心電圖與心電監(jiān)護第一頁，共138頁。心電圖基本知識心律失常識別心電監(jiān)護應用及注意事項緊急搶救事件第二頁，共138頁。心電圖基本知識心律失常識別心電監(jiān)護應用及注意事項緊急搶救事件第三頁，共138頁。心電圖簡史1903年荷蘭生理學家Einthoven創(chuàng)立了雙極肢體導聯(lián)，記錄了人類心電圖，命名了心電圖各個波群。1924年獲諾貝爾醫(yī)學獎。第四頁，共138頁。竇房結電激動傳導系統(tǒng)心房興奮心室興奮心臟泵血人體組織體表體表電位改變電極及放大器心電圖心電圖的形成第五頁，共138頁。第六頁，共138頁。導聯(lián)體系

(leadsystem)12導聯(lián)體系肢體導聯(lián)

(limbleads):標準雙極

IIIIII加壓單極avRavLavF胸導聯(lián)

(chestleads):V1V2V3V4V5V6

第七頁，共138頁。胸導聯(lián)檢測電極安放位置V1胸骨右緣4肋間V2胸骨左緣4肋間V3胸骨左緣V2、

V4連線的中點V4左鎖骨中線與第5肋間交點V5左腋前線V4水平V6左腋中線V4水平

第八頁，共138頁。右室后壁導聯(lián)十八導聯(lián)心電圖做法和十二導聯(lián)心電圖類似，肢體電極不變。這六個導聯(lián)分別是：V3r—V5r：電極放在右胸V3—V5處

V7左腋后線V4水平

V8左肩胛線V4水平

V9左脊旁線V4水平第九頁，共138頁。PQRSTP,QRS,T

一組典型的心電圖波形是由下列各波和波段所構成

第十頁，共138頁。心電圖各波段的命名第十一頁，共138頁。心電圖各波段的測量第十二頁，共138頁。QRS波群的命名在QRS綜合波中，先出現(xiàn)的負向波稱為Q波先出現(xiàn)的正向波則為R波R波后出現(xiàn)的負向波稱S波S波后再出現(xiàn)的正向波稱R′負向波稱S′整個綜合波均為負向者稱為QS波根據(jù)波幅大小定QqRrSs第十三頁，共138頁。心電圖心率計算心率=60/（2.6/3）=77次▲▲

測若干個P-P或R-R間隔，求其平均數(shù),HR=60/R-R秒;▲

測出6S鐘內(nèi)（25mm/S,15cm代表6S)的R波數(shù)×10.

第十四頁，共138頁?？焖儆嬎阈穆实暮啽惴椒≧

30015010075605043心率=60/0.5=120第十五頁，共138頁?？焖儆嬎阈穆实暮啽惴椒≧30015010075605043心室率=60/1.4=42.85第十六頁，共138頁。正常心電圖波形與正常值1.P波

◆方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V3-V6直立；

avR導聯(lián)倒立。

◆寬度不超過0.11秒；

◆高度不超過0.25mV（胸導聯(lián)為0.20mV）。第十七頁，共138頁。2.P-R間期P-R間期正常值0.12~0.20秒年齡越大，心率越慢，P-R間期越長年齡越小，心率越快，P-R間期越短第十八頁，共138頁。

3.QRS波群

◆時間為秒；

◆波形與振幅

1）胸導聯(lián)：R波從V1-V6逐漸增高，

S波則相反，逐漸變小；

2）肢體導聯(lián)：標準導聯(lián)主波向上；aVR向下

3）電壓：略。◆

Q波

寬度不超過0.04秒高度不超過同導聯(lián)R波的1/4

第十九頁，共138頁。正常胸導聯(lián)QRS群特點第二十頁，共138頁。4.J點：QRS波群終末與S-T起始的連接點，

多在等電位線上。第二十一頁，共138頁。5.ST段：下移＜0.05mV

上移＜

0.10mV第二十二頁，共138頁。

6.T波：

◆方向：與同導聯(lián)QRS波群主波方向一致；

◆振幅：在以R波為主的導聯(lián)中，不小于同導聯(lián)

