內(nèi)二科（57病室）2017年4月急性左心衰護理查房1查房目的2病歷資料3護理問題4相關(guān)知識1NE查房目的1-1學(xué)習(xí)并熟悉心力衰竭解決護理問題檢查護理問題熟悉并掌握急救流程01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION熟悉并掌握急性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)及治療熟悉并掌握急性左心衰的急救流程了解左心衰的護理問題解決患者存在的護理問題，促進患者康復(fù)

查房目的2TW病歷資料2-1患者劉xx，男，85歲，因反復(fù)胸悶、胸痛、氣促17余年，雙下肢浮腫4月加重3小時于2017年4月10日18:50平車推送入我科。病歷資料5.高血壓病3級極高危組4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加重期7.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1.急性左心衰竭2.冠心病（心絞痛型）（缺血性心肌病型）：

⑴心臟擴大⑵心功能IV級6.慢性胃炎2-2入院診斷12.右腎囊腫11.肝囊腫10.腦萎縮14.右側(cè)腹股溝斜疝8.骨質(zhì)疏松癥9.腔隙性腦梗死13.前列腺增生2-2入院診斷2.前列腺增生1.雙側(cè)胸腔積液2-3補充診斷2-4患者既往有慢性胃炎、腦白質(zhì)病、肝囊腫、右腎囊腫、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、右側(cè)腹股溝斜疝病史。既往史2-5患者T：36.2℃，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清楚，精神差、營養(yǎng)差，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，呼吸急促，心界向左擴大，雙下肢中度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無潰瘍、色素沉著。護理體查1、一級護理、低鹽低脂飲食，病危、遙測心電監(jiān)護+血氧飽和度監(jiān)測、持續(xù)中心吸氧。2、記24小時尿量。3、機械輔助排痰。4、臥氣墊床。

抗生素類:莫西沙星

護心、改善循環(huán)類：磷酸肌酸鈉、丹參多酚、環(huán)磷腺苷、硝普鈉、單硝酸異山梨酯

化痰類：布地奈德、氨溴索、

護胃類：泮托拉唑

抗血小板聚集類：硫酸氫氯吡格雷片

抗前列腺增生類：非那雄胺片

調(diào)酯類：阿托伐他汀鈣片

護心類：芪藶強心膠囊、復(fù)方丹參滴丸、螺內(nèi)酯

降壓類：雷米普利2-6主要治療腎功能電解質(zhì)

日期名稱4月10日4月13日4月17日4月20日氯(mmol/L)97.8↓101.1102.799.4鈉(mmol/L)130.8↓130.5↓128.2↓135.9日期名稱4月10日4月13日4月17日4月20日尿素12.84↑8.0510.24↑9.26肌酐112.0↑102.0108115↑2-7輔助檢查肝功能血氣分析名稱日期4月10日4月18日PH值7.427.36標(biāo)準碳酸氫鹽(mmol/L）26.2↑27.2↑

氧分壓（mmHg）83.970.8↓二氧化碳分壓（mmHg）52.3↑45.7↑名稱日期11月26日12月9日球蛋白(g/L）17.6↓22.9谷草轉(zhuǎn)氨酶(u/L)52.0↑22總蛋白（g/L）46.3↓52.1↓白蛋白(g/L)28.7↓29.2↓2-7輔助檢查左室肥大B超影像學(xué)檢查腦鈉肽（pg/ml）4月10日：腦利鈉肽13000↑4月13日：腦利鈉肽5400↑4月20日：腦利鈉肽5600↑胸部+心臟CT：雙肺紋理增多，支氣管疾患，雙側(cè)胸腔少量積液，心臟體積大。B超：肝多發(fā)囊性樣病變，右腎多發(fā)囊性病變，前列腺肥大。心臟彩超：左心增大，左室功能減低，二尖瓣大量返流心電圖2-7輔助檢查自理能力：45分壓瘡評估：21分跌倒墜床評分：單項評分最高20分，總共60分。護理評估3護理診斷.HREE二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)八、知識缺乏：與認識能力有限有關(guān)三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)四、活動無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān)五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān)六、有皮膚完整性受損的危險：與強迫體位、水腫嚴重、營養(yǎng)不良有關(guān)九、有便秘的危險：與活動減少有關(guān)十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒3-1護理診斷1、休息與體位，取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時輪流捆扎四肢2、給氧：4-6L/min，如出現(xiàn)肺水腫用50%的酒精濕化，降低肺泡表面張力，如病人無法耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予，安慰病人3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強心、利尿、擴血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用4、心電監(jiān)護：嚴密監(jiān)測生命體征，心電圖及病情的變化，觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥物、器械等，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生3-2一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)護理措施

1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進靜脈血液回流，以減輕水腫

2、嚴格控制輸液的速度及輸入量，準確記錄24小時出入量3、按醫(yī)囑使用利尿劑

4、限制鈉鹽的攝入3-2二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)護理措施1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。2、醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感、取得患者及家屬的積極配合。3、必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。4、調(diào)整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，鼓勵患者說出內(nèi)心感覺，并分析產(chǎn)生恐懼的原因，耐心解釋心理對疾病的影響。5、避免在患者面前討論病情，減少誤解。必要時刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。3-2三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護理措施1、評估心功能狀態(tài)2、制定活動目標(biāo)計劃1級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。2級:適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。3級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。4級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動運動。3-2四、活動無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān)護理措施1、建立良好的休息環(huán)境，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。

