山東省立醫(yī)院疼痛科

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目錄概述穿刺入路、常用方法要熟悉兩種解剖適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥處理脊柱內(nèi)鏡術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脊柱內(nèi)鏡概述脊柱內(nèi)鏡是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方、側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，或從椎板間進(jìn)入椎管，摘除突出的髓核組織。其手術(shù)方法是通過特殊設(shè)計(jì)的脊柱內(nèi)鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)等共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、肥厚的黃韌帶治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脊柱內(nèi)鏡概述在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生、鈣化的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下應(yīng)用環(huán)鋸、動(dòng)力系統(tǒng)去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)。手術(shù)創(chuàng)傷?。浩つw切口僅7mm，如同鑰匙孔大小，出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果較好的治療頸、腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥的微創(chuàng)療法。當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脊柱內(nèi)鏡發(fā)展歷史

1948VallsJ后外側(cè)入路椎體占位病理活檢1964LymanSmith腰椎后外側(cè)入路化學(xué)溶酶注射1973-1975Kambin和Hijikata設(shè)計(jì)出經(jīng)后外側(cè)入路手動(dòng)切吸工具1985Onik椎間盤自動(dòng)切吸工具1990Kambin提出并描述了椎間孔安全三角---椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板為底邊，硬膜或行走根為內(nèi)側(cè)邊1996Ditsworth研制出經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡1997AnthonyYeung同軸脊柱內(nèi)鏡YESS系統(tǒng)

2002Thessye系統(tǒng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)常用手術(shù)器械YESS技術(shù)

當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)常用手術(shù)器械-joimax當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)常用手術(shù)器械--maxmore當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)要熟悉兩種解剖病人患病部位局部的解剖臨床技術(shù)的解剖（原理、參數(shù)、適應(yīng)癥、禁忌癥）當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)經(jīng)皮頸椎脊柱內(nèi)鏡（PECD）前路：間盤間隙入路、椎體入路后路：“V”點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)經(jīng)皮頸椎脊柱內(nèi)鏡(PECD)當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)經(jīng)皮腰椎脊柱內(nèi)鏡(PELD)當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)穿刺入路選擇當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)之安全三角髓核硬膜囊出孔根行走根上關(guān)節(jié)突當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)椎間孔內(nèi)外與椎板間的血管椎間孔內(nèi)血管主要有腰動(dòng)脈、Adamkiewicz動(dòng)脈、Batson靜脈叢等。12%三角工作區(qū)出現(xiàn)腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支。當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)椎間孔內(nèi)外與椎板間的神經(jīng)當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)穿刺入路選擇當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)穿刺入路選擇當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)穿刺入路選擇當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)結(jié)論上位腰椎椎間盤突出癥等疾患需行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最好行椎間孔入路，下位腰椎椎間盤突出癥等疾患應(yīng)用椎板間入路應(yīng)該更安全為了減少對(duì)神經(jīng)、血管損傷的概率及降低對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，盡量選擇經(jīng)椎板間入路。當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)要熟悉兩種解剖病人患病部位局部的解剖臨床技術(shù)的解剖(原理、參數(shù)、適應(yīng)癥、禁忌癥）當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)YESS技術(shù)YESS技術(shù)經(jīng)安全三角進(jìn)入椎間盤，因不經(jīng)硬膜外腔，所以操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，自椎間盤內(nèi)向外切除椎間盤組織。當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)TESSYS技術(shù)2002年有Hoogland提出：應(yīng)用逐級(jí)套筒和導(dǎo)桿，以脫出髓核為靶點(diǎn)，應(yīng)用環(huán)鋸或骨鉆進(jìn)行椎間孔成形，磨銼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，將工作通道開口放置于椎管內(nèi)，鏡下操作顯露神經(jīng)根和硬膜，并沿神經(jīng)根走行摘除產(chǎn)生壓迫的髓核組織。當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)兩種方法安全性比較

YESS技術(shù)工作套筒進(jìn)入椎間隙的椎間盤組織，視野中見到的是椎間盤組織，減壓過程中見到的是后縱韌帶，因此手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不容易損傷神經(jīng)根、硬膜囊；TESSYS技術(shù)直視椎管內(nèi)的椎間盤組織，減壓過程直視神經(jīng)根，其手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，損傷神經(jīng)根和硬膜囊的幾率也較大。當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)總結(jié)：靶向技術(shù)

針對(duì)突出髓核為靶點(diǎn)，穿刺至靶點(diǎn)突出位置后建立工作通道，鏡下進(jìn)行髓核摘除和神經(jīng)根的顯露。當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)特殊病例患者56歲男性，腰痛伴雙下肢疼痛無(wú)力4月，入院前一周病情加重，無(wú)法站立行走，并出現(xiàn)小便困難，大便8天未解，服用通便藥物無(wú)效。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腰椎MR檢查顯示椎管內(nèi)分葉狀占位，性質(zhì)待定當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1y當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)適應(yīng)癥(1)適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、鈣化形成等).(2)椎間盤突出開放、微創(chuàng)手術(shù)后復(fù)發(fā)者。(3)椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷).(4)椎體后緣骨刺或剝離軟骨板壓迫刺激神經(jīng)。(5)脊柱間盤炎的局部治療:減壓,沖洗,用藥,引流...當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)禁忌癥無(wú)癥狀的腰椎間盤突出或椎管狹窄、與臨床癥狀不符的腰椎間盤突出或椎管狹窄明確有腰椎滑脫或脊柱不穩(wěn)所致的腰部、腿部癥狀患者穿刺路徑存在感染病灶凝血功能異常者存在精神及心理障礙者嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷、硬膜囊的撕裂椎管內(nèi)的出血、疤痕粘連、器械斷裂椎間盤突出復(fù)發(fā)椎間隙感染術(shù)后椎間盤假性囊腫突出椎間盤摘除不完全（髓核殘留）梨狀肌綜合征胸腹腔器官及血管損傷術(shù)中頸痛及驚厥發(fā)作手術(shù)入路相關(guān)疼痛當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脊柱間盤炎診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像治療：1、保守治療：絕對(duì)臥床

