第20頁共20頁醫(yī)療重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度1.護理薄弱、重點環(huán)節(jié)相應(yīng)管理制度1.1薄弱環(huán)節(jié)。科室與科室之間病人轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)、危重病人外出檢查環(huán)節(jié)、介入(導管)病人交接等。1.2重點人員。年輕護理人員及實習生。1.3重點時段。中午、夜間、雙休日、節(jié)假日時段。1.4重點病人。危重病人、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊?、醫(yī)療隱患患者等。2.重點護理環(huán)節(jié)管理措施。2.1薄弱環(huán)節(jié)：2.1.1制定患者轉(zhuǎn)科交接制度，建立轉(zhuǎn)科交接記錄單，所有患者轉(zhuǎn)科必須按要求填寫記錄單，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室雙簽名，確保轉(zhuǎn)科病人安全。2.1.2制定危重病人外出檢查流程。(見日常護理工作流程)2.2重點人員2.2.1嚴格執(zhí)行護理人員上崗培訓制度，護理部和科室定期對年輕護理人員考核強化。2.2.2規(guī)范臨床實習生的帶教規(guī)范，規(guī)范臨床實習生的帶教工作，完善帶教質(zhì)量。3.2重點時段3.2.1護士長不在崗位時由高年資主管護師協(xié)助負責病房管理工作。3.2.2強化護士長夜班督導檢查工作，根據(jù)護理部安排的不同時段進行督查，并重點檢查科室的夜間護理質(zhì)量。4.3重點病人：4.3.1每月護理質(zhì)量檢查?？谱o理、基礎(chǔ)護理重點檢查危重病人的護理質(zhì)量；4.3.2建立危重病人檢查標準，不定期抽查危重病人的護理質(zhì)量；每月對危重病人進行檢查。4.3.3強化危重病人的三級護理查房制度，要求對危重病人進行床邊查房，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。4.3.4嚴格執(zhí)行壓瘡、跌倒高危病人的管理制度。4.3.5注意與醫(yī)療隱患患者溝通，妥善處理事件造成的不良后果。第五篇：____人民醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理辦法(精)____人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理辦法為一進步提高院我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)安全療，切實保護人民群眾生命健康，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，制定本管理法辦。一、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門范圍(一醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.急危重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.有創(chuàng)診療操作管理4.輸血與藥物管理管理(二醫(yī)療質(zhì)量重點部門1.急診科2.新生兒科3.胃腸鏡室4.產(chǎn)房5.重癥醫(yī)學科6.手術(shù)室7.血液透析室二、管理方法(一醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門所屬科室的質(zhì)控小組加強重點管理。(二職能部門進行跟蹤督查。每季度對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行一次檢查與評估。對檢查存在問題及時反饋相關(guān)科室，限期科室整改。具體檢查方式如下：1.重點部門每季度檢查一次，結(jié)合質(zhì)控考核評價表考核，總分____分合格。2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)每季度檢查一次，具體如下：(1急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重癥患者及“綠色通道”管理考核評價表》進行追蹤管理評價。(2圍手術(shù)期管理。手術(shù)科室每季度抽查一次，按《圍手術(shù)期質(zhì)量管理考核評價表》追蹤考核，合格率≥____%，其中知情告知項目合格率達____%。(3有創(chuàng)診療操作管理。每季度抽查，按《有創(chuàng)診療操作安全管理考核評價表》進行管理評價，總分____分合格。(4輸血與藥物管理。由每季度抽查，按照《____人民醫(yī)院臨床輸血評價考核細則》、相關(guān)藥物管理細則進行追蹤管理評價，從而規(guī)范管理。三、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準及措施(一急危重患者安全管理標準及措施1.標準：(1急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(3會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤____分鐘到達現(xiàn)場。(4門診、急診留觀不得超過____小時，住院病人____日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。(5緊急手術(shù)上班時間由科室主任(或副主任決定，非上班時間的急診手術(shù)由當天值班最高級別醫(yī)師決定，主管醫(yī)師或接診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)該授權(quán)，必要時應(yīng)請示科主任或?qū)？漆t(yī)師會診。決定手術(shù)后，立即電話通知麻醉科。盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準備。決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)詳細向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者和家屬簽字同意。如患者因特殊原因(如昏迷或未成年等又無家屬在身邊，由科主任(或副主任在手術(shù)同意書中簽署意見后報醫(yī)務(wù)科或總值班備案，由醫(yī)療機構(gòu)負責人獲推授權(quán)負責人批準簽字后實施。一般急診手術(shù)由手術(shù)室安排人員到臨床科室接患者，特急手術(shù)由臨床科室的醫(yī)師、護士與麻醉醫(yī)師共同護送到手術(shù)室。一般急診手術(shù)由手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，患者等待手術(shù)時間不得超過____小時;對于特急手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排。(6急危重病員搶救成功率≥____%。(7急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(8消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.措施：1.認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。2.為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。3.急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。4.參加醫(yī)務(wù)人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。5.在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。6.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。7.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。8.及時與病人家屬聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。9.及時完成病歷書寫和記錄。10.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(二圍手術(shù)期安全管理標準和措施1.標準。(1術(shù)前檢查齊全，準備完善。(2術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。(3擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日通知麻醉科，急診手術(shù)應(yīng)立即通知麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉計劃。(5病歷書寫按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》標準執(zhí)行。(6術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7手術(shù)人員安排按照《____人民醫(yī)院手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。(8消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1嚴格執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。(4術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。(7嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。(8麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。(10嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11嚴格查對制定。(12嚴格請示匯報制度，手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科。(13及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在____小時內(nèi)作好隨訪記錄。(16主管(刀醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。(17病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導工作。(18急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)(19加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(三有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施1.標準。(1操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3病員及家屬同意。(4配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1嚴禁無資質(zhì)人員操作。(2充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4認真做好操作前的各項準備工作，如。病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。(5及時完成相關(guān)操作記錄。(6操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。(四輸血與藥物管理安全管理標準和措施1.標準。(1醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。(2輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥。(3患者與其家屬同意，并簽字。(4藥品要嚴格掌握等級權(quán)限。(5在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6完善輸血前各項檢查。(7消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)(8醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1嚴禁無資質(zhì)人員操作。(2充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和常規(guī)。