血貌，顏面輕度浮腫，結(jié)膜蒼白。雙肺呼吸音低，右側(cè)明顯，未聞及干濕性羅音，心臟未見(jiàn)異常。腹部略膨隆，腹軟，左下腹壓痛、無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常，無(wú)亢進(jìn)，雙下肢輕度水腫。雙腎區(qū)叩擊痛。第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例3實(shí)驗(yàn)室檢查：(09.3.23)（1）肝功：ALT3.5u/L,AST20.9u/L,GGT81.4u/L，ALP110.5u/L,白蛋白28.9g/L，膽紅素正常范圍內(nèi);（2）腎功：尿素32mmom/L,肌酐764.3umol/L;（3）血常規(guī)WBC9.72×109/L,N%77.5%,Hb83g/L,PLT416×109/L;（4）電解質(zhì)：血鉀3.82mmol/l，鈣2.03mmol/L,磷1.51mmol/L,CO2-CP14.4mmol/L;（5）ESR99mm/h;（6）尿常規(guī)：蛋白（-），鏡檢白細(xì)胞（-），潛血（-）；（7）血凝示PT、APTT明顯延長(zhǎng)，TT正常；（8）其它：血脂、血糖、乙肝及丙肝正常；PTH84.2pg/mL;鐵蛋白319.51ng/mL。第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病例3胸腹部CT示

1.雙腎積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。2.右側(cè)胸腔積液；3.腹水；4.盆腔積液。泌尿系B超示1.腺性膀胱炎；2.雙側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處狹窄，輸尿管中上段擴(kuò)張；3.雙腎積水。第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六診療經(jīng)過(guò)3.23入院，梗阻性ＡＫＩ，轉(zhuǎn)泌尿外科3.24：行膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱容量極小，約50ml，膀胱粘膜表面光滑，色略蒼白、水腫，粘膜皺縮，膀胱無(wú)法充盈，雙側(cè)輸尿管口呈裂隙狀，無(wú)噴尿，兩側(cè)均反復(fù)試插雙J管無(wú)法進(jìn)入，尿結(jié)核PCR檢查（-）．開(kāi)始血液透析（24、25、26）。3.27：膀胱鏡下再次放置雙側(cè)J管,尿量少。肌酐363.3umol/l.自身抗體系列ANA(+),抗dsDNA(+),J0-1、ScL-70、Sm、SS-A、SS-B均（-）；ESR71mm/h；3.28：明確診斷為狼瘡性膀胱炎并雙腎積水，假性腸梗阻；給予甲強(qiáng)龍80mgivdripqd第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六診療經(jīng)過(guò)3.30:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，尿量增加，24小時(shí)總尿量2600ml，復(fù)查肌酐137umol/l，停透析治療4.2：肌酐70umol/L，肝功正常，ALB

46.6g/L,血鉀4.26mmol/L、鈣2.32mmol/L4.7：轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療，查尿蛋白定量為788mg/24h,并將靜脈用甲強(qiáng)龍改為美卓樂(lè)48mgpoqd。4.12：肌酐46.7umol/L，ESR46mm/h；ANA(+),抗dsDNA(-)給予CTX600mgivdrip×2次.4.28：好轉(zhuǎn)出院第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容AKI的定義AKI的分類AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六目前的AKI定義

AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)

2005年9月阿姆斯特丹定義－

病程在三個(gè)月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常標(biāo)準(zhǔn)－48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升25umol/L

或較原先水平增高50%；和/或尿量減少0.5ml/kg/hr6小時(shí)，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）

CriticalCare2007;11:R31第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)

尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥0.3mg/dl或在基線基礎(chǔ)上增加到≥150%--200%<0.5ml/kg/h(>6h)2期

在基線基礎(chǔ)上增加到>200%--300%<0.5ml/kg/h(>12h)3期

在基線基礎(chǔ)上增加到>300%（或≥4.0mg/dl伴隨血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿(<0.3ml/kg/h)24h或無(wú)尿>12hCriticalCare2007;11:R31第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六AKI定義的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)性Scr×1.5<0.5ml/kg/h（R）↓GFR>25％6小時(shí)損傷Scr×2.0<0.5ml/kg/h（I）↓GFR>50％12小時(shí)衰竭Scr×3少尿<0.3ml/kg/h（F）↓GFR>75％Scr>4mg/dl24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)功能喪失（L）持續(xù)ARF即腎功能完全喪失>4周ESKDESKD>3月第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六AKI分類腎前性(pre-renal)腎后性(post-renal)腎性(intrinsic)腎小球性(glomerular)腎小管性(tubular)

