查房者：郁婷婷參加查房人員：急診科（南院）N1、N2、N3全體護(hù)士查房時(shí)間：

2015年07月10日17:00

當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)一、目的1.檢查科室危重病人的護(hù)理質(zhì)量2.發(fā)現(xiàn)存在的問題并加以指導(dǎo)3.提高病人及家屬的滿意度二、內(nèi)容檢查8床劉永恒電擊傷病人的護(hù)理情況。當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)查房步驟：郁婷婷護(hù)士長：危重病人的護(hù)理是最能體現(xiàn)一個(gè)科室護(hù)理質(zhì)量與水平的，對(duì)護(hù)士的整體水平要求比較高。今天，我們護(hù)理查房的對(duì)象是8床劉永恒電擊傷病人。首先，聽取床位護(hù)士吳秋花對(duì)該病人的病情匯報(bào)。當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)病史：患者劉永恒，男，35歲診斷：電擊傷患者三小時(shí)前被電擊傷（電壓為一萬伏），傷后即有昏迷史昏迷具體時(shí)間不詳，感有胸悶不適，由家屬送至我院，既往史：既往體健，無疾病史，無藥敏史。體格檢查：T：36.8℃P：78次/分R：19次/分BP：130/70㎜Hg體征：雙手可見電擊傷入口，左食指、大魚際可見皮膚焦化，右手掌、大魚際處皮膚焦化。左足底內(nèi)側(cè)可見一約3*2cm皮膚焦化，局部有水泡。

當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)病史實(shí)驗(yàn)室和器械檢查：查心肌酶譜示：CK:204U/L,CKMB:18U/L,電解質(zhì)示：血鉀3.42mmol/L。心電圖示：竇性心率。左心室高電壓。高側(cè)壁、下壁、V3-V6異常q波。當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)郁婷婷護(hù)士長：吳秋花護(hù)士介紹得很好很全面，下面我們?nèi)ゴ策吜私庖幌戮唧w是護(hù)理情況。查房人員到達(dá)病床，向患者家屬做好解釋工作后，護(hù)士長檢查患者情況。詢問相關(guān)問題后，洗手，回辦公室，當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)討論記錄：護(hù)士長提問：1.何為電擊傷？2.其并發(fā)癥有哪些？3.傷口如何護(hù)理？4.吳秋花的病史匯報(bào)及相關(guān)護(hù)理計(jì)劃制定及落實(shí)中存在哪些問題？當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)定義：電擊傷俗稱觸電，通常是指人體直接觸及電源或高壓電經(jīng)過空氣或其他導(dǎo)電介質(zhì)傳遞電流通過人體時(shí)引起的組織損傷和功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷。閃電損傷（雷擊）屬于高壓電損傷范疇。當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)觸電原因1）缺乏安全用電知識(shí)，安裝和維修電器、電線不按規(guī)程操作，電線上掛吊衣物；2）高溫、高濕和出汗使皮膚表面電阻降低，容易引起電擊傷；3）意外事故如暴風(fēng)雨、大風(fēng)雪、火災(zāi)、地震，電線折斷落到人體；4）雷雨時(shí)大樹下躲雨或用鐵柄傘而被閃電擊中；5）醫(yī)源性如使用起搏器、心導(dǎo)管監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡檢查治療時(shí)，如果儀器漏電，微電流直接流過心臟可致電擊傷。當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)光和熱效應(yīng)燒傷人體輕者燒傷局部皮膚和淺層肌肉重者燒傷肌肉深層，甚至骨髓室顫，心臟停搏（低電壓）呼吸中樞抑制，呼吸停止（高電壓）

發(fā)病機(jī)理電流電能觸電當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)影響電擊傷嚴(yán)重程度的因素

影響因素電流接觸時(shí)間電流類型電流強(qiáng)度電流通過途徑電壓高低電阻大小當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)1．全身表現(xiàn)

(1)輕型：出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、驚恐、四肢無力、接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脈搏加快，敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫意識(shí)喪失，一般都能恢復(fù)。

(2)重型：出現(xiàn)持續(xù)抽搐甚至致肢體骨折、休克或昏迷。低電壓電流可引起室顫，開始時(shí)尚有呼吸，繼而發(fā)生呼吸停止，檢查既無心搏、也無呼吸，患者進(jìn)入“假死”狀態(tài)。高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，若不及時(shí)搶救，10min內(nèi)即可死亡。若系高電壓、強(qiáng)電流電擊，呼吸循環(huán)中樞同時(shí)受累，多立刻死亡。當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)2．局部表現(xiàn)(1)低電壓所致的燒傷：常見于電流進(jìn)人點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷面小，直徑0.5～2cm，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與健康皮膚分界清楚。一般不損傷內(nèi)臟，致殘率低。(2)高電壓所致的燒傷：常有一處進(jìn)口和多處出口，傷面不大，但可深達(dá)肌肉、神經(jīng)、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征。隨著病情發(fā)展，可在一周或數(shù)周后出現(xiàn)壞死、感染、出血等；血管內(nèi)膜受損，可有血栓形成，繼發(fā)組織壞死、出血，甚至肢體廣泛壞死，后果嚴(yán)重，致殘率高達(dá)35％～60％。當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)并發(fā)癥并發(fā)癥

急性腎衰竭心律失常腦損傷骨筋膜室綜合癥短期精神失常當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助檢查

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4尿液分析：肌紅蛋白尿和隱血

心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查電解質(zhì)、心肌酶譜腎功能檢查當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理急救的基本原則：迅速、就地、準(zhǔn)確、堅(jiān)持1、立即脫離電源，防止進(jìn)一步損傷：（1）關(guān)閉電掣（2）挑開電線（3）切斷電線