(4嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。(5嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(6及時完成病歷書寫和記錄。(7加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確定有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(五急救急診安全管理標準與措施1.標準。(1急診急救人員相對固定(____%，具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。(2院前急救人員____小時待命，接到指令后____分鐘內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。(3急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備(包括車輛保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。(4病歷質(zhì)量按照《____區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(5各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)2.措施：(1加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。(2醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。(3嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。(4遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。(5加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(6進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。(7加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(六新生兒室安全管理標準與措施1.標準。(1新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。(4病歷質(zhì)量按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(5醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(____室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。(2新生兒室有醫(yī)護人員____小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。(3工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)進行手衛(wèi)生。(4新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。(5新生兒的面巾，奶瓶、奶頭，新生兒的衣服、包被必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行終末消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。(6新生兒的手圈、床，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。(7新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。(8及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(9加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(七胃腸鏡室安全管理標準與措施1.標準。(1診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(3消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。(4檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。(5醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備(如心理、胃腸道等等，應(yīng)爭取先做肝功能、hbv、hcv標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。(2hbsag、hcv陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。每天監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每季度進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。(3對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。(4對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意后進行。(5檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(八產(chǎn)房安全管理標準與措施1.標準。(1產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3產(chǎn)房嚴格執(zhí)行____小時值班制。(4工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。(5產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀____小時，無特殊情況才可送回病房。(6出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈等，然后送母嬰室。(7病歷質(zhì)量按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(8工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、(9醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。(2產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。(3應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。(4產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每季度空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。(5接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。(6新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。(7產(chǎn)房應(yīng)有速干手消毒液在規(guī)定有效期內(nèi)使用。(8加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(九重癥病房安全管理標準與措施1.標準。(1重癥醫(yī)學科應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。(2按照《重癥醫(yī)學科收治患者規(guī)定》收治病人。(3執(zhí)行本院《醫(yī)師交接班制度》，____小時專人值班監(jiān)護。(4執(zhí)行本院《重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》。(5病歷書寫按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(6消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(7醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施：(1嚴格執(zhí)行《重癥醫(yī)學科收治患者規(guī)定》。(2重癥醫(yī)學科醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，重癥醫(yī)學科醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。(3及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4嚴格交接班，班班交接、床頭交接。(5非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。(6患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：4：00—4：30。(7保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。(8加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(十手術(shù)室管理標準與措施1.標準。(1搶救藥品配備齊全，器械和設(shè)備隨時保持完好狀態(tài)。(2每季定期進行細菌培養(yǎng)，對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護人員的手、消毒液及物品進行監(jiān)測，并有登記。手術(shù)室各項消毒滅菌合格率____%。(3手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜。(4工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。(5對參觀人員、實習人員有管理制度。(6各項登記制度健全，交接班本書寫完整。(7各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。(8消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1建立并完善手術(shù)室規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案及流程，并嚴格執(zhí)行，防范各種醫(yī)療安全不良事件發(fā)生。(2手術(shù)室布局合理、標識清晰、工作流程合理，落實標準預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。(3規(guī)范醫(yī)護資質(zhì)管理，明確崗位職責及工作標準。(4執(zhí)行術(shù)前訪視制度，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護理，規(guī)范病人交接流程。(5規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專人負責定期維護。(6規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢物棄物。(7健全各類文書書寫規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。(8加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(十一血液透析室管理標準與措施1.血液透析室建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等制度。2.血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。(1清潔區(qū)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定iii類環(huán)境的要求;(2清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒;(3每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。3.血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應(yīng)當立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。4.血液透析室設(shè)立隔離透析區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員相對固定。5.