腎間質(zhì)性(interstitial)腎血管性(vascular)第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六對(duì)AKI病因診斷需高度重視不同病因所導(dǎo)致的AKI預(yù)后不同多數(shù)病因是可以去除或可治療的如果未能及時(shí)診斷及正確處理則不可逆或引發(fā)多臟器衰竭減少透析縮短病程改善預(yù)后第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷思路--是急性還是慢性短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無(wú)尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿增多雙腎體積縮小/腎實(shí)質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣降低/血磷增高AKICKD無(wú)有第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六B超診斷評(píng)價(jià)AKI表現(xiàn)為腎臟偏小或腎實(shí)質(zhì)偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CKD表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病糖尿病腎病早期瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腎臟大小正常時(shí)診斷價(jià)值難以評(píng)價(jià)第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六12.8mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脫氧核糖指甲肌酐

正常成人3.420.09mm/月慢性腎炎3.030.05mm/月0.1mm/天3.5~4.2月

血清肌酐增高-指甲肌酐正常：AKI

血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CKD第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六鑒別AKI/CKD各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)病史：85%短（如果可靠），可供參考貧血：有例外，可供參考夜尿：影響因素多，不可靠血鈣、血磷水平：有例外，只供參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐：符合率85%以上第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六AKI診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球性腎血管性腎小管性腎性第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六是哪一類AKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無(wú)尿或間歇性無(wú)尿B超或影像學(xué)證實(shí)有腎后性AKI具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)后尿量增加無(wú)有腎前性AKI腎實(shí)質(zhì)性AKI無(wú)第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六AKI的腎活檢指征AKI原因不明或無(wú)法用單一疾病解釋臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周或腎功能持續(xù)不恢復(fù)懷疑急性過(guò)敏性AIN，但臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致AKI在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎活檢在AKI診斷中的意義評(píng)價(jià)通常對(duì)確診有決定性意義應(yīng)注意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果有一定局限性

—穿刺部位局限

—穿刺時(shí)間受限，AKI病情呈動(dòng)態(tài)變化

—可能多種病變同時(shí)存在第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎小管壞死

第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎小球疾病原發(fā)性新月體性腎炎I型II型III型繼發(fā)性新月體性腎炎SLE過(guò)敏性紫癜---紫癜性腎炎IgA腎病第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性間質(zhì)性腎炎第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六血管病變相關(guān)的AKI系統(tǒng)性血管炎（ANCA相關(guān)性小血管炎）繼發(fā)性血管炎感染、自身免疫性疾病、腫瘤、藥物誘導(dǎo)等腎血管閉塞（主要是大血管的閉塞，少見(jiàn)）動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞性疾病、腎靜脈血栓等惡性高血壓血栓性微血管病(HUS、TTP)妊娠相關(guān)的腎?。℉US、TTP、HELLP)第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六血栓性微血管病(TMA)一組疾病構(gòu)成的臨床綜合征微血管病性溶血血小板減少其它臟器受累第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六HUS微血管內(nèi)皮損傷TTPH因子突變硬皮病妊娠惡性高血壓血管炎腫瘤/化療其它移植

血栓性微血管病TMA第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六heomlyticuremicsyndrome，HUS臨床特點(diǎn)溶血性貧血貧血、紅細(xì)胞碎片、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、LDH及間接膽紅素增高、Coom’b陰性血小板減少計(jì)數(shù)減少、不成熟血小板增加、功能下降急性腎衰竭少尿型ARF多見(jiàn)、蛋白尿、血尿、腎臟病理小動(dòng)脈及毛細(xì)血管襻受累第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六HUS分型典型D+HUS：兒童多見(jiàn)，出血性結(jié)腸炎，大腸桿菌O157：H7菌株-產(chǎn)生具有腎毒性的Vero毒素非典型HUS：見(jiàn)于各年齡段、無(wú)前驅(qū)感染癥狀、預(yù)后差繼發(fā)于其他疾?。喝焉锵嚓P(guān)、腫瘤化療、HIV感染、家族性等第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六HUS治療原則AKI處理：早期透析或床旁血液濾過(guò)治療避免輸血小板，除非＜20×109伴有活動(dòng)性出血營(yíng)養(yǎng)支持治療控制高血壓血漿置換、血漿輸注可用于非典型HUS抗凝、抗血小板、免疫球蛋白等均無(wú)確切療效第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六ThromboticthrombocytopenicpurpuraTTP臨床特點(diǎn)微血管性溶血性貧血血小板減少性紫癜與出血傾向腎臟損害神經(jīng)精神異常一過(guò)性、反復(fù)性、多樣性與多變性發(fā)熱第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六TTP治療原則血漿輸注或血漿置換激素前列腺素和抗血小板制劑：防止血小板聚集第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六妊娠相關(guān)的TMATTPHUSHELLP綜合征Hemolysis，elevatedlevelsofliverenzymesandlowplateletcount第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六血小板計(jì)數(shù)↓、LDH↑、破碎RBCTMA妊娠前2/3神經(jīng)癥狀正?？鼓窱II正常轉(zhuǎn)氨酶妊娠后1/3高血壓抗凝血酶III下降轉(zhuǎn)氨