系統(tǒng)性小血管炎診治及進(jìn)展詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)（優(yōu)選）系統(tǒng)性小血管炎診治及進(jìn)展當(dāng)前第2頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)201115thInternationalvasculitis&ANCAworkshoEuropeanLeagueAgainstRheumatism

(EULAR)European

VasculitisStudyGroup(EUVAS)…當(dāng)前第3頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)Microscopicpolyangiitis(MPA)Granulomatosiswithpolyangiitis(GPA)EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis（CSS）ANCA-associatedVasculitis（AAV）2012ChapelHillConsensusConferenceVasculitisNomenclature當(dāng)前第4頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)ANCA陰性不能排除血管炎診斷原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎當(dāng)前第5頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)臨床表現(xiàn)-小血管炎腎損害常見，70~90%血尿（100%）、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性，易誤診為CRF免疫熒光寡免疫復(fù)合物沉積光鏡局灶節(jié)段壞死性GN伴/不伴新月體形成腎間質(zhì)、小球病變不平行當(dāng)前第6頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)臨床表現(xiàn)-肺受累的表現(xiàn)50~90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫老年人可以肺間質(zhì)纖維化首發(fā)，且全身小血管炎無(wú)明顯活動(dòng)MPA主要為肺部浸潤(rùn)影、肺間質(zhì)纖維化、彌漫性肺泡出血WG肺結(jié)節(jié)性病變當(dāng)前第7頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)臨床表現(xiàn)-頭頸部受累多數(shù)病人可分別受累，問(wèn)診眼:“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：33%首發(fā)中耳受累多，中耳炎，耳鳴，聽力下降（傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性）很少外耳受累鼻:鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉:咽鼓管炎，聲門下狹窄當(dāng)前第8頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)臨床表現(xiàn)-其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血心血管系統(tǒng)：心絞痛、心包炎、心衰血液系統(tǒng)前列腺炎，睪丸炎當(dāng)前第9頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)MPA臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡為40~60歲，男女1~1.8:1大多數(shù)起病急，進(jìn)展快，部分起病隱匿同時(shí)或相繼出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，肺腎綜合征腎臟幾乎100%受累，以RPGN為特點(diǎn)，少尿、血尿、腎功能不全半數(shù)累及肺臟，彌漫性肺泡出血和肺間質(zhì)纖維化，咯血、貧血和呼吸困難可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、紫癜、肢體麻木和無(wú)力、眼炎和ENT受累表現(xiàn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)GPA臨床表現(xiàn)（WG）特征：反復(fù)發(fā)作的上、下呼吸道壞死性肉芽腫和腎小球腎炎及其他系統(tǒng)性小血管炎性損害典型WG三聯(lián)癥：上呼吸道癥狀，肺病變，腎病變另有患者以眼部病變首發(fā)，眼球突出最具特征性當(dāng)前第11頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)eGPA臨床表現(xiàn)(CSS)典型病程為三期：前驅(qū)期:多種過(guò)敏性疾病表現(xiàn)，如：變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、哮喘（可持續(xù)10年左右）；血管炎期：全身不適、腓腸肌痛，可急性發(fā)作，急劇惡化血管炎后期：重癥哮喘及系統(tǒng)性血管炎繼發(fā)改變，如高血壓、慢性心功能不全、外周神經(jīng)損傷等各期可見外周血嗜酸粒細(xì)胞增多及其在肺、胃腸道、心臟組織浸潤(rùn)。84%累及腎臟，多數(shù)輕度損害，少數(shù)發(fā)生腎梗死、高血壓當(dāng)前第12頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP升高Hb低(與出血不相稱)，WBC和PLT高γ球蛋白升高C3正?；蚱蚏F可陽(yáng)性血尿、蛋白尿、Cr、BUN升高特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)

，滴度與活動(dòng)相關(guān)

當(dāng)前第13頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)ANCAP-ANCA核周型（MPA）

MPO(髓過(guò)氧化物酶）ANCA滴度與病情活動(dòng)相關(guān)

