無菌術(shù)

外科學(xué)第8版廣東醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)教研室1無菌術(shù)的發(fā)展史1846年匈牙利Semmelweis首推漂白粉術(shù)前洗手，產(chǎn)婦死亡率10%→1%,這是抗菌技術(shù)的開端。2無菌術(shù)的發(fā)展史1867年英國Lister，應(yīng)用石炭酸噴灑手術(shù)室、浸泡器械奠定了抗菌技術(shù)的基本原則,被公認為抗菌外科創(chuàng)始人。3無菌術(shù)的發(fā)展史

1877年德國Berg-mam發(fā)明了高壓蒸氣滅菌法,對傷口進行消毒包扎，建立了現(xiàn)代外科學(xué)中的無菌技術(shù)4無菌術(shù)的發(fā)展史1889年德國furbringer提出手臂消毒1890Halsted議戴橡皮手套。5無菌術(shù)的概念和組成部分無菌術(shù)(Asepsis)：針對可能的感染來源和途徑采取的一系列預(yù)防措施，包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。第一、手術(shù)器械和物品的滅菌和消毒法。第二、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準備。第三、手術(shù)進行中的無菌原則。第四、手術(shù)室的管理。

6相關(guān)概念無菌術(shù)(Asepsis)：針對可能的感染來源和途徑采取的一系列預(yù)防措施，包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。1）滅菌法(Sterilization)是指殺滅一切活的微生物。2）消毒法(Sterilization)是指殺滅病原微生物和其他有害微生物。3）操作規(guī)則和管理制度是防止經(jīng)過滅菌和消毒過的物品、已行無菌準備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再次被污染所采取的一系列措施。7本實驗課的內(nèi)容

無菌術(shù)的一系列措施

第一、手術(shù)器械、物品的滅菌、消毒法。第二、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準備。第三、手術(shù)進行中的無菌原則。第四、手術(shù)室的管理。8第一節(jié)手術(shù)器械、物品的滅菌、消毒方法

1、高壓蒸氣滅菌法。2、化學(xué)氣體滅菌法。3、藥液浸泡法。

4、煮沸滅菌法。5、干熱滅菌法。6、電離輻射法。9高壓蒸氣滅菌法

應(yīng)用最普遍，效果最可靠。多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料的滅菌。高壓蒸氣滅菌器可分預(yù)真空式和下排氣式。當(dāng)蒸氣壓力102.9kPa，溫度可達121℃，維持30分鐘，即能殺死包括具有頑強抵抗力的細菌芽胞在內(nèi)的一切細菌，達到滅菌目的。10預(yù)真空式

高壓蒸氣滅菌器大型小型11預(yù)真空式

高壓蒸氣滅菌器原理1、先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)。2、將蒸汽直接輸入滅菌室，保證蒸汽分布均勻，使滅菌時間縮短，對物品損害更輕微。3、蒸氣壓力205.8kPa時，溫度可達132～134℃，維持4分鐘，即能殺死細菌、芽胞等一切細菌，達到滅菌目的。4、是目前最常用的高壓蒸氣滅菌器。12下排氣式

高壓蒸氣滅菌器13下排氣式

高壓蒸氣滅菌器原理將需要滅菌的物品放入消毒室內(nèi)，緊閉器門。先使蒸氣進入夾套，在達到所需的控制壓力后，將冷凝水泄出器前面的冷凝閥旋開少許，再將總閥開放，使蒸氣進入消毒室。冷凝閥的開放是使冷凝水和空氣從消毒室內(nèi)排出，以確保消毒室所需的溫度。此時，可看到夾套的蒸氣壓力下降，消毒室的蒸氣壓力上升至102.9

kPa,在消毒室溫度表達到121℃時，開始計算菌時間，敷料滅菌30分鐘，器械滅菌20分鐘，滅菌時間，讓消毒室內(nèi)的蒸氣自然冷卻或予以排氣。在消毒室壓力表下降到“0”位1～2分鐘后，將門打開。再等10～15分鐘后取出已滅菌的物品。由于余熱的作用和蒸發(fā)，包裹即能干燥。14高壓蒸氣滅菌注意事項