對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。6.根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液余氯殘留量，確定在安全范圍。7.血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。(1透析用水每月進行____次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml;(2透析液每月進行____次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu/ml;(3透析液、透析用水每三個月進行____次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml;(4定期進行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定;(5透析用水的化學污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行____次，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定。8.透析管路預(yù)沖后必須____小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。9.血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。10.血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。11.血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當符合國家標準，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。12.血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權(quán)益。13.血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。14.血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。醫(yī)療重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度（二）1、確定各科質(zhì)控員，歸屬相關(guān)職能科和臨床科雙重管理。2、制定環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量考核項目，質(zhì)控辦每月對臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療重點環(huán)節(jié)質(zhì)量進行工作質(zhì)量檢查考核，檢查結(jié)果及時反饋給科室立即進行整改或提出整改措施，使醫(yī)療管理納入日常工作，檢查結(jié)果與科負責人管理獎、績效工資掛鉤。3、醫(yī)務(wù)科定期____臨床科室與醫(yī)技科室質(zhì)控員座談，使環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高和完善，不斷提高整體醫(yī)療質(zhì)量。4、每周院長行政查房對環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量考核項目進行督導。5、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量考核項目(1)三級查房率____%。(2)病歷書寫及時率____%。首次病程錄須在____小時內(nèi)完成，入院記錄須在____小時內(nèi)完成，搶救記錄須在結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，手術(shù)記錄須在術(shù)后____小時內(nèi)完成，術(shù)后病程錄須即時完成。(3)疑難病例討論率100。住院一周，診斷不明確；住院期間實驗室有重大發(fā)現(xiàn)，導致診斷治療改變；治療效果不好等情況均要開展討論。同時核查疑難討論記錄本。(4)死亡病例討論率____%。死亡記錄須在____小時內(nèi)完成。死亡討論在一周內(nèi)完成。同時核查死亡討論記錄本。(5)術(shù)前小結(jié)、討論率100。(6)輸血告知病人并簽署同意書簽字率____%，查對率____%。(7)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)前告知﹑病情變化告知簽字率____%。疑難病例、重大手術(shù)病例必須及時上報醫(yī)務(wù)處，必要時____院內(nèi)、外會診。(8)入、出院診斷符合率>____%。(9)臨床與病理診斷符合率____%。(10)手術(shù)前后麻醉訪視率____%。(11)無菌手術(shù)切口甲級愈合率>____%。(12)院內(nèi)急會診____分鐘內(nèi)到達。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施㈠、標準：(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《____省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。(3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤____分鐘到達現(xiàn)場。(4)門診、急診留觀不得超過____小時，住院病人____日未明確診斷或病情惡化者必須____相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要____相關(guān)部門和人員進行討論分析。(5)緊急手術(shù)應(yīng)在____分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，____分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、b超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在____分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。(6)急危重病員搶救成功率≥____%。(7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：(1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。(3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。(4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時____科間和全院會診及搶救。(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。(7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施(一)標準：(1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。(2)術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。(3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前____分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。(6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：(1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥、相對禁忌癥。(4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。(7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護____。(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。(11)嚴格查對制度。(12)嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15)麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在____小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。(16)主管(刀)醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。(17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)(19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施(一)標準：(1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。(4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：(1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。(2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。(5)及時完成相關(guān)操作記錄。(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。四、急救急診安全管理標準(一)標準：⑴、急診急救人員相對固定(____％)，具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。⑵、院前急救人員____小時待命，接到指令后____分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備(包括車輛)保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《____省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、各種____發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)____應(yīng)急處理預(yù)案。(二)措施：⑴、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。⑵、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。⑷、遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”____急救⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室安全管理標準(一)標準：⑴、新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《____省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：⑴、室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫(yī)護人員____小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏____度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。⑶、工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。⑷、新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、____、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑼、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒(小兒)病房安全管理標準(一)、標準：⑴、嬰兒(小兒)病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。⑵、嬰兒(小兒)病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒(小兒)住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《____省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)、措施：⑴、室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒(小兒)前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當予以隔離。