2、夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。

3、減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點入睡。

4、給予患者心理護理，避免緊張情緒。

5、積極治療感染。

3-2五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)護理措施1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時清理汗?jié)n、大小便，去除污垢，及時更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴重水腫及強迫體位的患者可使用氣墊床，每天定時按摩易受壓部位。3、使用氣墊床，定時指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時不可拖、拉病人；使用便器時動作輕柔移動便器時要應(yīng)將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)的措施。3-2六、有皮膚完整性受損的危險：與強迫體位、水腫嚴重、營養(yǎng)不良有關(guān)護理措施1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋、注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食2、指導(dǎo)病人進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等3-2七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān)護理措施1、病人入院時仔細介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員。2、解釋所采取的治療方法，起到積極正面的效果3、在對病人的護理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣4、必要時重新給予口頭介紹5、針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用及其自我護理3-2八、知識缺乏：與認識能力有限有關(guān)護理措施1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。2、急性期做好心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施：如每天不定時順時針按摩腹部，恢復(fù)期早期下床活動，必要時也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹4、必要時使用開塞露。3-2九、有便秘的危險：與活動減少有關(guān)護理措施1、嚴密觀察患者的心電監(jiān)護，神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等變化并做好記錄，注意輸液速度2、備好一切急救物品，并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作3、向患者及家屬解釋可能發(fā)生并發(fā)癥的原因4、病人能按照醫(yī)囑按時按劑量服用洋地黃藥物。在使用洋地黃期間，注意觀察心電圖的情況，當(dāng)病人出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃視、綠視、視力模糊時，請及時報告醫(yī)務(wù)人員3-2十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒護理措施提問4FUR相關(guān)知識4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。概念4-21、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。流行病學(xué)3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)4-3

2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等

1．慢性心衰急性加重：誘發(fā)因素有肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液速度過快、體力及精神負荷突然加重等常見病因4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征病理生理4-5早期表現(xiàn)：1、勞動或上樓梯時，發(fā)生呼吸困難；

2、睡眠時突然呼吸困難，坐起時又有好轉(zhuǎn)；

3、下肢浮腫，尿量減少；

4、沒患感冒卻咳嗽、痰多、心慌、憋氣；

5、失眠、疲乏、食欲減退；

6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暫停，紫紺，但發(fā)作后，又馬上恢復(fù)正常；

7、血壓下降，心率加快，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安；

8、呼吸極度困難，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰臨床表現(xiàn)4-5急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動過速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無尿；⑷意識障礙、意識模糊甚至昏迷血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2臨床表現(xiàn)4-6

1．左室擴大

除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度擴大，心尖搏動向左下方移位。

2．心臟聽診

心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞收縮期雜音，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。

3．心律失常

除原有心房顫動者外，尚可出現(xiàn)其他心律失常，如室上性心動過速、室性心動過速、竇性心動過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。

4．舒張期奔馬律

心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。一般認為其產(chǎn)生機制系LVEDP和LAP升高，心房強烈收縮使心室快速充盈所致。

5．交替脈

系左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。脈搏規(guī)整，便強弱交替出現(xiàn)。明顯者可用手捫出，不明顯者測血壓時可聽出。

6．肺部啰音和胸水

濕啰音的分布部位隨體位而變化。左心衰竭患者喜取半坐位，故濕啰音多分布在兩肺底部。病情加重時濕啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。

7．紫紺

輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺。紫紺隨病情加重而趨明顯。

體征慢性心衰藥物治療缺乏依從性嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動大手術(shù)后腎功能減退嚴重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩心臟容量超負荷4-7誘發(fā)因素支氣管哮喘發(fā)作高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕、地爾硫卓、β受體阻滯劑等應(yīng)用非甾體類抗炎藥心肌缺血（通常無癥狀）老年急性舒張功能減退急性肺栓塞4-7吸毒、酗酒嗜鉻細胞瘤誘發(fā)因素040205010603心衰標(biāo)志物心電圖胸部x線檢查心肌壞死標(biāo)志物動脈血氣分析心臟彩超BNP升高鑒別呼吸困難左房左室大心肌酶、肌鈣蛋白等升高有無心肌壞死射血分數(shù)下降，左室或右室增大毛玻璃樣改變心影增大氧飽和度＜90%4-8實驗室和輔助檢查（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良4-8心衰標(biāo)志物BNP4-9表1Killip法(表1)表2Forrester法(表2)表3臨床程度分級(表3)急性左心衰竭嚴重程度分級嚴重程度分級：

1.急性心肌梗死的killip分級分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿4-9急性左心衰竭嚴重程度分級2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)

組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良4-9急性左心衰竭嚴重程度分級3.急性左心衰的臨床程度分級分級