1、必須按照操作規(guī)程和操作步驟進行。2、包內(nèi)外各貼一條滅菌指示帶，壓力和溫度達到滅菌要求，指示帶變?yōu)楹谏?、包裹滅菌后，貼上寫上消毒日期和時間標簽，滅菌物品超過2周后如果使用要求重新滅菌。4、滅菌的包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于40cm＊30cm＊30cm。5、包裹不要排得太密。預(yù)真空式裝載量為5%-90%，下排式裝載量為10%-80%。6、瓶裝液體滅菌，瓶內(nèi)液體裝3/4-4/5，瓶口紗布包扎如用橡皮塞，應(yīng)插入針頭。15化學(xué)氣體滅菌法

適用于不耐高溫、濕熱的醫(yī)療材料的滅菌，如電子儀器、光學(xué)儀器、內(nèi)鏡及其專用器械、心導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及其他橡膠制品等物品。目前主要采用：1、過氧化氫等離子體低溫滅菌法。2、環(huán)氧乙烷氣體滅菌法。3、甲醛蒸氣滅菌法等。161.過氧化氫等離子體低溫法1.過氧化氫等離子體低溫法：該方法的原理是在滅菌設(shè)備內(nèi)激發(fā)產(chǎn)生輝光放電，以過氧化氫為介質(zhì)，形成低溫等離子體，發(fā)揮滅菌作用。過氧化氫作用濃度為>6mg/L,溫度為45~65℃時間為28~75分鐘。滅菌前物品應(yīng)充分干燥，放入滅菌指示帶。172、環(huán)氧乙烷氣體法2.環(huán)氧乙烷氣體法：環(huán)氧乙烷滅菌原理是通過其與蛋白質(zhì)分子上的巰基（-SH）、氨基（-NH2）、羥基（-OH）和羧基（-COOH）以及核酸分子上的亞氨基（-NH-）發(fā)生烷基化反應(yīng)，造成蛋白質(zhì)失去反應(yīng)基團，阻礙了蛋白質(zhì)的正常生化反應(yīng)和新陳代謝，導(dǎo)致微生物死亡，從而達到滅菌效果。有致癌作用。氣體有效濃度為450~1200mg/L,滅菌室內(nèi)溫度為37~63℃，需持續(xù)6小時能達到滅菌要求。物品放入滅菌指示帶以專用紙袋密封后放入滅菌室。183.低溫甲醛蒸氣法3.低溫甲醛蒸氣法：甲醛作用于菌體蛋白（包括酶），使之烷基化，引起蛋白質(zhì)變性、凝固，造成微生物死亡。有致癌作用。有效氣體濃度為3-11mg/L,滅菌溫度為50~80℃，滅菌時間30~60鐘，包裹放入滅菌指示帶包裝好后放入滅菌室。環(huán)氧乙烷和甲醛蒸氣法處理后殘留氣體的排放，不能采用自然揮發(fā)，而應(yīng)設(shè)置專用的排氣系統(tǒng)排放。

19三、藥液浸泡消毒和滅菌法藥液浸泡法銳利手術(shù)器械、內(nèi)鏡等還可以采用化學(xué)藥液浸泡達到消毒目的。目前臨床上大多采用2%中性戊二醛作為浸泡液，30分鐘達到消毒效果，滅菌時間為10小時。用于消毒的其他品種浸泡液包括10%甲醛、70%乙醇、1:1000苯扎溴銨和1:1000氯已定等20三化學(xué)消毒法和滅菌法注意事項

1、根據(jù)不同消毒液說明書要求進行操作。嚴格遵守各種消毒液化學(xué)消毒法和滅菌法浸泡時間，如中途加物品，必須重新計算消毒時間。消毒液容易揮發(fā)者(如酒精、甲醛)應(yīng)嚴密加蓋，保持其有效濃度，2、被消毒物品必須全部浸沒在藥液中，細小管腔必須在消毒液中排除空氣，并把器械關(guān)節(jié)打開浸泡。3、浸泡前物品上的水份、血液、油污應(yīng)先擦干凈。并定期更換藥液，以保證消毒效果。4、使用前，用無菌生理鹽水把藥液沖洗干凈，以免刺激皮膚及組織。21（四）煮沸滅菌法煮沸法此法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類物品。在水中煮沸至100℃并持續(xù)15-20分鐘，一般細菌即可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需煮沸1小時才能被殺滅。為節(jié)省時間和保證滅菌質(zhì)量，可采用壓力鍋作煮沸滅菌。壓力鍋內(nèi)的蒸氣壓力可達到127.5kPa,鍋內(nèi)最高溫度為124℃左右，10分鐘即可達到滅菌效果。22(五)干熱滅菌法(五)干熱滅菌法適用于耐熱、不耐濕，蒸氣或氣體不能穿透物品的滅菌。如玻璃、粉劑、油劑等物品的滅菌。干熱溫度達到160℃，最短滅菌時間為2小時，170℃為1小時，180℃為30分鐘。23(六)電離輻射法電離輻射法屬于工業(yè)化滅菌法，主要應(yīng)用于無菌醫(yī)療耗材(如一次性注射器、絲線)和某些藥品，常用鈷60釋放的γ射線或者加速器產(chǎn)生的電子射線起到滅菌作用。24化學(xué)消毒法

