前言

自20世紀(jì)90年代初以來內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣,腎結(jié)石及大部分輸尿管結(jié)石的治療已基本被經(jīng)皮腎鏡手術(shù)所替代。

2023/6/4前言

PNL手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、清石率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥等并發(fā)癥在臨床上并不少見。(Systemicinflammatoryreaction

syndrome,SIRS)2023/6/4發(fā)病機(jī)制

SIRS的實(shí)質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)。從細(xì)胞、分子水平對嚴(yán)重感染和非感染強(qiáng)烈刺激引發(fā)的體內(nèi)系列變化研究表明，SIRS實(shí)質(zhì)是機(jī)體過多釋放多種炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子使許多生理生化及免疫通路被激活，引起炎癥免疫失控和免疫紊亂。

其發(fā)生和發(fā)展決定于：①刺激的大??；②機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱。2023/6/4發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)已證實(shí)無論感染或非感染因素侵襲機(jī)體后，體內(nèi)均可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板黏附，進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成"瀑布效應(yīng)"（cascadeeffects）樣鏈鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷。2023/6/4發(fā)病機(jī)制

PNL術(shù)中術(shù)后更易并發(fā)SIRS：

細(xì)菌是尿結(jié)石基質(zhì)的質(zhì)核心,常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌。在碎石過程中,細(xì)菌及毒素被釋放,且感染性結(jié)石一般體積較大，手術(shù)時(shí)間相對較長,術(shù)中需灌注沖洗液維持視野造成局部高壓，結(jié)石部位黏膜充血水腫明顯,易受損出血致細(xì)菌及其毒素吸收入血，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。2023/6/4臨床表現(xiàn)感染或非感染因素引起的SIRS臨床表現(xiàn)類似，可分為以下六期：

1.全身感染、SIRS早期

體溫過高或過低；心率增快；呼吸加快；白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。

2.敗血癥綜合征

敗血癥加以下任意一項(xiàng)：①精神狀態(tài)異常②低氧血癥③高乳酸血癥④少尿。

2023/6/4臨床表現(xiàn)

3.早期敗血癥休克

敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對補(bǔ)液和/或藥物治療效果良好。

4.難治性敗血癥休克

敗血癥休克+血壓下降、微循環(huán)充盈差，持續(xù)＞1小時(shí)，需用正性血管活性藥物。

2023/6/4臨床表現(xiàn)

5.多器官功能障礙綜合征（MODS）

發(fā)生DIC、ARDS以及肝、腎和腦功能障礙及其間的任何組合。

6.死亡2023/6/4診斷標(biāo)準(zhǔn)確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):

1.體溫>38攝氏度或<36攝氏度2.心率>90次/分

3.呼吸>20次/分或過度通氣PaCO2<32mmHg4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*109/L或<4*109/L

2023/6/4臨床處理

1.對SIRS的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施

2.SIRS各期的臨床處理

Ⅰ期（敗血癥期）：

炎癥已經(jīng)發(fā)生，大量感染因子、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子處在作用于響應(yīng)靶細(xì)胞組織的初始階段，部分甚至還游離循環(huán)于血流中。循環(huán)功能只受初步損害，臟器功能一般還未受損。2023/6/4臨床處理

1、抗感染1）全身應(yīng)用抗生素：一般主張聯(lián)合2種以上抗生素通過靜脈應(yīng)用。2）腸道局部滅菌：可用氨基糖苷類如慶大霉素0.2-0.5萬U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。

2、免疫保護(hù)治療：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低SIRS的病死率。

2023/6/4臨床處理

3、清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子

1）連續(xù)腎替代療法：可除去部分炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子。目前主要有兩種方法：持續(xù)靜脈血過濾（CVVH）和持續(xù)靜脈血滲析（CVVHDF）。

2）血漿置換：也可部分去除炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子，但效果較差。用新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子和一部分抗體。2023/6/4臨床處理

4、抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子

1）非甾體類藥物：可降溫，也能部分抑制炎性因子，常用為布洛芬，也可用阿司匹林。2）腎上腺皮質(zhì)激素：選用小劑量地塞米松0.2-0.5mg/kg.d分1-2次應(yīng)用。3）炎性介質(zhì)單克隆抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用，目前也有白細(xì)胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等單抗可以應(yīng)用。4）自由基清除劑的應(yīng)用：維生素C2-5g靜脈推注或靜脈滴注每天2次；維生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可應(yīng)用SOD類制品。2023/6/4臨床處理

Ⅱ期（敗血綜合征）和Ⅲ期（休克早期）

1）大劑量腎上腺皮質(zhì)激素：在血壓不能維持正?；蛎}壓差縮小50%，尿量明顯減少（<1ml/kg.h）持續(xù)2h后應(yīng)積極應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，首選地塞米松2-10mg/kg.d分2-4次應(yīng)用。也可應(yīng)用甲基潑尼松龍。2）維持有效循環(huán)和灌注

2023/6/4臨床處理

擴(kuò)容：在Ⅱ期血壓變化初始，擴(kuò)容可以保證循環(huán)灌注。首選晶體溶液輸入。

代謝與營養(yǎng)支持：SIRS病人的細(xì)胞代謝及靜息能耗增加。代謝支持首先應(yīng)確?；灸芰啃枰?。由于炎癥反映和細(xì)胞破壞，一般不需補(bǔ)充鉀離子其它微量元素酌情補(bǔ)給，包括鈣離子。資料表明補(bǔ)充硒元素可阻止炎癥進(jìn)展和MODS的發(fā)生。除維生素C、E外應(yīng)補(bǔ)充A和B。多種氨基酸（包括支鏈氨基酸）在腎功能正常的情況下應(yīng)正常補(bǔ)充。2023/6/4臨床處理

Ⅳ期（難治性休克期）關(guān)鍵措施與目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)休克，提升與保持血壓，保持重要臟器灌注與組織氧供，防止出現(xiàn)DIC和MODS。

2023/6/4總結(jié)PNL術(shù)中術(shù)后防止出現(xiàn)SIRS的干預(yù)2023/6/4總結(jié)我科在需要行PNL治療的上尿路結(jié)石中42.5%的患者存在尿路感染,其中80.6%存在上尿路感染,感染可通過腎盂尿和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行診斷,最常見細(xì)菌為大腸埃希桿菌。腎盂尿感染的發(fā)生與腎積水的程度呈正相關(guān)。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性不能有效預(yù)示腎盂尿及結(jié)石感染情況。2023/6/4總結(jié)PNL術(shù)后SIRS的發(fā)生與腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性密切相關(guān),其中與結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)陽性相關(guān)性最強(qiáng),而與中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無相關(guān)性。

PNL術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是必要的（莫西沙星）；

2023/6/4總結(jié)術(shù)中腎盂尿、結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對指導(dǎo)mPNL術(shù)后全身感染的抗生素應(yīng)用具有重要意義,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。2023/6/4總結(jié)患者年齡、免疫狀況、術(shù)中時(shí)間、結(jié)石大小、部位、術(shù)中出血情況等均為SIRS的影響因素，年齡大、免疫狀況差、手術(shù)時(shí)間長、腎臟復(fù)雜性結(jié)石伴有較多出血的患者更傾向于SIRS的發(fā)生。

因此