C-ANCA胞漿型（WG）

PR3（絲氨酸蛋白酶3）當(dāng)前第14頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)臨床表現(xiàn)（癥狀體征）不明原因的發(fā)熱、難以解釋的全身癥狀多系統(tǒng)損害進(jìn)展迅速的臟器功能衰竭（肺腎綜合征）腎臟損害（特別是活動(dòng)性腎小球腎炎）肺部病變（浸潤(rùn)、出血、呼衰）肌肉和關(guān)節(jié)疼痛皮膚紫癜及結(jié)節(jié)性壞死性皮疹突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變，尤其是多發(fā)性單神經(jīng)炎實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRP、與腎功能下降不平行的貧血ANCA病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？當(dāng)前第15頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)診斷流程一元論多系統(tǒng)性損害，尤其肺、腎損害詳細(xì)的病史及查體血清學(xué)檢查：

ANCA、ESR、CRP、自身抗體、RF、補(bǔ)體、蛋白電泳治療確診血管炎組織活檢心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確系統(tǒng)損害的范圍和程度金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）當(dāng)前第17頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)BVAS（伯明翰血管炎評(píng)分系統(tǒng)）分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無(wú) 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危當(dāng)前第18頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)提高生存率、保存靶器官功能、減少副作用復(fù)發(fā)治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解當(dāng)前第19頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)13.1:Initialtreatmentofpauci-immunefocalandsegmentalnecrotizingGN13.1.1:Werecommendthatcyclophosphamideandcorticosteroidsbeusedasinitialtreatment.(1A)13.1.2:Werecommendthatrituximab

andcorticosteroidsbeusedasanalternativeinitialtreatmentinpatientswithoutseverediseaseorinwhomcyclophosphamideiscontraindicated.(1B)KDIGO-AAV治療指南-1當(dāng)前第20頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)13.3:Maintenancetherapy13.3.1:Werecommendmaintenancetherapyinpatientswhohaveachievedremission.(1B)13.3.2:Wesuggestcontinuingmaintenancetherapyforatleast18monthsinpatientswhoremainincompleteremission.(2D)13.3.3:Werecommendnomaintenancetherapyinpatientswhoaredialysis-dependentandhavenoextrarenalmanifestationsofdisease.(1C)KDIGO-AAV治療指南-2當(dāng)前第21頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)13.4:Choiceofagentformaintenancetherapy13.4.1:Werecommendazathioprine1–2mg/kg/dorallyasmaintenancetherapy.(1B)13.4.2:WesuggestthatMMF,upto1gtwicedaily,beusedformaintenancetherapyinpatientswhoareallergicto,orintolerantof,azathioprine.(2C)13.4.3:Wesuggesttrimethoprim-sulfamethoxazoleasanadjuncttomaintenancetherapyinpatientswithupperrespiratorytractdisease.(2B)13.4.4:Wesuggestmethotrexate(initially0.3mg/kg/wk,maximum25mg/wk)formaintenancetherapyinpatientsintolerantofazathioprineandMMF,butnotifGFRis＜60ml/minper1.73m2.(1C)13.4.5:Werecommendnotusingetanerceptasadjunctivetherapy.(1A)KDIGO-AAV治療指南-3當(dāng)前第22頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)13.5:Treatmentofrelapse13.5.1:WerecommendtreatingpatientswithsevererelapseofANCAvasculitis(life-ororgan-threatening)accordingtothesameguidelinesasfortheinitialtherapy(seeSection13.1).(1C)13.5.2:WesuggesttreatingotherrelapsesofANCAvasculitisbyreinstitutingimmunosuppressivetherapyorincreasingitsintensitywithagentsotherthancyclophosphamide,includinginstitutingorincreasingdoseofcorticosteroids,withorwithoutazathioprineorMMF.(2C)13.6:Treatmentofresistantdisease13.6.1:InANCAGNresistanttoinductiontherapywithcyclophosphamideandcorticosteroids,werecommendtheadditionofrituximab(1C),andsuggesti.v.immunoglobulin(2C)orplasmapheresis(2D)asalternatives.KDIGO-AAV治療指南-4當(dāng)前第23頁(yè)\共有24頁(yè)\編于星期四\6點(diǎn)13.7:Monitoring13.7.1:WesuggestnotchangingimmunosuppressionbasedonchangesinANCAtiteralone.(2D)13.8:Transplantation13.8.1:W