R波的1/10。第二十三頁，共138頁。7.Q-T間期：正常范圍為秒。8.u波：方向與T波一致，V3導聯(lián)較明顯。U波明顯增高常見于血鉀過低;U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。第二十四頁，共138頁。心電圖組成及正常值P波時間寬度不超過0.11秒振幅肢導聯(lián)＜0.25mv胸導聯(lián)＜0.2mvP-R間期0.12～0.20秒QRS波群0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應超過0.05mvQ波振幅不超過同一導聯(lián)中R波的1/4，時間不超過0.04秒第二十五頁，共138頁。

小兒心電圖特點

第二十六頁，共138頁。心電圖基本知識心律失常識別心電監(jiān)護應用及注意事項緊急搶救事件第二十七頁，共138頁。心律失常

(arrhythmia)第二十八頁，共138頁。心律失常的心肌電生理自律性心肌未受外界刺激時自動發(fā)放沖動的特性。

竇房結60-100bpm

房室交界區(qū)40-60bpm

心室20-40bpm興奮性心肌細胞受到刺激時作出應答性反應的能力

傳導性心肌激動時自動地向周圍擴布浦肯野纖維4m/S,

房室交界區(qū)0.2m/S第二十九頁，共138頁。第三十頁，共138頁。心律失常一激動起源異常

竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）心動過速(房性、交界性、室性）撲動與顫動(房性、室性）被動性異位心律逸搏和逸搏心律第三十一頁，共138頁。正常竇性心律的特點P波的方向：

P波在ⅠⅡaVF導聯(lián)直立，aVR倒置P-R間期：0.12-0.20秒P-P間期：P-P間期的互差<0.12秒頻率：60-100次/分第三十二頁，共138頁。正常心電圖；第三十三頁，共138頁。一、竇性心律失常第三十四頁，共138頁。竇性心動過緩竇性頻率<60bpm，若＜40bpm為嚴重的竇性心動過緩;可伴竇性心律不齊，交界區(qū)逸搏第三十五頁，共138頁。竇性心律不齊

P-P間期互差>0.12秒作為診斷標準第三十六頁，共138頁。

竇性心動過速

竇性頻率100～160bpm，甲亢患者心率可>180bpm;小兒心率

1歲以內(nèi)>140bpm1～6歲>120bpm6歲以上>100bpm第三十七頁，共138頁。第三十八頁，共138頁。竇性停搏

竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P波長間歇不是基本心律P-P間期的整數(shù)倍可出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏第三十九頁，共138頁。竇性停搏第四十頁，共138頁。男，68歲，發(fā)作性暈厥6次最長R-R間期12168s第四十一頁，共138頁。急診臨時心臟起搏器第四十二頁，共138頁。第四十三頁，共138頁。第四十四頁，共138頁。病態(tài)竇房結綜合征

指竇房結及其周圍組織病變引起的起搏和激動傳出障礙顯著而持久的竇緩（心率＜50bpm);竇性靜止或竇房阻滯在緩慢心律失常的基礎上，常出現(xiàn)快速心律失常(房顫、房撲、房速等),

為慢-快綜合征如下級潛在起搏點未及時出現(xiàn)，交界性逸搏間期＞2.0s，提示雙結病變。第四十五頁，共138頁。病態(tài)竇房結綜合癥第四十六頁，共138頁。二、期前收縮

（prematurecontraction）定義竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動根據(jù)部位可分為房性、交界性和室性早搏;類型單源性早搏多源性早搏二聯(lián)律三聯(lián)律

第四十七頁，共138頁。期前收縮（早搏）定義：起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動基本特點：（1）基本節(jié)律：竇性心律（2）提前搏動（3）代償間歇第四十八頁，共138頁。1.室性早搏提前出現(xiàn)的QRS-T，其前無P波或無相關的P波;QRS波寬大畸形，時限＞0.12s;T波與QRS波群的主波方向相反;代償間歇完全第四十九頁，共138頁。室早第五十頁，共138頁。多源、成對室早第五十一頁，共138頁。

成對室性早搏第五十二頁，共138頁。

室早二聯(lián)律第五十三頁，共138頁。2.房性早搏

期前出現(xiàn)的異位P波

P′-R間期＞0.12s第五十四頁，共138頁。第五十五頁，共138頁。三、心動過速非陣發(fā)性心動過速（房性、交界性、室性）房性、交界性、室性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速尖端扭轉型室性心動過速撲動與顫動

