用心寫好小兒外科病歷第一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

林巧稚

（1901年12月23日－1983年4月22日）第二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量當共勉之，永志不忘：在共和國成立之初，一位將一生全部奉獻給醫(yī)學事業(yè)的長者---林巧稚，在病歷中首先給我們做出榜樣，體現(xiàn)出人文關(guān)懷，體現(xiàn)出對病人深深地愛第三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

先輩林巧稚帶實習生在協(xié)和醫(yī)院實習，

要求每人完成10例英文初產(chǎn)婦分娩完整產(chǎn)程

病案。閱后，僅在一份批示‘Good’，其余

全部退回重寫。學生們更加認真地觀察與記

錄，結(jié)果仍未獲通過。于是，學生們找來‘Good’病案對照，發(fā)現(xiàn)僅僅是那份病案多了

一句話：

‘產(chǎn)婦的額頭上冒出了豆粒大的汗珠’

第四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

林巧稚臨終遺言：

昏迷中，喃喃地說‘……快拿產(chǎn)鉗……又是一個忙碌的晚上……接生了三個胖娃娃……真好……’

而后面含微笑駕鶴西去第五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量看看我們自己書寫的病歷，應不應、能不能寫出點

人情味……寫出一點‘規(guī)范’中從不提及的人性關(guān)懷來……第七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

我院執(zhí)行

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)

’病歷書寫基本規(guī)范‘的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號

2011.1.22文件附件：病歷書寫基本規(guī)范.doc

第八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

關(guān)于入院記錄的幾個重點問題第十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

主訴

促使患者就診的主要癥狀[或體征]及持續(xù)時間第十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量主訴應具備的三個要素1、主要病痛所在2、解剖部位：包括顯性和隱性3、發(fā)病時間第十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量構(gòu)成主訴的3個模式：1、癥狀＋部位＋時間2、體征＋部位＋時間3、特檢征象＋部位＋時間第十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

現(xiàn)代醫(yī)學以第3種模式出現(xiàn)的主訴越來越多試舉例B超肝占位CT右肺陰影MRI左腎盂輸尿管擴張血檢白細胞異常增高等

第十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

主訴所敘述的主要問題應成為現(xiàn)病史中‘展開’記敘的主題主訴高度體現(xiàn)駕馭文字能力第十五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量省2010年頒‘規(guī)范’提出主訴不應超過20個字即能導出第一診斷，主訴不能使用診斷名詞主訴癥狀一般不超過3個

第十六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

主訴中的時間表達關(guān)于：‘月’和‘個月’、‘日’和‘天’、‘點’和‘小時’、‘分’和‘分鐘’關(guān)于模糊時間：‘約’，‘、’‘半’及‘余’等的正確使用第十七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

一些病兒可能罹患兩種或多種大病，主訴可以有多條 入住科室的病種應列第一條例如：1，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5小時； 2，急淋白血病1年治療中

第十八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

主訴不能使用診斷名詞

但再入院、第N次入院記錄例外

舉例：左頸部淋巴管瘤術(shù)后復發(fā)半年。

尿道下裂矯直術(shù)后7個月。

第十九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

一個含糊的主訴導出一個明確的診斷或主訴和診斷風馬牛不相及

是不可思議的第二十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量主訴在格式上應是短句或短語不必用‘發(fā)現(xiàn)’‘感到’之類動詞但可使用有助于診斷的形容詞、副詞，如‘轉(zhuǎn)移性’，‘紅色’等

第二十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第二十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

現(xiàn)病史

指患兒本次疾病的發(fā)生、

演變、診療等詳細情況

新增：與本次疾病雖無緊密關(guān)系，

但仍需治療的其他疾病情況，

可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄第二十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

現(xiàn)病史體現(xiàn)采集病史的能力、技巧、功底是最能反映臨床水平和病歷質(zhì)量的部分之一第二十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量‘現(xiàn)病史’是癥狀診斷的最重要的依據(jù)是在記敘個案、實例，也是在體現(xiàn)每位病人的個性

第二十五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

寫好‘現(xiàn)病史’的要點

只有兩個字：‘展開’

展開的意思就是

從廣度和深度打開，張開

‘主訴’

要展開

最重要的是要展開‘癥狀’第二十六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

‘體征’也要展開

如兒外的‘腫塊’要記述它的進展過程，尤其病史較長者由于人類生活的相互貼近，

多以食物與腫塊大小相比喻同類食品比較更顯形象第二十七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

在‘現(xiàn)病史’中用

？×？×？厘米描寫大小

是不合適的，

這是體征第二十八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

個人史3歲以下要求1、出生史：新生兒病歷應將出生史寫在現(xiàn)病史開始部分2、喂養(yǎng)史：3、生長發(fā)育史：體格、智力發(fā)育過程第二十九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

