2019年CRRT相關(guān)知識(shí)進(jìn)展

12023/6/42血管通路的概念

指血液從身體引出,再返回體內(nèi)的出入通道,是所有可以作為體外血液循環(huán)通路的總稱(chēng)

臨時(shí)導(dǎo)管短時(shí)間內(nèi)迅速建立，并能立即使用長(zhǎng)期導(dǎo)管一種帶滌綸套雙腔導(dǎo)管動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者行CRRT治療6個(gè)小時(shí)內(nèi)，病人安靜，可以請(qǐng)血透室的護(hù)士進(jìn)行穿刺超過(guò)6個(gè)小時(shí)需要置管22023/6/43血管通路類(lèi)型選擇良好的血管通路特點(diǎn):1.保證血流量:200---300ml/min;2.容易建立體外血液循環(huán),能反復(fù)使用,能長(zhǎng)期維持3.安全,并發(fā)癥少(感染,出血,狹窄,破裂,血栓形成)4.對(duì)患者的心血管功能影響小

一條穩(wěn)定可靠的血管通路,是順利進(jìn)行血液凈化的最基本保證。

32023/6/44中心靜脈不同部位優(yōu)缺點(diǎn)比較置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈置管技術(shù)要求低致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)活動(dòng)受限留置時(shí)間短腹膜后血腫再循環(huán)率高鎖骨下靜脈舒適易固定留置時(shí)間長(zhǎng)低的再循環(huán)率置管技術(shù)要求高可能發(fā)生致命性并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)中心靜脈狹窄發(fā)生低致命性并發(fā)癥（氣胸）罕見(jiàn)低的再循環(huán)率離床活動(dòng)不易固定操作難度大舒適度差影響氣管插管的固定左側(cè)胸導(dǎo)管誤穿頸動(dòng)脈42023/6/45血管通路的選擇的注意事項(xiàng)腹壓較高的病人，下腔靜脈被壓癟，往往引血不暢，不建議腹壓高的病人置股靜脈由于身體結(jié)構(gòu)原因，在置管股靜脈時(shí)，最好將置管肢體處于稍外展30度，利于引血路徑選擇：鎖骨下應(yīng)避免；股靜脈以及右側(cè)頸內(nèi)靜脈在感染方面的沒(méi)有區(qū)別；對(duì)于BMI大于28kg/m2的患者盡可能使用頸內(nèi)靜脈，以減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于BMI大小于于24.2kg/m2，股靜脈的感染率低于頸內(nèi)靜脈對(duì)于股靜脈應(yīng)選擇直徑＞12F，長(zhǎng)度＞24cm的導(dǎo)管。只要一側(cè)導(dǎo)管抽不出回血時(shí)，考慮重新置管。52023/6/46動(dòng)靜脈反接的弊端一、血流量<200ml/min再循環(huán)率小于10%二、血流量>300ml/min再循環(huán)率在10%~25%三、動(dòng)靜脈反接再循環(huán)率明顯增加>40%當(dāng)動(dòng)靜脈反接時(shí)，告知醫(yī)生，并做好記錄62023/6/47血液凈化導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的后果其中導(dǎo)管堵塞和感染是血液凈化導(dǎo)管最常見(jiàn)的并染癥，也是導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失的主要原因，防止導(dǎo)管堵塞和感染也是臨床護(hù)理的重點(diǎn)。導(dǎo)管堵塞感染靜脈栓塞72023/6/48影響管腔堵塞的因素一、導(dǎo)管使用后封管的處理二、封管液的濃度、量三、導(dǎo)管的使用間隔四、深靜脈血液透析導(dǎo)管的材質(zhì)五、深靜脈插管的結(jié)構(gòu)六、患者的基礎(chǔ)疾病如高凝傾向七、置管技術(shù)注：拔管前需評(píng)估導(dǎo)管82023/6/49維護(hù)血液凈化導(dǎo)管的護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)妥善固定，預(yù)防感染準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管正確的沖封管技術(shù)躁動(dòng)患者必要時(shí)鎮(zhèn)靜92023/6/410血液凈化導(dǎo)管評(píng)估流程