第五十六頁，共138頁。

1.陣發(fā)性室上性心動過速起源于希氏束或希氏束以上的心動過速特點：突發(fā)突止，QRS波形態(tài)正常，心室率160～250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，P’波不清楚第五十七頁，共138頁。

ECG特點

HR210bpm,快而規(guī)則

QRS波形態(tài)正常

逆行P波埋在QRS波終末部

第五十八頁，共138頁。2.室性心動過速ECG特點頻率140-200bpm,稍不齊;

QRS波群寬大畸形(t>0.12S)；

房室分離,心房率<心室率;

心室奪獲－室性融合波。

第五十九頁，共138頁。

室性心動過速第六十頁，共138頁。3.尖端扭轉型室速（TDP)ECG特點:頻率200~250bpm;

QRS形態(tài)多變,每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波正負方向;

持續(xù)數(shù)秒~10秒自行終止或蛻變?yōu)槭翌澋诹豁?，?38頁。第六十二頁，共138頁。第六十三頁，共138頁。四、撲動與顫動心房撲動(atrialflutter)心房顫動(atrialfibrillation)心室撲動與心室顫動第六十四頁，共138頁。1.心房撲動各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；F波呈鋸齒狀，形態(tài)/大小一致/F-F間隔規(guī)整；F波的頻率一般為250～350次/分；F:R比例多為2:1以上，QRS波群時間、形態(tài)一般正常第六十五頁，共138頁。2.心房顫動

各導聯(lián)P波消失，而代之以f波；f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率350～600次/分；R-R間期絕對不齊；心房顫動的QRS波群時間、形態(tài)一般正常第六十六頁，共138頁。

心房顫動第六十七頁，共138頁。第六十八頁，共138頁。3.心室撲動與心室顫動ECG特征

正常QRS波與T波均消失，室撲呈正弦曲線樣波形，波幅大而規(guī)則、頻率150-250bpm;

室顫為極不規(guī)則的波幅低小的顫動波.

第六十九頁，共138頁。室性早搏室性逸搏第七十頁，共138頁。心律失常二傳導異常生理性傳導異常干擾與脫節(jié)

病理性傳導異常竇房阻滯房內(nèi)阻滯

房室阻滯束支阻滯預激綜合征第七十一頁，共138頁。病理性傳導異常竇房阻滯房室傳導阻滯（atrioventricularblock,AVB)右束支傳導阻滯左束支傳導阻滯左前分支阻滯左后分支阻滯第七十二頁，共138頁。一度AVB

ECG：P-R>0.20S.第七十三頁，共138頁。二度Ⅰ型AVB

（文氏現(xiàn)象）ECG:P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直到P波后脫漏QRS波群

第七十四頁，共138頁。第七十五頁，共138頁。二度Ⅱ型AVB

（莫氏現(xiàn)象）

ECG特點P-R間期恒定（正?；蜓娱L）,

部分P波后無QRS波群;

第七十六頁，共138頁。第七十七頁，共138頁。

2:1房室傳導第七十八頁，共138頁。高度AVB連續(xù)出現(xiàn)兩次以上的QRS波

群脫漏（3：1、4：1）.

第七十九頁，共138頁。三度AVBECG特點:P波與QRS波毫無關系,心房率>心室率;

出現(xiàn)交界性逸搏或室性逸搏.第八十頁，共138頁。

三度房室傳導阻滯第八十一頁，共138頁。心電圖基本知識心律失常識別心電監(jiān)護應用及注意事項緊急搶救事件第八十二頁，共138頁。心電監(jiān)護本質上是動態(tài)閱讀長時間記錄的常規(guī)體表心電圖。為操作簡便，通常采用簡化的心電圖導聯(lián)來代替體表心電圖導聯(lián)系統(tǒng)。例如，將四個肢體導聯(lián)分別移動到胸前壁四個部位同時，采用粘貼式紐扣電極片代替標準的銀-氯化物電極夾，這樣既可保證良好的監(jiān)測質量，又不影響病人床上活動和各種診療措施的實施。二、心電監(jiān)護第八十三頁，共138頁。邁瑞PM9000監(jiān)護儀外觀