抗生素應(yīng)用

局部理療

中醫(yī)中藥2、手術(shù)治療：脊柱內(nèi)鏡下清創(chuàng)、置

管、沖洗、引流

當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)椎椎間孔鏡術(shù)前護(hù)理

間孔鏡術(shù)前護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)生命體征：T、P、R、Bp、疼痛評(píng)估，將結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)師（2）生活指導(dǎo)：暫禁飲食，告知術(shù)中體位。男性患者備好尿壺，女性患者備好便盆及尿片。教導(dǎo)病人配合治療，術(shù)前在床上練習(xí)大小便。（3）精神指導(dǎo)：囑精神放松，采用放松技術(shù)，如靜默法、暗示法、深呼吸等，術(shù)前排尿排便。當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)椎間孔鏡術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤突出癥是近年一種新的治療方法，患者對(duì)其持有懷疑、焦慮、恐懼等心理，擔(dān)心療效及并發(fā)癥。針對(duì)其心理特點(diǎn)，應(yīng)積極給予心理安慰與支持，向患者講解腰椎間盤突出癥的相關(guān)知識(shí)及此次手術(shù)的方法及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮及心理壓力，使患者安心配合手術(shù)及治療。術(shù)前準(zhǔn)備(1)做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，常規(guī)進(jìn)行血、尿、凝血時(shí)間，心電圖、胸片等檢查，做好術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備。(2)體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者俯臥位練習(xí)，從10min開始逐漸增加到1~2h，以提高患者對(duì)手術(shù)體位的耐受性。術(shù)前練習(xí)床上大小便，訓(xùn)練腰背肌及直腿抬高，練習(xí)有效咳嗽。當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)椎間孔鏡術(shù)后護(hù)理

（1）體位：囑患者平臥硬板床6h，平臥可壓迫止血；雙上下肢可自由活動(dòng)，身軀、腰部要絕對(duì)制動(dòng)。（2）飲食：術(shù)后2h，病人無(wú)不良反應(yīng)即可飲食；臥床期間宜進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，如稀飯、雞蛋湯、瘦肉及各類蔬菜等，要注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，增加抵抗力，但不宜過飽；飯后1h可進(jìn)食適量水果，有利消化促排便，若出現(xiàn)便秘，可酌情給予緩瀉劑；避免食用刺激性食物或牛奶、豆?jié){等易脹氣的食物，禁食生冷或易導(dǎo)致腹瀉的食物。（3）給予患者心理護(hù)理，解釋可能出現(xiàn)的不適癥狀。

當(dāng)前第40頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)椎間孔鏡術(shù)后護(hù)理

功能鍛煉

第一階段：（第1-5天）

①直腿抬高訓(xùn)練：防止神經(jīng)根粘連，初次由30°開始，保持時(shí)間由15秒開始逐漸增加，10次/組，2-3組/天。②踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。當(dāng)前第41頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)功能鍛煉第二階段：（主要做腰背肌鍛煉，通過鍛煉提高腰背肌的力量，有利于術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性）

①5點(diǎn)支撐法：（術(shù)后2-3周）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。②3點(diǎn)支撐法：（術(shù)后3-4周）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天當(dāng)前第42頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)功能鍛煉第三階段：（主要做腰背肌鍛煉）

③4點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后3-4周）平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。④飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后3~4周）俯臥與硬板床上，頭、雙上肢、雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。當(dāng)前第43頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)術(shù)后恢復(fù)性指導(dǎo)①指導(dǎo)患者正確使用腰圍外固定，并攙扶患者適當(dāng)下地行走觀察患者有無(wú)頭暈及其他不適，及時(shí)告知醫(yī)師

②指導(dǎo)患者正常進(jìn)食

③指導(dǎo)患者有限自由位：可平躺，可直立行走。不能坐位，不能彎腰，每次行走不宜超過10分鐘當(dāng)前第44頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)健康教育

①出院后繼續(xù)院內(nèi)所學(xué)的鍛煉內(nèi)容，選擇性實(shí)施，次數(shù)時(shí)間取決于具體情況量力而行，運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)中有一定間歇，避免腰部過度勞累。②不要連續(xù)使用腰圍3個(gè)月以上，以免造成肌肉費(fèi)用性萎縮。③3-6個(gè)月以內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及提重物，盡可能避免久坐，跑，跳，避免睡軟床，從地上搬起重物時(shí)應(yīng)采取屈膝，下蹲的姿勢(shì)提取，建立良好的生生活方式，經(jīng)常改變坐姿，加強(qiáng)腰背肌鍛煉半年以上，增