1、概念：利用某些化學(xué)藥品的殺菌或抑菌作用進行消毒的方法，稱化學(xué)消毒法。2、常用的幾種化學(xué)消毒劑1）碘劑：常用為2.5%碘酊及1%碘伏。2）酒精：75%(體積比，室溫10℃時)。3）新潔爾滅：常用濃度0.1%。4）戊二醛：2%戊二醛。5）洗必太溶液：1:1000洗必太溶液。252.5%碘酊

碘酊的殺菌能力很強，是一種可靠的皮膚消毒劑。它的殺菌原理主要是碘與水起反應(yīng)放出氧原子，使細菌的酶起氧化作用而失活，此外尚能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使其變性。I2+H20—2HI+[0】所以用碘酊消毒皮膚，應(yīng)待其自干，反應(yīng)才完全，否則影響殺菌效果。對芽孢、病毒的作用最少要15分鐘方能殺滅。碘酊對皮膚和組織刺激性大，不適合黏膜、陰囊皮膚及嬰幼兒皮膚的消毒，需用75%酒精脫碘，以免灼傷。26

1%碘伏碘伏是單質(zhì)碘與聚乙烯吡咯烷酮（Povidone）的不定型結(jié)合物。醫(yī)用消毒液含碘1%。涂布于皮膚漸釋出碘，可保持殺菌作用2~4小時，故對皮膚的暫存細菌和常存細菌均有效其對皮膚的刺激性明顯小于碘酊。適合黏膜、陰囊皮膚及嬰幼兒皮膚的消毒，不需用75%酒精脫碘。2775%酒精75%酒精(體積比，室溫10℃時)。75%酒精亦為最常用的皮膚消毒劑，對生長期細菌殺傷力大，但對芽孢作用較弱。酒精的滅菌原理是使蛋白質(zhì)凝固變性而致細菌死亡。282%戊二醛2%戊二醛：戊二醛是一種比甲醛消毒作用高2~10倍的醛類化合物，醛類消毒劑對微生物的殺滅作用主要依靠醛基，此類藥物主要作用于菌體蛋白的巰基、羥基、羧基和氨基，可使之烷基化，引起蛋白質(zhì)凝固造成細菌死亡。毒性低，對消毒物品無毒、無損害，水溶液穩(wěn)定，使用方便。在化學(xué)消毒劑的發(fā)展史上，繼甲醛、環(huán)氧乙烷之后，被稱為第三代產(chǎn)品，用2%戊二醛浸泡醫(yī)療器械(手術(shù)器械內(nèi)窺鏡、橡膠制品、塑料制品等)15分鐘，即可達到消毒作用，10小時達到滅菌作用，每2周更換一次。290.1%新潔爾滅0.1%新潔爾滅；為陽離子表面活性蛋白消毒劑、優(yōu)點是殺菌力強，無刺激性和性能穩(wěn)定。其殺菌機理是能迅速降低細菌細胞膜的張力，使之破裂，胞漿外滲失活。臨床上廣泛用于皮膚、粘膜和器械消毒，如加入亞硝鈉則成“防銹新潔爾滅溶液”(每100m1中加入亞硝酸鈉5克)。用于器械浸泡消毒，時間15-30分鐘即可消毒作用。禁忌：(1)忌與肥皂混用和接觸。肥皂能降低其活性(2)因能溶解、合成橡膠，不適合有橡膠精密儀器的消毒。(3)忌與鋁器接觸301:1000洗必太溶液1:1000洗必太溶液：洗必太是廣譜消毒劑，本品吸附在細菌胞漿膜的滲透屏障，使細胞內(nèi)容物漏出,對芽孢、抗酸桿菌、真菌和病毒無效?？棺饔幂^新潔爾滅強。浸泡時間30分鐘，可浸泡手術(shù)器械、膀胱鏡、纖維結(jié)腸鏡等。已消毒的器械可保存在1:1000洗必太溶液中備用，為防生銹，在溶液中加0.1%亞硝酸鈉，藥液每2周更換一次。31第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域