心電監(jiān)護儀的結構第八十四頁，共138頁。心電監(jiān)護儀的結構(正面)信息區(qū)波形區(qū)電源開關POWER充電燈CHARGE操作菜單欄參數(shù)區(qū)第八十五頁，共138頁。心電監(jiān)護儀的結構(左側面)ECG接口NIBP接口TEMP接口SpO2接口內(nèi)置電池第八十六頁，共138頁。心電監(jiān)護儀的結構(背面)揚聲器保險絲電源接口模擬輸出接口等電位接口網(wǎng)絡接口排風口第八十七頁，共138頁。心電電極放置的注意點安放監(jiān)護電極時，必須留出并暴露病人的心前區(qū)，以不影響在除顫時放置電極板。安放電極前將人體的5個具體位置用電極片上的砂片擦試，然后用75%的乙醇進行測量部位表面清潔，目的清除人體皮膚上的角質層和汗?jié)n，防止電極片接觸不良。每1~2天更換電極片安放位置，防止皮膚過敏和破潰，電極應與皮膚緊密接觸，出汗時電極易于脫開，應根據(jù)波形圖象顯示的清晰程度隨時更換。RESP的監(jiān)護是依靠RA和LL兩個電極兩端的電壓差變化而測得的呼吸波形，故應對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。避免使用乙醚和純酒精第八十八頁，共138頁。（RA)白色（右臂）電極——右鎖骨下第2肋間

(LA)黑色（左臂）電極——左鎖骨下第2肋間

(LL)紅色（左腿）電極——左鎖中線第6/7肋間1.三個導聯(lián)裝置（標準配置）（以HPM1722A/B為例）：的電極安放第八十九頁，共138頁。心電電極的位置與連接白鎖骨下靠右肩黑

鎖骨下靠左肩紅

左下腹三根導聯(lián)線電極片標準安放位置第九十頁，共138頁。

四角五電極導聯(lián)：（改良V1、V5導聯(lián)）（RA）白（-）右鎖骨下

(LA)黑（-）左鎖骨下(C/V)棕（無關電極）胸骨右緣

(LL)紅（+）左鎖骨中線第6、7肋間

(RL)綠（+）右鎖骨中線第6、7肋間2.五電極導聯(lián)裝置第九十一頁，共138頁。心電電極的位置與連接推薦的電極的位置對角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）第九十二頁，共138頁。病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、指甲、運動、情緒安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài)側翻、起臥、運動的干擾第九十三頁，共138頁。電磁干擾：高壓電纜、X射線、超聲、電刀。。。強干擾源！??！第九十四頁，共138頁。常見的干擾ECG及解決方法

受干擾的ECG可能原因解決方法50HZ干擾電源地線不良電極片接觸、傳導不良病人緊張,不舒服、顫抖其他機器的干擾,如：電毯檢查地線更換電極片,清理病人皮膚盡量使病人舒適濾波或手術模式50HZ以上干擾不穩(wěn)的基線

電極片接觸不良電極膠干凅病人緩慢、較小的移動

受呼吸的干擾

檢查電纜線和電極片保持安靜更換電極片位置基線飄浮電極片脫落導線接觸不良

更換電極片檢查電纜線，必要時更換它以判斷電纜線的好壞第九十五頁，共138頁。其他常見故障分析心電圖振幅低：可能正負電極間距離太近或兩個電極之一正好放在心肌梗死部位相應的體表；調節(jié)振幅設定。嚴重的肌電干擾：為電極放于胸壁肌肉較多的部位時，可以發(fā)生肌電干擾。心電監(jiān)護呈一條直線時首先判斷大動脈第九十六頁，共138頁。心電監(jiān)護方法：心電圖與脈搏搏動的監(jiān)測；聲光報警正常值：60--100次/分臨床意義：及時發(fā)現(xiàn)異常、危險心律判斷心輸出量：進行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量：SBp×HR，應≤12000第九十七頁，共138頁。合理設定：病人類型、濾波方式、三/五導、正常值范圍。。。第九十八頁，共138頁。ECG設置心率報警開計算通道通道1報警級別中導聯(lián)類型5導聯(lián)報警記錄關波形速度25.0報警高限120ST段分析>>