⑸、嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的____，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。⑺、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。七、內(nèi)窺鏡安全管理標準(一)、標準：⑴、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。⑶、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體____病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)、措施。⑴、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、(相對)禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備(如心理、胃腸道等等)，應(yīng)爭取先做肝功能、hbv、hcv標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。⑵、hbsag、hcv陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。⑶、對發(fā)現(xiàn)異常____必須進行活體____病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導后進行。⑸、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標準(一)、標準：⑴、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產(chǎn)房嚴格執(zhí)行____小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸、產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀____小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。⑺、病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《____省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。⑻、工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程⑼、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)、措施：⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。⑵、產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。⑶、應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。⑷、產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸、接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。⑺、產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。九、icu安全管理標準(一)、標準：⑴、icu應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。⑵、icu床位____張、人員配備：醫(yī)生：____人，護理____人。⑶、執(zhí)行icu按照《icu轉(zhuǎn)入病人制度》、《icu轉(zhuǎn)出病人制度》。⑷、執(zhí)行《icu交接班制度》、《icu醫(yī)生值班制度》，____小時專人值班監(jiān)護。⑸、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入icu的管理制度》、《icu探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑻、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)、措施：⑴、嚴格執(zhí)行《icu工作常規(guī)》。⑵、icu醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，icu醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。⑸、非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。⑹、患者的家屬需留下____號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。⑺、保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。⑻、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管好診療過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級負責人務(wù)必引起高度注意，要強化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標準與措施系列，希認真貫徹執(zhí)行。一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調(diào)、高效。2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。3、會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急危重病人會診應(yīng)在≤____分鐘到達現(xiàn)場。4、門診、急診留觀不得超過____小時，住院病人____日未明確診斷或病情惡化者必須____相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。涉及____個專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要____全科人員進行專題討論。5、緊急手術(shù)應(yīng)在____分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，____分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備。麻醉科在接到通知后必須在____分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長____院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治(同時撥打“120”急救電話)，并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。6、急危重病員搶救成功率≥____%。7、急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。8、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)措施：1、認真執(zhí)行首診負責制度、醫(yī)生值班交接班制度。2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實。3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。4、____醫(yī)務(wù)人員的培訓，全體醫(yī)護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標準。5、在搶救的同時，逐級報告，必要時____科間和全院會診及搶救。6、嚴密觀察病情，記錄要及時(具體到分鐘)詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)述。8、及時與病人家屬進行溝通，履行知情同意告知義務(wù)，并簽署知情同意書。9、按時完成病歷書寫和記錄。10、加強質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：1、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。2、手術(shù)對象選擇準確，術(shù)前檢查齊全，準備完善。3、有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開張的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，制定詳細的手術(shù)方案。4、擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前____分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。5、麻醉醫(yī)師必須進行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。6、手術(shù)部位必須進行標識，并嚴格查對。7、預(yù)防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》。8、手術(shù)全程必須嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。9、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。10、手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。11、術(shù)后三天必須仔細觀察病情，并做好病程記錄。12、消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：1、嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。3、做好各項術(shù)前準備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風險性、安全性評估。4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。5、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。6、提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。7、嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，保護____。8、麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。9、嚴格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。10、嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。11、嚴格查對制定和手術(shù)安全核查制度。嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。12、做好麻醉復(fù)蘇和術(shù)后管理。13、做好手術(shù)離體標本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。14、嚴格請示匯報，手術(shù)安排變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報，必要時啟動應(yīng)急預(yù)案緊急應(yīng)對處置。15、及時書寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。16、麻醉師護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在____小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。17、主管(刀)醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。18、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導工作。19、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：1、操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。