ICU精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜4目前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜存在的爭(zhēng)議123如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)---根據(jù)器官功能？選用哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功能評(píng)估？如何實(shí)施精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？目錄2006年第一個(gè)國(guó)內(nèi)指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)1990-1999萌芽狀態(tài)，美國(guó)指南制定.程序化鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜捆綁式治療鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜分層鎮(zhèn)靜重癥醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療理念不斷進(jìn)步？一項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當(dāng)發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)CritCare.2009;13(6):R204.該系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，各研究中的“最佳鎮(zhèn)靜”的定義差異很大，同時(shí)評(píng)估方法差異也很大。4不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜的比例在1-75%之間，大多數(shù)報(bào)道>20%。其中過度鎮(zhèn)靜2.8%-44%，鎮(zhèn)靜不足2-31%CritCare.2009;13(6):R204.鎮(zhèn)靜過度和鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生率都很高5鎮(zhèn)靜觀念不同導(dǎo)致鎮(zhèn)靜目標(biāo)的差異很大67到底如何制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？何時(shí)該深，何時(shí)該淺8大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9一項(xiàng)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的相關(guān)研究設(shè)計(jì)：前瞻性、多中心（6個(gè)）、隨機(jī)對(duì)照、非盲平行研究?；颊叻纸M：早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）組、標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜方案（STDS）組鎮(zhèn)靜目標(biāo)：兩組均為淺鎮(zhèn)靜（RASS-2~-1）結(jié)論：實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜是安全可行的，有利于達(dá)到早期輕度鎮(zhèn)靜，減少苯二氮卓類藥物和丙泊酚的使用，減少物理約束的需求。1075%患者因各種原因被排除入選標(biāo)準(zhǔn)：過去12h內(nèi)插管，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣超過24h，需立即和持續(xù)鎮(zhèn)靜主要排除標(biāo)準(zhǔn)：腦創(chuàng)傷

55例持續(xù)衰弱

10例肝功能衰竭

11例預(yù)期無法存活

9例藥物過量

8例心率＜55次/分

3例平均動(dòng)脈壓＜55mmHg4例預(yù)期需要非去極化肌松藥

4例12小時(shí)內(nèi)不同意入組

5例其他

8例CritCareMed2013;41:1983–199111對(duì)排除細(xì)則分析發(fā)現(xiàn)：被排除患者病情較重，出現(xiàn)中樞、循環(huán)或者重要臟器中一種或多種功能衰竭。那被排除的患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)該是什么？被排除患者和最終入選患者之間最大的不同——器官功能不同12目前已有研究采用了器官功能相關(guān)指標(biāo)決定鎮(zhèn)靜目標(biāo)13根據(jù)器官功能水平制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)？14器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜深度病因不同基礎(chǔ)狀態(tài)不同病程不同治療反應(yīng)性不同疾病病理生理過程重癥患者的個(gè)體化因素器官功能水平不同抑制躁動(dòng)，預(yù)防意外拔管，降低感染，促進(jìn)器官功能恢復(fù)降低代謝和氧耗，改善氧供需平衡，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜“代償期”“失代償期”15器官功能“代償期”淺鎮(zhèn)靜可抑制躁動(dòng)及降低并發(fā)癥JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

16器官功能“失代償期”深鎮(zhèn)靜降低代謝和氧耗，實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù)17為何選用器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)?器官功能的衰竭直接影響ICU患者死亡率Fig2.Numberoforganfailureonadmissionandday3.PLoSOne.2015Aug4;10(8):e0134329.在ICU治療5天以上的患者n=23795，普遍存在一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，發(fā)生率為51.4%。器官功能衰竭的個(gè)數(shù)越多，死亡率越高。氧供需失衡可導(dǎo)致重要器官功能衰竭人體各器官對(duì)缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大腦,在缺氧4-6分鐘就會(huì)出現(xiàn)不可逆的病變。接著是小腦、延髓、心肌細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、肝臟、肺臟….ICU患者耗氧量顯著增加ActaMedIndones.2008Jul;40(3):161-70.21維持氧供需平衡是危重癥治療關(guān)鍵之一22影響危重癥患者氧供需失衡的因素氧供氧需氧耗代謝水平增高應(yīng)激感染高熱……..CO降低低血容量呼吸衰竭……呼吸、循環(huán)功能障礙降低氧耗的方法低溫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣防止感染肌松…..改善氧供的方法吸氧、PEEP輸血、輸液血管活性藥物強(qiáng)心……….23器官功能衰竭時(shí)進(jìn)一步增加氧供對(duì)患者無益，需要通過減少氧耗達(dá)到平衡該文章指出：當(dāng)器官功能“代償期”時(shí)，增加氧供是獲益的當(dāng)器官功能“失代償”后，增加氧供是不獲益甚至是有害的，而需要通過降低氧耗保護(hù)器官功能。器官功能“失代償”時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是降低氧耗，保護(hù)器官功能。24深度鎮(zhèn)靜更顯著降低氧耗深度鎮(zhèn)靜控制患者的基礎(chǔ)代謝，可在一定程度緩解組織氧供需矛盾，減輕組織器官缺氧性損傷1。同時(shí)，有研究顯示，隨著鎮(zhèn)靜深度的增加，機(jī)體組織氧耗降低更明顯2。1.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)第1版，p8832.