按無(wú)菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管

用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml

回抽導(dǎo)管血液評(píng)估是否有血凝塊（抽取2~3ml）

用20m1空注射器抽出A管腔回血再將血液注回體內(nèi)(6秒鐘之內(nèi)抽20m1血沒(méi)阻力說(shuō)明A管通暢)用注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好

備注：回抽導(dǎo)管血時(shí)有血凝塊時(shí)，再抽取3~5ml102023/6/411正確的沖封管技術(shù)A-C-L是沖封管的金指標(biāo)1、評(píng)估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全2、沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全3、封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效、安全的封管112023/6/412血濾置管封管液的濃度及間隔時(shí)間肝素封管濃度5mg/ml,每側(cè)2ml(即0.2ml肝素+1.8ml生理鹽水）血濾下機(jī)后封管，每周重新封管兩次

注：治療結(jié)束后，首先取至少20mlNS脈沖式?jīng)_凈管腔內(nèi)的殘血，再進(jìn)行彈丸式推注封管液，正壓封管12抗凝治療抗凝治療是保證血液凈化順利實(shí)施的關(guān)鍵ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝方案要保證有效，同時(shí)兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇抗凝方案尤為重要13抗凝治療的目標(biāo)

盡量減輕濾器膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用,長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率,將抗凝作用局限在體外循環(huán)。14影響CRRT凝血因素

患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法護(hù)理：專(zhuān)業(yè)人員，操作熟練15凝血發(fā)生的常見(jiàn)原因

血流量不足血泵停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑16預(yù)防凝血的措施

濾器的預(yù)處理置換液稀釋方式的選擇血流量的設(shè)置超濾量的設(shè)置避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè)血管通路維護(hù)輸血時(shí)機(jī)的選擇17濾器的預(yù)處理

NS3000ml+枸櫞酸鈉90ml預(yù)沖，預(yù)沖后不再用NS沖洗，泡管10~30分鐘目的：減少在引血的過(guò)程中濾器發(fā)生凝血的可能枸櫞酸鈉的濃度相當(dāng)于血制品中枸櫞酸鈉的濃度18置換液稀釋方式的選擇

前稀釋延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間，降低濾器凝血的發(fā)生率后稀釋降低靜脈脈壺凝血發(fā)生率前稀釋的效能只有后稀釋的80-85%19血流量的設(shè)置

血流量一般設(shè)置在150ml/min血流量低于100ml／min時(shí)，血液在體外循環(huán)停留時(shí)間延長(zhǎng)容易使機(jī)器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過(guò)250mL／min時(shí)，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性20超濾量的設(shè)置根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類(lèi)調(diào)整每小時(shí)超濾量，避免超濾過(guò)多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性CRRT患者超濾速度以每小時(shí)輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時(shí)沖管液量，進(jìn)行勻速個(gè)體化治療。21避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路

濾器及管路預(yù)沖過(guò)程中，用鈍力輕拍濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時(shí)，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴(kuò)大更換枸櫞酸、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時(shí)，也可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血路管使濾器凝血22循環(huán)血路壓力值監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈壓報(bào)警：提示血流量不足，可通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報(bào)警：過(guò)低提示血路管有漏氣，過(guò)高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無(wú)折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進(jìn)行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴(yán)重凝血23血管通路