3、病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。4、配備必要的搶救藥品和設(shè)備。5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)措施：1、嚴禁無資質(zhì)人員操作。2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)3療文書。3、嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范。4、認真做好操作前的各項準備工作，如。病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。5、及時完成相關(guān)操作記錄。6、操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。四、急診質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：1、急診急救人員相對固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學科培訓。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護士擔任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。2、院前急救人員____小時待命，接到指令后____分內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室(重癥監(jiān)護病房、icu)內(nèi)進行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準備到位，隨時處于待命狀態(tài)。3、急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備(包括車輛)保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。4、各種____應(yīng)急處置，當?shù)玫结t(yī)療救援報告時，要立即啟動醫(yī)院相應(yīng)____應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場，實施急救。(二)措施：1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、交接班等醫(yī)療核心制度的學習和落實。2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓和演練。3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4、遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性____，應(yīng)在接到信息后____分鐘內(nèi)立即上報轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、加強與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”____急救。7、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。四、輸血質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：1、輸血科(血庫)功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標等符合要求。2、應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。3、輸血科(血庫)應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設(shè)施。4、具備為臨床提供____小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。5、具備血液儲存，確保血液質(zhì)量。6、輸血用器材必須符合國家標準。7、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。(二)措施：1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴禁私自非法采供血。2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會會議，對臨床醫(yī)務(wù)人員進行科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應(yīng)。3、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。6、嚴格、準確掌握輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設(shè)備維護工作。8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。9、嚴格執(zhí)行輸血會診制度(一次用血、備血____毫升以上需按規(guī)定會診)及輸血前告知制度。10、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。11、做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報告統(tǒng)計分析工作。12、臨床醫(yī)師應(yīng)做好輸血后的效果評價工作。13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內(nèi)、半年和年度全院輸血工作的評5價分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。14、醫(yī)務(wù)科要把輸血病歷列入重點質(zhì)控，進行分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，責令整改。五、藥物治療質(zhì)量安全管理標準及措施(一)標準：1、建立健全藥事管理與藥物治療學指導管理____，完善職能。2、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立____藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機制。3、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導合理用藥，確保全院用藥安全。5、落實抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。(二)措施：1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法(試行)》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核等。4、藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。5、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒____品、____品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專(雙)鎖、專處方、專冊登記)。6、嚴格____供應(yīng)商資質(zhì)，堅持正規(guī)渠道購藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證(生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書和銷售人員____復(fù)印件并蓋鮮章)；藥品必須有批準文號、注冊商標、生存日期、有效期。7、藥事委員會每季度召開一次會議，并有會議記錄和具體的____。8、定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡報》，指導全院合理、安全用藥，對全院藥事質(zhì)量管理進行評估分析，針對問題提出改進措施，實施持續(xù)改進。修訂重點護理環(huán)節(jié)管理制度1.護理薄弱、重點環(huán)節(jié)相應(yīng)管理制度1.1薄弱環(huán)節(jié)?？剖遗c科室之間病人轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)、危重病人外出檢查環(huán)節(jié)、介入(導管)病人交接等。1.2重點人員。年輕護理人員及____。1.3重點時段。中____間、雙休日、節(jié)假日時段。1.4重點病人。危重病人、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊?、醫(yī)療隱患患者等。2.重點護理環(huán)節(jié)管理措施。2.1薄弱環(huán)節(jié)：(見日常護理工作流程)2.2重點人員3.2重點時段4.3重點病人：____人民醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理辦法為一進步提高院我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)安全療，切實保護人民群眾生命健康，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，制定本管理法辦。二、管理方法(一醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門所屬科室的質(zhì)控小組加強重點管理。(二職能部門進行跟蹤督查。每季度對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行一次檢查與評估。對檢查存在問題及時反饋相關(guān)科室，限期科室整改。具體檢查方式如下：1.重點部門每季度檢查一次，結(jié)合質(zhì)控考核評價表考核，總分____分合格。2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)每季度檢查一次，具體如下：(1急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重癥患者及“綠色通道”管理考核評價表》進行追蹤管理評價。(2圍手術(shù)期管理。手術(shù)科室每季度抽查一次，按《圍手術(shù)期質(zhì)量管理考核評價表》追蹤考核，合格率≥____%，其中知情告知項目合格率達____%。(3有創(chuàng)診療操作管理。每季度抽查，按《有創(chuàng)診療操作安全管理考核評價表》進行管理評價，總分____分合格。(4輸血與藥物管理。由每季度抽查，按照《____人民醫(yī)院臨床輸血評價考核細則》、相關(guān)藥物管理細則進行追蹤管理評價，從而規(guī)范管理。三、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準及措施(一急危重患者安全管理標準及措施1.標準：(1急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(3會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤____分鐘到達現(xiàn)場。(4門診、急診留觀不得超過____小時，住院病人____日未明確診斷或病情惡化者必須____相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要____相關(guān)部門和人員進行討論分析。(5緊急手術(shù)上班時間由科室主任(或副主任決定，非上班時間的急診手術(shù)由當天值班最高級別醫(yī)師決定，主管醫(yī)師或接診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)該授權(quán)，必要時應(yīng)請示科主任或?qū)？漆t(yī)師會診。決定手術(shù)后，立即電話通知麻醉科。盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準備。決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)詳細向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者和家屬簽字同意。如患者因特殊原因(如昏迷或未成年等又無家屬在身邊，由科主任(或副主任在手術(shù)同意書中簽署意見后報醫(yī)務(wù)科或總值班備案，由醫(yī)療機構(gòu)負責人獲推授權(quán)負責人批準簽字后實施。一般急診手術(shù)由手術(shù)室安排人員到臨床科室接患者，特急手術(shù)由臨床科室的醫(yī)師、護士與麻醉醫(yī)師共同護送到手術(shù)室。