缺血性腦血管病分層診斷和治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)（優(yōu)選）缺血性腦血管病分層診斷和治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)中國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀?發(fā)病率:

120～180/10萬(wàn)人口

每年新發(fā)病例:

>200萬(wàn)?死亡率:

80～130/10萬(wàn)人口

每年死亡病例:

>150萬(wàn)?患病率:

400～700/10萬(wàn)人口

全國(guó)腦卒中患者:

600～700萬(wàn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)死亡和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。當(dāng)前第4頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)卒中造成天文數(shù)字的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)后天性殘疾的第1大原因。癡呆的第2大原因。全球第2或第3大死亡原因。腦卒中后2/3有殘疾。腦卒中后50%有抑郁。當(dāng)前第5頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)卒中的病因分類(lèi)卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常見(jiàn)原因夾層動(dòng)脈炎煙霧病偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%當(dāng)前第6頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷：真性卒中還是假性卒中？真性卒中:鑒別出血性、缺血性卒中、還是腦靜脈系統(tǒng)病變？當(dāng)前第7頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2、缺血性卒中的病理生理診斷：損傷的嚴(yán)重程度？梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？判斷低灌注的持續(xù)時(shí)間？血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）當(dāng)前第15頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定：

病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎；血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。當(dāng)前第17頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀

當(dāng)前第18頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)當(dāng)前第27頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶（MRI/CT）易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)當(dāng)前第28頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)栓塞性急性期腦梗死當(dāng)前第29頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)栓塞性急性期腦梗死當(dāng)前第30頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MR，等）血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)當(dāng)前第31頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊一大一薄兩多兩少脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多一小一厚兩多兩少脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細(xì)胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征Circulation.1995;91:2844-2850.當(dāng)前第33頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)CourtesyofDr.ChunYuan,UniversityofWashingtonMRIfromHumanCarotidPlaque當(dāng)前第34頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)當(dāng)前第35頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)臨床用于檢測(cè)斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)1氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)2炎性因子3C反應(yīng)蛋白(CRP)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)，CD40L31.Circulation,2004,110:337-343.2.JNeurolNeuosurgPsychiatry2003;74:312-316.3.楊永宗.IAS中國(guó)行-2006:動(dòng)脈粥樣硬化病理生理學(xué)研究百年回顧.當(dāng)前第36頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)hs-CRP的范圍<1.0mg/LLowAverage>3.0mg/LHigh當(dāng)前第37頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性腦梗死的診斷腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)提示腦內(nèi)病灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標(biāo)志(hs-CRP)循環(huán)中過(guò)多的微栓子存在(TCD-MES)當(dāng)前第38頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)缺血性腦血管病分層診斷和治療（4）4、危險(xiǎn)因素的判定：

當(dāng)前第40頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)5、發(fā)病機(jī)制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療當(dāng)前第41頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)腦動(dòng)脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動(dòng)力學(xué)性栓塞性血流動(dòng)力學(xué)性栓塞性混合性混合性缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與AS相關(guān)當(dāng)前第42頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴(yán)重程度的判定：臨床神經(jīng)功能損害程度NIHSS影像學(xué)上大小、部位：MR、CT7、病人因素：

當(dāng)前第43頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)2010中國(guó)急性缺血性腦卒中

診治指南當(dāng)前第44頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新指南的亮點(diǎn):循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合國(guó)情及可操作性。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)的標(biāo)明，有利于標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化操作。缺血性卒中或TIA預(yù)防應(yīng)從急性期開(kāi)始。嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案。當(dāng)前第45頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)當(dāng)前第46頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)特異性治療:溶栓

推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？？可考慮靜脈給予尿激酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第47頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)特異性治療:溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第48頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重?目前美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變

CT低密度范圍小于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書(shū)

美國(guó)指南溶栓NIHSS沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓當(dāng)前第49頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)抗血小板：

推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

當(dāng)前第50頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)卒中單元一種病房管理系統(tǒng)一種多元醫(yī)療模式一種多學(xué)科的密切合作在為住院病人提供規(guī)范化的藥物治療同時(shí)，進(jìn)行規(guī)范化的肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。當(dāng)前第51頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)卒中單元急性卒中單元：幾天康復(fù)卒中單元：幾周~幾月綜合卒中單元：幾天~幾周移動(dòng)卒中單元：幾天~幾周包括3個(gè)環(huán)節(jié)：挽救生命、功能康復(fù)、二級(jí)預(yù)防當(dāng)前第52頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)卒中中心

卒中中心是把卒中單元的理念、方法貫穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整體醫(yī)療服務(wù)中。當(dāng)前第53頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證當(dāng)前第54頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率--隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降--抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消

--抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消新方向

：有效、副作用小、不監(jiān)測(cè)（如阿加曲班、利伐沙班類(lèi)等），待研究。當(dāng)前第55頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)哪些特殊患者需要抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專(zhuān)家意見(jiàn)在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高動(dòng)脈夾層重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前其他：人工瓣膜等

當(dāng)前第56頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)57

2010中國(guó)缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南當(dāng)前第57頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)新TOAST分型缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動(dòng)脈疾病不常見(jiàn)的原因

隱源性

血栓形成+++血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±

血栓形成？血小板?血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄>50%作為AT的一種亞型new當(dāng)前第58頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一、危險(xiǎn)因素控制（1）高血壓推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。58當(dāng)前第59頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一、危險(xiǎn)因素控制（2）糖尿病

推薦意見(jiàn)：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害（增加病死率，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑獲益明顯（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

當(dāng)前第60頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)一、危險(xiǎn)因素控制（3）脂代謝異常

推薦意見(jiàn)：（1）建議使用他汀類(lèi)藥物，目標(biāo)是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變）應(yīng)將LDL～C降至2.07mmol/L以下（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，LDL～C<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第61頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)脂代謝異常（4）他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前第62頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\21點(diǎn)二、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（l）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%～99%的患者，推薦實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%～69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）不建議給頸動(dòng)脈狹窄<50%的患者施行CEA（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）建議術(shù)后