皮膚肺部濕羅音Ⅰ級干、暖

無Ⅱ級濕、暖

有Ⅲ級干、冷

無/有Ⅳ級濕、冷

有4-9急性左心衰竭嚴重程度分級4-10基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖改變考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療診斷流程4-11

一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療

進一步治療處理流程

1.體位患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.氧療通過氧療將血氧飽和度維持中≥95%水平時非常重要的，防出現(xiàn)多器官功能衰竭，予高流量（6-8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20%~30%的乙醇濕化，降低肺泡表面張力

3.鎮(zhèn)靜嗎啡3～5mg，靜脈注射，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。

4.利尿呋塞米（速尿）20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，亦是主要的治療方法。

5.擴血管應(yīng)用血管擴張劑，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～40μg/min，每5分鐘，增加5μg/min.維持量300μg/min；硝酸甘油初始量5～10μg/min，每3分鐘增量5μg/min，維持量50～100μg/min，直至肺水腫緩解或收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

6.強心毛花苷丙0.4mg，靜脈注射，適用于心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。

7.氨茶堿0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注，對解除支氣管痙攣特別有效，同時有正性肌力作用，及擴張外周血管和利尿作用。

8.其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解前病情一定的作用。

4-12搶救配合4-13降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；緩解各種嚴重癥狀：利尿緩解呼吸困難；控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；治療目標(biāo)4-14020301

正性肌力藥物此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。血管擴張劑此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進和加速一些病理生理機制，過度應(yīng)用可能引起更嚴重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率利尿劑(I類，B級)機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀急性左心衰竭的藥物治療4-14血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽rhBNP（新活素）肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

血管擴張劑4-1404020103多巴胺多巴酚丁胺左西孟旦米力農(nóng)臨床應(yīng)用：失代償性急性心力衰竭、改善頓抑心肌的收縮功能、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護作用收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。適應(yīng)癥：用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時作用：增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管，大劑量時收縮血管臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。

藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)正性肌力藥物4-14急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。正性肌力藥物注意事項(五)外科手術(shù)（四）心室機械輔助裝置（ECMO)（三）血液凈化治療（二）機械通氣（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）3-54-3-5非藥物治療4-154-15（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動力學(xué)障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫原理心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧非藥物治療4-15（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者

2．氣道插管和人工機械通氣

心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者非藥物治療4-15（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況（四）心室機械輔助裝置（ECMO)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡(五)外科手術(shù)心臟移植術(shù)

非藥物治療4-161.檢測腎功能損傷標(biāo)志物可早期識別急性心衰患者合并的腎衰2.及時處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒等均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過4.嚴重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者5.注意藥物的不良反應(yīng)，常用的抗心衰藥物易出現(xiàn)副作用合并腎功能衰竭4-16合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素

COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效合并肺部疾病4-16心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；

病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律

應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律；

急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注合并心律失常5.注意保暖，預(yù)防感染

4.心理護理3.

加強病房管理7.康復(fù)訓(xùn)練

1.密切觀察患者生命體征。

2.飲食指導(dǎo)6.健康教育指導(dǎo)

護理4-164-18對患者的隨訪和教育1.一般性隨訪：每1～2個月一次，內(nèi)容包括：（1）了解患者的基本狀況（2）藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）（3）體檢：肺部啰音、水腫程度、血壓、心率和節(jié)律等2.重點隨訪：每3～6個月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，必要時做胸部X

線和超聲心動圖檢查3.患者教育：（1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征

（2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法（3）知曉應(yīng)避免的情況

（4）知道需去就診的情況健康教育4-19哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？伴隨疾?。豪夏?、冠心病、猝死復(fù)蘇后、依從性差、腎功能不全、糖尿病、貧血、COPD、抑郁癥體征：低血壓、NYHAIII-IV級、曾因心力衰竭住院、心動過速、肺部羅音、主動脈狹窄、體重指數(shù)過低、睡眠呼吸障礙電生理：心動過速、有Q波、寬QRS、左室肥厚、復(fù)雜室性心律失常、心率變異小、房顫、T波改變化驗：BNP/NT-proBNP升高、低鈉血癥、肌鈣蛋白升高、神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活、肌酐/BUN升高、膽紅素升高、貧血、尿酸升高影像學(xué)檢查：LVEF降低、左室容量增加、心排指數(shù)降低、左室灌注壓升高、肺動脈高壓、右室功能受損評估心力衰竭預(yù)后的指標(biāo)4-16

急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。，急性左心衰的治療原則是強心、利尿、擴血管，可適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，護理上預(yù)防感染，警惕誘發(fā)因素的影響?？偨Y(jié)謝謝觀賞~PPT制作思路及技巧65調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題66學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)67PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式68PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案69PPT的邏輯性討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。70PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？71PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考72PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122373PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況74PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇75PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具76PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！77PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！78舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！79舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總80PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準格式寫出大綱81PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版82PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底83PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫84PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。85關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123486關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性87關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息88關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。89關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12390關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄91關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄92關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。97關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性1012章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性102一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性103123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1041一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性105標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：