的準備手術(shù)人員和病人需要按照一定的規(guī)程進行術(shù)前準備，以保證手術(shù)在無菌條件下進行。(一)手術(shù)人員的術(shù)前準備：1.一般準備。2.外科手和臂的消毒。3.穿無菌手術(shù)衣和戴手套。(二)病人手術(shù)區(qū)的準備：1.術(shù)前一日沐浴。2.手術(shù)區(qū)域術(shù)前6小時內(nèi)備皮。3.手術(shù)部位的消毒。4.手術(shù)區(qū)消毒后，需鋪設(shè)無菌布單。32(一)手術(shù)人員的術(shù)前準備1.一般準備。先要換穿手術(shù)室準備的清潔鞋和衣褲，戴好帽子和口罩。帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要蓋住鼻孔。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手部或臂部有破損或有化膿性感染時，不能參加手術(shù)33(一)手術(shù)人員的術(shù)前準備2.外科手和臂消毒。手和臂消毒法能清除皮膚表面幾乎所有暫居菌和少部分常居細菌。包括清潔和消毒兩個步驟：1）手和臂清潔。先用皂液或洗手液，按“七步洗手法”徹底清洗手、前臂和上臂1/3，按一定順序刷洗手臂。2）手和臂消毒。異丙醇氯己定等消毒劑作皮膚涂抹消毒。34(一)手術(shù)人員的術(shù)前準備3.穿無菌手術(shù)衣和戴手套。手臂消毒完成后，需要按無菌術(shù)的要求，穿上無菌手術(shù)衣，戴無菌手套35(二)病人手術(shù)區(qū)的準備

病人手術(shù)區(qū)準備的目的是清除手術(shù)切口處及其周圍皮膚上的暫居菌，并抑制常居菌的移動，最大限度減少手術(shù)部位相關(guān)感染。有以下步驟1)術(shù)前一日，健康狀況允許的病人應(yīng)沐浴。2)手術(shù)區(qū)域附近皮膚如果毛發(fā)濃密，可能影響顯露和操作時，應(yīng)于術(shù)前6小時內(nèi)備皮。3）手術(shù)部位的消毒。4）手術(shù)區(qū)消毒后，需鋪設(shè)無菌布單。36(二)病人手術(shù)區(qū)的準備1)術(shù)前一日，健康狀況允許的病人沐浴或擦身。37(二)病人手術(shù)區(qū)的準備2)手術(shù)區(qū)域附近皮膚如果毛發(fā)濃密，可能影響顯露和操作時，應(yīng)于術(shù)前6小時內(nèi)備皮。38(二)病人手術(shù)區(qū)的準備3）手術(shù)部位的消毒。手術(shù)前皮膚消毒應(yīng)在麻醉后進行，傳統(tǒng)的皮膚消毒法是用2.5%碘酊涂擦手術(shù)區(qū)，待其干燥后以75%乙醇涂擦兩遍，脫去碘酊。因碘酊消毒效果確切，這種方法仍在使用。近年來含活性碘或活性氯的專用皮膚消毒劑陸續(xù)問世并廣泛用于臨床，新型消毒劑對膚刺激性小，可長時間留在皮膚表面，消毒抑菌作用持久。39(二)病人手術(shù)區(qū)的準備3）手術(shù)部位的消毒。注意事項：①涂擦消毒劑時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染部位手術(shù)，或為肛門區(qū)手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周涂向感染處或會陰肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處；②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如切口有延長的可能應(yīng)相應(yīng)擴大皮膚消毒范圍。不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍可參見配套教材《外科實習(xí)醫(yī)師手冊》相關(guān)章節(jié)的圖示說明。40(二)病人手術(shù)區(qū)的準備4）手術(shù)區(qū)消毒后，需鋪設(shè)無菌布單。目的是除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)以外遮蓋非手術(shù)區(qū)，盡量減少手術(shù)中的污染，為手術(shù)操作提供充分的無菌平面。除手術(shù)切開部位外，手術(shù)切口周圍必須覆蓋四層或四層以上，無菌巾完成鋪單后，可在手術(shù)切口區(qū)的皮膚上再粘貼一層無菌塑料薄膜，可進一步減少鄰近皮膚內(nèi)深層的常居菌在手術(shù)過程中移位，污染手術(shù)野。鋪巾原則是：先鋪相對不潔區(qū)(如下腹部、會陰部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗將交角夾住，以防移動。無菌巾鋪設(shè)完成，不可隨便移動如果位置不準確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，不能由外向內(nèi)移動。鋪巾具體操作步驟詳見配套教材《外科實習(xí)醫(yī)師手冊》41第三節(jié)手術(shù)進行中的無菌原則所有參加手術(shù)的人員都應(yīng)該認真執(zhí)行以下無菌操作規(guī)則1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，個人的無菌空間為肩部以下，腰部以上的身前區(qū)，雙側(cè)手臂。手術(shù)臺及器械推車鋪設(shè)無菌單后，臺面范圍也是無菌區(qū)。如發(fā)生意外污染，需要立即更換或重新消毒。2.手術(shù)人員傳遞手術(shù)器械必須在無菌區(qū)域，不可在手術(shù)人員的背后傳遞。物品墜落到無菌巾或手術(shù)臺以外的器械物品，按污染物處理。3.手術(shù)中如果手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套。如果前臂或肘部觸碰到有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。如果無菌巾、布單等已被浸濕，其無菌隔離作用已不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌布單。42第三節(jié)手術(shù)進行中的無菌原則