報警低限50心率失常分析>>

心率來源ECG其他設置>>

打開或關閉心率報警。退出第九十九頁，共138頁。第一百頁，共138頁。

NIBP監(jiān)護的注意事項1.選擇合適的袖帶2.連接血壓袖帶和監(jiān)護儀的充氣管應保證通暢3.袖帶纏繞位置適當，保證記號Ф正好位于肱動脈之上；松緊度適宜。4.測壓的肢體應與病人心臟處于同一水平位置5.不要在有靜脈輸液或插導管的肢體上安裝袖帶．袖帶寬度應是肢體周徑的40%或者上臂長度的2/3，袖帶的充氣部分長度應足夠環(huán)繞肢體的50--80%6.對需要頻繁測量血壓的病人應定時松解袖帶片刻，必要時應更換測量部位。7、長期測壓應經(jīng)常觀察遠端肢體血運第一百零一頁，共138頁。血壓袖帶的位置與連接動脈符號對準動脈血管松緊程度以僅能夠伸進一個指頭為準第一百零二頁，共138頁。

NIBP設置報警開關開顯示方式1組報警級別中壓力單位mmHg報警記錄關間隔時間手動收縮壓報警高限160復位收縮壓報警低限90連續(xù)測量平均壓報警高限110校準

平均壓報警低限60漏氣檢測舒張壓報警高限90缺省配置>>舒張壓報警低限50打開或關閉NIBP報警。

退出第一百零三頁，共138頁。無創(chuàng)測壓常見故障為電腦測壓與人工測壓值有差異，可能的原因有：袖帶配置不合適（一般以病人上臂2/3寬度為宜）或袖帶綁扎的位置不適宜。病人心率過快、過緩或心律不規(guī)則。測壓時病人肢體移動、躁動、顫抖或痙攣。無創(chuàng)測壓常見故障分析第一百零四頁，共138頁。血壓測不出導氣管通暢不能纏結袖帶被身體壓住了袖帶的松緊程度不對

袖帶的位置與方向不對第一百零五頁，共138頁。血氧測不出或報探頭脫落探頭的位置與方向不對運動干擾傳感器不要把放在有動脈導管、靜脈注射管或進行血壓測量的血壓袖套的肢體強光環(huán)境或有指甲油第一百零六頁，共138頁。如何設置報警？一般設為實際測得病人數(shù)值的上下20％±必須保證病人安全第一百零七頁，共138頁。HR:正常100-60次/分，異常20％±（根據(jù)患者情況）SPO2：95-100%（根據(jù)患者情況）BP：正常S140-90mmHg，D90-60mmHg

異常20％±（根據(jù)患者情況）報警聲音、音量、燈光顯示如何設置報警？第一百零八頁，共138頁。發(fā)生報警時檢查病人情況識別報警儀器識別原因靜音報警復位第一百零九頁，共138頁。心電圖基本知識心律失常識別心電監(jiān)護應用及注意事項緊急搶救事件第一百一十頁，共138頁。心電監(jiān)護的目的發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常發(fā)現(xiàn)可能影響血流動力學的心律失常及時進行心肺復蘇、直流電復律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，終止和預防發(fā)作第一百一十一頁，共138頁。致命性心律失常致命性心律失常中最嚴重的如心室顫動心室撲動心室停頓可嚴重影像心排血功能，如不糾正則數(shù)分鐘內(nèi)導致不可逆腦組織損傷。第一百一十二頁，共138頁。病情觀察

1．心律

當心電圖或心電示波監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應及時與醫(yī)師聯(lián)系，并準備急救處理。

（1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。

（2）室性早搏落在前一搏動的T波之上。

（3）心室顫動或不同程度房室傳導阻滯。第一百一十三頁，共138頁。

2．心率

當聽心率、測脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率＜40bpm或心率＞160bpm的情況時應及時報告醫(yī)師并作出及時處理。

3．血壓

如患者血壓低于80mmHg，脈壓差小于20mmHg，面色蒼白，脈搏細速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應立即進行抗休克處理。

第一百一十四頁，共138頁。

4．阿--斯綜合征

患者意識喪失，昏迷或抽搐，此時大動脈搏動消失，心音消失，