一般急診手術(shù)由手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，患者等待手術(shù)時間不得超過____小時;對于特急手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排。(6急危重病員搶救成功率≥____%。(7急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(8消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.措施：1.認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。2.為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。3.急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。4.參加醫(yī)務(wù)人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。5.在搶救的同時，逐級報告，必要時____科間和全院會診及搶救。6.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。7.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。8.及時與病人家屬聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。9.及時完成病歷書寫和記錄。10.加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(二圍手術(shù)期安全管理標準和措施1.標準。(1術(shù)前檢查齊全，準備完善。(2術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。(3擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日通知麻醉科，急診手術(shù)應(yīng)立即通知麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉計劃。(5病歷書寫按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》標準執(zhí)行。(6術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(7手術(shù)人員安排按照《____人民醫(yī)院手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。(8消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1嚴格執(zhí)行醫(yī)院手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。(3做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。(4術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。(5嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。(7嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護____。(8麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。(9嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。(10嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。(11嚴格查對制定。(12嚴格請示匯報制度，手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科。(13及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。(15麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在____小時內(nèi)作好隨訪記錄。(16主管(刀醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。(17病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導工作。(18急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)(19加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(三有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施1.標準。(1操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。(3病員及家屬同意。(4配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1嚴禁無資質(zhì)人員操作。(2充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。(4認真做好操作前的各項準備工作，如。病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。(5及時完成相關(guān)操作記錄。(6操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。(四輸血與藥物管理安全管理標準和措施1.標準。(1醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。(2輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥。(3患者與其家屬同意，并簽字。(4藥品要嚴格掌握等級權(quán)限。(5在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6完善輸血前各項檢查。(7消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)(8醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(1嚴禁無資質(zhì)人員操作。(2充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和常規(guī)。(4嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。(5嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。(6及時完成病歷書寫和記錄。(7加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確定有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(五急救急診安全管理標準與措施1.標準。(1急診急救人員相對固定(____%，具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。(2院前急救人員____小時待命，接到指令后____分鐘內(nèi)出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。(3急診搶救藥品準備器材齊全，設(shè)備(包括車輛保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。(4病歷質(zhì)量按照《____區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(5各種____發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)____應(yīng)急處理預(yù)2.措施：(1加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。(2醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。(3嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。(4遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。(5加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(6進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”____急救。(7加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(六新生兒室安全管理標準與措施1.標準。(1新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。(4病歷質(zhì)量按照《____醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(____年版》執(zhí)行。(5醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。(____室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。(2新生兒室有醫(yī)護人員____小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。(3工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)進行手衛(wèi)生。(4新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。(5新生兒的面巾，奶瓶、____，新生兒的衣服、包被必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行終末消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。(6新生兒的手圈、床，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。(7新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。(8及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(9加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(七胃腸鏡室安全管理標準與措施1.標準。(1診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。(2檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(3消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。(4檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體____病理檢查者以病理報告為準。(5醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。2.措施。禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備(如心理、胃腸道等等，應(yīng)爭取先做肝功能、hbv、hcv標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。(2hbsag、hcv陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。每天監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每季度進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。(____對發(fā)現(xiàn)異常____必須進行活體____病理學檢查。(____對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意后進行。(5檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。(6加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(八產(chǎn)房安全管理標準與措施1.標準。(1產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時