4.手術(shù)開始前要清點器械、敷料。手術(shù)結(jié)束時，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)，產(chǎn)生嚴重后果。5.作皮膚切口前和縫合皮膚之前，需用75%乙醇再涂擦消毒皮膚一次。6.切口邊緣應(yīng)以切口保護器保護切口。7.切開空腔臟器之前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。43

第三節(jié)手術(shù)進行中的無菌原則

8.在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退一步，背對背地轉(zhuǎn)身到達另一置，以防觸及對方背部非無菌區(qū)9.參觀手術(shù)的人員不能太多，應(yīng)與手術(shù)人員和無菌器械臺保持30cm以上的距離，盡量少人員在手術(shù)間的走動。10.手術(shù)進行時不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機風(fēng)口不能吹向手術(shù)臺。11.所有參加手術(shù)人員必須嚴格遵守?zé)o菌制度，人人應(yīng)對無菌原則保持高度的責(zé)任感，對可疑被污染的物品，一概按污染物處理。44第四節(jié)手術(shù)室的管理

手術(shù)室需要有嚴格的管理制度以保證其環(huán)境潔凈。相關(guān)制度包括：消毒、衛(wèi)生制度，滅菌消毒物品的保存和監(jiān)測，以及特殊感染病人所用器械物品的處理等。45

第四節(jié)手術(shù)室的管理

1、手術(shù)室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理分區(qū)明確、標志清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)室應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道病人出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。2、進入手術(shù)室的工作人員嚴格遵守手術(shù)室各項制度，如更衣更鞋制度、參觀制度、病人安全管理制度、查對制度、儀器設(shè)備使用制度等46

第四節(jié)手術(shù)室的管理

3.現(xiàn)代化的層流手術(shù)室采用空氣潔凈技術(shù)對微生物污染采取程度不同的處理，不僅提供潔凈的空氣，而且能控制氣流的流通方向，手術(shù)室內(nèi)形成正壓環(huán)境，使氣流從潔凈度高的手術(shù)區(qū)域流向潔凈度低的區(qū)域，形成一個密閉的潔凈環(huán)境。在門關(guān)閉時，室內(nèi)的氣壓大于室外的氣壓，從而保證手術(shù)間內(nèi)的潔凈空氣只向外排出，而室外的空氣不會進入室內(nèi)。開門使室內(nèi)的正壓降低，會有少量門外的空氣進入室內(nèi)，影響室內(nèi)空氣的潔凈度。手術(shù)過程中盡量減少