CritCareMed2003;31:830–833當(dāng)鎮(zhèn)靜目的是降低代謝和氧耗時(shí)，需要深鎮(zhèn)靜25小結(jié)鎮(zhèn)靜理念的發(fā)展中依然存在很多爭(zhēng)議，其中主要集中在鎮(zhèn)靜目標(biāo)如何確定。器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可導(dǎo)致器官功能衰竭。深鎮(zhèn)靜可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根據(jù)器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)。26氧供腦是人體各器官中對(duì)氧的需求最大的器官。但是，腦組織本身幾乎沒有供能物質(zhì)儲(chǔ)備，全部依靠腦循環(huán)帶來的氧氣來維持生存和執(zhí)行正常生理功能。所以，腦組織對(duì)缺氧（缺血）的耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循環(huán)系統(tǒng)是對(duì)氧供影響最大的兩大系統(tǒng)，研究顯示，呼吸循環(huán)最早出現(xiàn)功能障礙，且在疾病進(jìn)展過程中器官功能衰竭占比最高*。*HebeiMedicalJournal，2012，Vol34NovNo.22呼吸/循環(huán)/顱腦三大系統(tǒng)對(duì)氧供需影響最大其功能水平可作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)制定的依據(jù)大腦對(duì)氧的需求和依賴最高，并且是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的靶器官腦只占體重的2%，血流量占心輸出量的14%或更高；消耗20%；60%ATP；基本無儲(chǔ)備，循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識(shí)障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。DISTRIBUTIONOFBLOODFLOWANDOXYGENUTILIZATIONBASEDONANADULTWITHCO=6L/MIN鎮(zhèn)靜目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)取決于呼吸、循環(huán)、中樞三大系統(tǒng)的功能水平28選用哪些指標(biāo)進(jìn)行器官功能的評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)ICP顱內(nèi)壓GCS評(píng)分格拉斯哥評(píng)評(píng)分……與氧供需平衡關(guān)系最大的三大系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)維持正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度ScvO2中心靜脈氧飽和度乳酸……

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搜索-------------------------------------------------------------------呼吸系統(tǒng)換氣功能：PEEP呼氣末正壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)通氣功能：VE每分通氣量？PPLAT氣道平臺(tái)壓？……29PEEP呼氣末正壓通氣VE每分通氣量PPLAT氣道平臺(tái)壓PaO2/FiO2氧合指數(shù)舉例說明PEEP的雙刃劍效應(yīng)ARDS：塌陷肺泡復(fù)張糾正低氧血癥COPD：對(duì)抗內(nèi)源性的PEEP肺泡過度膨脹呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎顱內(nèi)壓↑血壓↓門靜脈回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后負(fù)荷↑使胸內(nèi)壓增高31當(dāng)PEEP大于低拐點(diǎn)時(shí)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響Volume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTNormalAbnormal低拐點(diǎn)8-12cmH2OInspiration吸氣Expiration呼氣若是加用等于或略高于低拐點(diǎn)的壓力水平的PEEP8=12cmH2O，可顯著減少V/Q分流而不影響血流動(dòng)力學(xué)；如果繼續(xù)增加PEEP，高于15cmH2O時(shí)，雖可進(jìn)一步減少分流，但可影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。P-V曲線32PEEP大于10cmH2O