血流量不足、血流速度緩慢易引起機(jī)器報(bào)警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細(xì)、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng)避免不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細(xì)胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活,另一方面產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血24局部枸櫞酸抗凝的注意事項(xiàng)嚴(yán)格核對(duì)(雙人核對(duì)），正確連接管路，做好醒目標(biāo)記一旦血泵停止，應(yīng)及時(shí)更改速度抗凝監(jiān)測(cè)：頻率、目標(biāo)值液體平衡管理：設(shè)置超濾量252023/6/426血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)頻率上機(jī)半小時(shí)測(cè)一次體外鈣離子，以判斷抗凝效果！第一個(gè)2小時(shí)血?dú)夥治鍪钦{(diào)整劑量的基礎(chǔ)！通常Q4-6h的監(jiān)測(cè)頻率較為合理！Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h26枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)濾器后CaACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr27枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)靜脈血Ca10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr28枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開(kāi)始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速注：若上機(jī)后出現(xiàn)引血不暢，應(yīng)首先沖水，嚴(yán)禁血泵運(yùn)作過(guò)程中調(diào)整導(dǎo)管位置，避免造成血管內(nèi)膜撕裂或夾層形成29血?dú)夥治霾裳淖⒁馐马?xiàng)血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠庵苎走x，動(dòng)脈血最佳-靜脈血在管路中抽血采血時(shí)需不需要停泵靜脈端不需要停泵注：動(dòng)脈、靜脈血?dú)忾g隔時(shí)間不超過(guò)兩分鐘302023/6/431引血過(guò)程需要注意的小細(xì)節(jié)引血：50-75-100-125-150每次至少觀察3分鐘，測(cè)量血壓/動(dòng)脈壓，心率，CVP變化；同時(shí)注意枸櫞酸及鈣劑隨血流量變化而變化。上機(jī)前必須雙人核對(duì)（管路連接，血濾核對(duì)醫(yī)囑處方）。上機(jī)時(shí)尤為重視變化情況（主訴，體征，心電改變）。上機(jī)時(shí)需護(hù)士醫(yī)生在病人床旁觀察病人的動(dòng)態(tài)注：評(píng)估導(dǎo)管情況，在安裝管路之前312023/6/432密閉式回血程序治療結(jié)束后，調(diào)整血流速<100ml/min打開(kāi)動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，將殘留側(cè)管內(nèi)血液回輸靜脈端依靠自然重力回輸動(dòng)脈血液32回血注意事項(xiàng)操作者注意力集中，回血過(guò)程中不得離開(kāi)病人調(diào)整血流速度<100ml/min打開(kāi)動(dòng)脈端側(cè)管，將殘留在側(cè)管內(nèi)的血液回輸全程用生理鹽水回血，避免空氣栓塞回血完成后，再將體外循環(huán)管路與病人斷開(kāi)回血時(shí)，禁止拍打?yàn)V器，以防微小血栓脫落33上下機(jī)時(shí)注意事項(xiàng)休克，生命體征不穩(wěn)定者上機(jī)需要醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)。治療過(guò)程中患者病情變化需要及時(shí)溝通治療方案調(diào)整情況。下機(jī)時(shí)需要進(jìn)一步溝通：

治療目標(biāo)是否達(dá)到？脫水量是否達(dá)標(biāo)？臨時(shí)治療液體是否輸入？后續(xù)治療藥物及液體患者是否心肺能耐受？循環(huán)是否穩(wěn)定？回路的液體回輸是否對(duì)心肺影響？….342023/6/435凝血的征兆血液顏色變暗，濾器出現(xiàn)黑色條紋、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層濾器壓及跨膜壓進(jìn)行性升高。濾器凝血的觀察0級(jí)：存在數(shù)條纖維凝血或無(wú)凝血1級(jí)：成束的纖維凝血或者部分凝血情況2級(jí)：嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級(jí)：濾器跨膜壓明顯增高或者需要濾器或血路管路凝血重視CRRT壓力報(bào)警于體外循環(huán)凝血的關(guān)系！考慮存在破膜需要醫(yī)護(hù)共同確認(rèn)，若不明顯需要行廢液常規(guī)檢查，確認(rèn)存在紅細(xì)胞。破膜后，禁忌回血。352023/6/436特殊病人需要注意一、高鈉血癥的病人，每隔6h提醒醫(yī)生抽電解質(zhì)，與檢驗(yàn)科的鈉離子進(jìn)行校準(zhǔn)二、重癥神經(jīng)AKI患者，初次治療時(shí)，控制BUN濃度內(nèi)降低40%以?xún)?nèi)，提醒醫(yī)生，2h抽血測(cè)BUN濃度362023/6/437血漿置換應(yīng)注意的小細(xì)節(jié)

一、血漿置換時(shí)不能把所有的血漿灌進(jìn)同一個(gè)袋子