（4）拉開觸電者一、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理（1）避免給觸電者造成其他傷害。（2）施救者必須注意自身安全，嚴(yán)格保持自己與觸電者絕緣。在施救過程中，應(yīng)注意：當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理2、迅速把病人轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處仰臥，檢查生命體征（脈搏、呼吸及意識(shí)狀態(tài)等），輕型電擊傷患者就地觀察及休息，促進(jìn)恢復(fù)。3、保持呼吸道暢通，及時(shí)供氧。若發(fā)生呼吸心跳停止，則立即采取復(fù)蘇措施，以減少并發(fā)癥和后遺癥當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理4、注意保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，可用清潔敷料和衣服包裹。5、及時(shí)處理內(nèi)出血和骨折，特別對(duì)高處觸電下跌者，必須進(jìn)行全面體格檢查，如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)出血或骨折者，應(yīng)立即予以適當(dāng)處理。6、迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中注意保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征。當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理二、醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、維持有效呼吸，重癥病人應(yīng)盡早做氣管插管，給予呼吸機(jī)正壓吸氧。2、心電監(jiān)護(hù)和糾正心律失常，電擊傷患者在傷后應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)48小時(shí)。3、嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和腎功能。當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)急救與護(hù)理

4、創(chuàng)面處理，局部壞死組織及時(shí)除痂，皮損較大時(shí)應(yīng)植皮。5、筋膜松解術(shù)和截肢6、其他對(duì)癥處理：預(yù)防感染，糾正水和電解質(zhì)紊亂，防治肺水腫和急性腎功能衰竭。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)并發(fā)癥1.急性腎衰竭:嚴(yán)重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。1）復(fù)蘇補(bǔ)液，維持較高的尿量；2）觀察排尿顏色，有無肌紅蛋白和血紅蛋白尿；3）堿化尿液，遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉；4）在補(bǔ)充血容量情況下，使用甘露醇等利尿藥5）盡早處理創(chuàng)面，減少壞死組織和毒素對(duì)腎臟的影響當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)并發(fā)癥2.心律失常：電擊傷時(shí)心肌遭到強(qiáng)大電流刺激而有嚴(yán)重?fù)p害，特別是低電壓(≤380V)，可致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。每15～30min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律；床邊備除顫儀；監(jiān)測(cè)心肌酶譜，了解心肌損害程度。當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)并發(fā)癥3.腦損傷電流對(duì)腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴(yán)重電擊傷致機(jī)體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時(shí)是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時(shí)注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補(bǔ)邊脫。當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)并發(fā)癥4.骨筋膜室綜合征:以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端氧飽和度監(jiān)測(cè)，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢端氧飽和度測(cè)不到、被動(dòng)牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準(zhǔn)備工作。當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)護(hù)理診斷及措施(1)皮膚完整性受損(2)潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、休克、感染、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等(3)自理能力缺陷(4)焦慮(5)知識(shí)缺乏當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察受傷肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，并抬高患肢。如肢端冷、紫紺、充盈差及腫脹嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)師早期行焦痂和筋膜切開術(shù)，恢復(fù)肢體的血液供應(yīng)。當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)護(hù)理診斷及措施2.休克期護(hù)理觀察同一般燒傷。對(duì)嚴(yán)重電擊傷患者，休克期尿量要求每小時(shí)大于30～50ml，并嚴(yán)密觀察肌紅蛋白、血紅蛋白尿，發(fā)現(xiàn)尿量、尿色異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理，避免引起急性腎功能衰竭。當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)3.嚴(yán)密觀察電擊傷后繼發(fā)性出血（1）床邊備放止血帶、手術(shù)止血包及消毒手套。（2）加強(qiáng)巡回，特別是在患者用力、哭叫、屏氣時(shí)容易出血，夜間患者入睡后更應(yīng)嚴(yán)密觀察。（3）電擊傷肢體必須制動(dòng)，搬動(dòng)患者時(shí)要平行移動(dòng)，防止因外力引起的出血。（4）出現(xiàn)大出血，應(yīng)根據(jù)出血部位及時(shí)給予正確緊急止血后，盡快通知醫(yī)師。當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)4.嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（1）對(duì)電擊傷伴有短暫昏迷史的患者，臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，觀察有無腦水腫、腦出血及腦膨出的征象。（2）觀察有無周圍神經(jīng)（正中神經(jīng)、撓神經(jīng)、尺神經(jīng)）的損傷，以便通知醫(yī)師及早診斷處理。當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)5.防止厭氧菌感染，做好創(chuàng)面的消毒工作遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并密切觀察患者有無體溫升高的表現(xiàn)。6.電擊傷患者都有不同程度的傷殘，要做好對(duì)患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。7.患者臥床期間給予做好生活護(hù)理，講解疾病治療的相關(guān)知識(shí)，所用藥物的名稱、目的、注意事項(xiàng)，并且告知患者安全用電知識(shí)。當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)護(hù)士長總結(jié)該患者在電擊傷預(yù)防知識(shí)還存在重要問題，吳秋花護(hù)士未認(rèn)真匯報(bào)并重視：。具體的預(yù)防措施哪位護(hù)士來講一講呢？當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期五\19點(diǎn)潘雪亞健康教育1、加強(qiáng)安全用電常識(shí)的宣傳教育，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程。2、雷雨時(shí)不可在大樹下躲雨，遇火災(zāi)或臺(tái)風(fēng)襲擊時(shí)應(yīng)切斷電源。3、定期檢查室內(nèi)電線，如果受潮或被損壞，要及時(shí)修補(bǔ)或更換。4、不要用濕手直接觸電源開關(guān)，更不能隨便觸摸已經(jīng)接通了電源的電線的破損處。當(dāng)前第35頁\共