個人史3歲以上1、出生史：詳細生產(chǎn)史及母孕期健康、用藥史2、喂養(yǎng)史：食欲、習慣、偏食3、生長發(fā)育史：學習、性格第三十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量4、預防接種史：疫苗種類、時間、次數(shù)‘按常規(guī)’‘當?shù)亍┬薪臃N不妥5、生活史：居住、生活規(guī)律、習慣、環(huán)境、寵物第三十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

既往史一般不需要對各系統(tǒng)疾病回顧既往病患、常見傳染病、過敏

家族史近親健康、病患接觸、類似疾病、家族遺傳病第三十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第三十九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

?？撇轶w

應當根據(jù)專科需要

記錄?？铺厥馇闆r第四十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量‘專科查體’應有‘針對’性

要記錄與‘主訴’和‘診斷’

緊緊相扣的體征或重大陰性

體征

如某些小兒食管疾病病例可能只有陰性體征第四十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量‘專科查體’是指外科系統(tǒng)

專業(yè)查體對‘體征’的描述，

表達專科特點的項目內(nèi)容第四十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

特別明確的‘?？撇轶w’

可以畫圖表示

用文字描寫也要寫的

‘入畫’一般、有形體感第四十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量理學查體查出來的體征，是體征診斷的最重要的依據(jù)請注意：理學查體是用感官及小器械，主要是用‘裸手’對病人進行直接體檢第四十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

輔助檢查

指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果[請注意結(jié)果]。其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查應當寫明機構(gòu)名稱及檢查號第四十五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

初步診斷

指經(jīng)治醫(yī)師所做出的診斷第四十六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

再次或多次入院記錄指患兒因同一種疾病再

次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)[？]時書寫的記錄住院號問題？第四十七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第四十八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

病程記錄指對患兒病情和診療過程

所進行的連續(xù)性記錄

包括：病情變化、輔助檢查結(jié)果臨床意義、上級查房、會診意見、分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改理由、向患兒近親告知內(nèi)容等第四十九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

首次病程記錄

指經(jīng)治或值班醫(yī)師第一次記錄要求在入院8小時內(nèi)完成第五十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

病例特點

經(jīng)分析、歸納、

整理后本病例特征，

包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷

意義的陰性癥狀和體征等第五十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

病例特點是體現(xiàn)病兒個性、

病情特性的個案、與他人不同的重點部分

第五十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

病例特點和診斷依據(jù)是不同的兩個醫(yī)學基本概念體現(xiàn)病兒個性和疾病共性、臨床實踐和醫(yī)學理論的統(tǒng)一

第五十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

診斷依據(jù)

疾病診斷的主要根據(jù)、是[金]標準、共性特征，是將病例特點、個性提煉涵蓋其中

第五十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

診斷依據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學應體現(xiàn)

經(jīng)驗醫(yī)學與詢證醫(yī)學的結(jié)合第五十五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

擬診討論

[診斷依據(jù)及鑒別診斷]：

據(jù)病例特點提出

初步診斷和診斷依據(jù)；

對診斷不明[？]的要寫出鑒別診斷并進行分析，

并對下一步診治措施進行分析第五十六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量‘首次病程記錄’之鑒別診斷省規(guī)范：‘診斷已經(jīng)明確者不需進行鑒別診斷’請把握？此重要規(guī)范細節(jié)第五十七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量‘規(guī)范’要求‘擬診討論’‘擬’此處是‘擬定’‘擬訂’，即草定、初步制訂的意思‘討論’有相互表明見解或論證某事的意思，此處表示探究第五十八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

診療計劃

提出具體[!]的檢查

及治療措施安排第五十九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十五頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第六十六頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

上級醫(yī)師查房記錄

指查房時上級醫(yī)師對病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄第六十七頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

上級醫(yī)師查房記錄中當前存在的重大問題是

無實質(zhì)意義的

套話、空話，甚至是錯話豪無‘分析’可言

第六十八頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

真實完整的記錄上級醫(yī)師查房時利用經(jīng)驗和信息對病情分析、診治確認及指示意見，這是病歷中體現(xiàn)醫(yī)院、科室醫(yī)療水平的精華，是體現(xiàn)法律責任，也是學習思考的最佳方法第六十九頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量第七十頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

術(shù)前討論記錄

指因病情較重或手術(shù)難度較大，

術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，

對擬實施手術(shù)方式和

術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及

應對措施所做的討論第七十一頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

討論內(nèi)容包括術(shù)前準備，

手術(shù)指征，手術(shù)方案，

可能出現(xiàn)的意外及防范措施等應記錄參加討論者姓名、職務、

具體討論意見及主持人小結(jié)，

討論日期，記錄者簽名等第七十二頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

手術(shù)記錄

指手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄

要求術(shù)后24小時內(nèi)完成要注意，此記錄也是‘門面’

第七十三頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量

術(shù)后首次病程記錄

指參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后

即時完成的記錄

內(nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要

經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后

特別注意觀察事項等第七十四頁，共85頁。努力提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量