時(shí)對(duì)循環(huán)影響較大*PEEP為10cmH2O時(shí)混合靜脈血氧分壓PvO2接近正常，而心排血量CO和O2輸送處于最高值，當(dāng)PEEP繼續(xù)升高時(shí)，動(dòng)脈-混合靜脈血氧含量差C(a-v)O2繼續(xù)升高而PvO2降低。CO降低體現(xiàn)了低灌注率及組織氧攝取減慢。機(jī)械通氣學(xué)生理學(xué)與臨床應(yīng)用，第5版，p23033深鎮(zhèn)靜降低氧耗從而降低患者對(duì)PEEP的需求，從而減少肺損傷中國(guó)新生兒科雜志2009年第24卷第5期PEEP與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度之間存在較好的相關(guān)性，可作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估的指標(biāo)之一3435ICP顱內(nèi)壓GCS評(píng)分格拉斯哥評(píng)評(píng)分ICP越高，不良預(yù)后發(fā)生率越高JOURNALOFNEUROTRAUMA.Volume19,Number7,2002顱內(nèi)壓增高（ICP＞20mmHg）意味著腦代償極限的到來！繼發(fā)腦損傷將隨之到來！37Anumberofevidence-basedrecommendationshavebeenpublishedbytheBrainTraumaFoundation，whichincludethetreatmentandpreventionofhypoxichypoxia,maintenanceofCPPabove60mmHgandavoidanceofintracranialpressure(ICP)above20mmHgwhereverpossible.使用一切手段盡可能使ICP保持在低于20mmHgTheBrainTraumaFoundation.Guidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjury.3rded.JNeurotrauma2007;24(S1):1–106.38ICP危象（ICP＞20mmHg）、癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他神經(jīng)系統(tǒng)危象時(shí)需要持續(xù)深度鎮(zhèn)靜。為達(dá)到該鎮(zhèn)靜目標(biāo)，通常給予大劑量苯二氮唑類或巴比妥類藥物。因?yàn)榇嬖趧┝恳蕾囆员捶虞斪⒕C合征（PRIS）風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用高劑量丙泊酚（＞80μg/kg/min）。ICP危象（ICP＞20mmHg）推薦深度鎮(zhèn)靜39鎮(zhèn)靜可以改善重癥顱腦損傷患者ICPICP能很好的反應(yīng)腦功能水平，可作為評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)CNS系統(tǒng)功能評(píng)估的指標(biāo)之一40根據(jù)器官功能水平制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)當(dāng)滿足任意一項(xiàng)？視為呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)有器官處于失代償狀態(tài)，需要深鎮(zhèn)靜。41深鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜這個(gè)階段患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,目的是降低代謝和氧耗，使機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)這個(gè)階段患者應(yīng)降低鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施輕度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，目的是抑制躁動(dòng)，減少不良事件的發(fā)生，減少感染，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。器官功能“失代償”期/急性重癥期器官功能“代償期”/恢復(fù)期根據(jù)器官功能水平進(jìn)行“精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜”的目標(biāo)設(shè)定不同疾病的不同階段鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的不同，因此需要根據(jù)患者器官功能水平制定相應(yīng)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。同時(shí)依據(jù)藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇最合適的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行配伍，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜，以加速患者康復(fù)，改善預(yù)后。42何為精準(zhǔn)鎮(zhèn)靜？選藥原則配伍貫序經(jīng)濟(jì)撤藥時(shí)機(jī)

撤藥步驟每4小時(shí)重新評(píng)估，調(diào)整器官功能：

循環(huán)、呼吸、CNS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估淺鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜根據(jù)器官功能水平?jīng)Q定鎮(zhèn)靜目標(biāo)且不斷評(píng)估器官功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)43根據(jù)器官功能評(píng)估進(jìn)行藥物選擇器官功能評(píng)估處于“代償期”目標(biāo)：淺鎮(zhèn)靜處于“失代償期”目標(biāo)：深鎮(zhèn)靜首選：咪達(dá)唑侖首選：右美托咪定失代償期患者器官功能處于衰竭邊緣，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)深鎮(zhèn)靜，使患者處于“休眠”狀態(tài)，為器官功能改善贏得時(shí)間，因此不需要每日喚醒應(yīng)該選用容易達(dá)到深鎮(zhèn)靜、適合中長(zhǎng)期應(yīng)用，循環(huán)影響小、不良反應(yīng)少的藥物。代償期患者，需要抑制躁動(dòng)，預(yù)防意外拔管，降低感染，同時(shí)要早期進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)器官功能恢復(fù)應(yīng)該選用