本篇論述了黃疸病的脈癥及治療。“疸”，《說文》：“黃病也”。黃疸病以目黃、身黃、小便黃為主癥，從病因看有谷疸、酒疸、女勞疸之分。從病機上有濕熱、寒濕、火劫、燥結(jié)、女勞以及虛勞等，但以濕熱為多。治療以清利濕熱為主，但汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法均貫穿其中。本篇的治法、方劑在臨床上有較大的實用價值。

陽黃陰黃—毛細膽管肝炎

一、病因病機、分類與辨證（一）濕熱發(fā)黃【原文】

寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1）【原文】

師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在裏，當(dāng)下之。（8）【分析】病因：黃疸的形成多與濕熱有關(guān)?；鸾侔l(fā)黃是因火攻發(fā)汗，濕從燥化，熱勢增重所致。主癥：全身發(fā)黃，發(fā)熱，心煩，口渴，氣喘，胸滿，腹?jié)M而熱。治法：通腑泄熱。（二）寒濕發(fā)黃【原文】

陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作穀疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（3）【分析】

病機：寒濕蘊結(jié)于脾胃。主癥：全身發(fā)黃，腹?jié)M，不能飲食，飽食則煩悶，頭眩，小便難。（三）分類與主癥【原文】

趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀疸。

額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。

心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。（2）

夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（4）

【分析】分類：谷疸、酒疸、女勞疸。病機：谷疸——食谷不節(jié)，濕熱蘊結(jié)脾胃。

酒疸——嗜酒過度，濕熱蘊結(jié)脾胃。

女勞疸——房勞過度，腎虛有熱。主癥：

谷疸—食谷即眩，胃脘痞悶，小便不通全身發(fā)黃。以食谷即眩為特征。

酒疸—心中懊憹而熱，不能食，時吐，小便不利，全身發(fā)黃。其中以心

中懊憹而熱為特征。

女勞疸—額上黑，微汗出，手足心熱，薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以額上黑為特征?！驹摹?/p>

脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。（9）

腹?jié)M，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家。舌痿疑作身痿。（10）二、辨證（一）濕熱與寒濕發(fā)黃（二）黑疸【原文】

酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。（7）

三、證治

（一）谷疸【原文】

穀疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為穀疸。茵陳蒿湯主之。（13）

菌陳蒿湯方：

茵陳蒿六兩梔子十四枚大黃二兩

上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。病機：濕熱蘊蒸脾胃，濕熱并重。主癥：（惡）寒（發(fā)）熱不食食即頭眩,心胸不安

久久發(fā)黃為谷疸

小便不利，腹微滿，汗出不透等——營衛(wèi)不和——運化失職——強食助濕熱,

濕熱上沖——郁蒸日久發(fā)黃治法：清泄?jié)駸岱絼阂痍愝餃搅x：

茵陳蒿——清熱利濕，梔子——清三焦而利水道，大黃——行血祛瘀，泄熱通便退黃，三味合用，使瘀熱濕濁從小便排泄。茵陳蒿梔子臨床應(yīng)用

茵陳蒿湯是治療濕熱黃疸的主方，常用于急性黃疸型肝炎、亞急性黃色肝萎縮及重癥肝炎，還用于治療新生兒溶血癥、母嬰AB0血型不合性先兆流產(chǎn)、妊娠合并肝內(nèi)膽汁瘀積癥、崩漏、血液透析患者皮膚瘙癢癥、原發(fā)性肝癌栓塞化療后發(fā)熱、預(yù)防新生兒高膽紅素血癥、復(fù)發(fā)性口瘡，證屬濕熱者，?？扇〉幂^好療效。用本方治療急性黃疸型肝炎，可隨證選用龍膽草、澤瀉、茯苓、大青葉、板藍根、虎杖等，或合用五苓散、梔子柏皮湯、小陷胸湯；用治亞急性黃色肝萎縮，多合用黃連解毒湯。若出現(xiàn)肝昏迷，可隨證選用安宮牛黃丸、至寶丹、蘇合香丸等，并采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救。

近代醫(yī)家對本方的運用有較大拓展，如用本方與小柴胡湯合用治療過敏性皮膚病、牛皮癬、皮膚瘙癢等；有用本方治療肝病引起之口腔炎、藥物引起之肝功異常而獲效者。應(yīng)用本方時須注意：陰黃及濕重于熱者忌用，孕婦慎用。本方具有清泄?jié)駸嶂?，用于陽明瘀熱之發(fā)黃，效果最佳，惟必須見腹?jié)M、二便不利、脈偏沉不浮。如熱而不實者，可用梔子柏皮湯。本方雖然退黃效果迅速可靠，但終屬苦寒之品，易于傷胃，故運用本方要中病即止，不可過劑，否則反使病情遷延難愈?，F(xiàn)代研究通過動物實驗，證實茵陳蒿湯有以下作用：(1)具有防止肝損傷的作用，具體表現(xiàn)：①本方可使大鼠肝細胞的腫脹、氣球樣變和壞死等方面均有圖同程度的減輕；②本方可使肝細胞內(nèi)蓄積的糖元與核糖核酸含量有所恢復(fù)、或接近正常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力顯著下降。此實驗為茵陳蒿湯的退黃作用和治療肝炎提供了形態(tài)和功能方面的實驗依據(jù)。(2)促進膽汁的分泌，蔭陳起主要作用。(3)間接的促進體內(nèi)多余的膽紅素及其它有害物質(zhì)的排泄。茵陳蒿湯在實驗中可以分離出β-葡萄糖醛酸甙酯的抑制物質(zhì)，它可以抑制肝病時升高的β-葡萄糖醛酸甙酶的活性，使肝臟的解毒作用少受影響。1．治法【原文】

酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之，沉弦者，先下之。（5）

酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。（6）

（二）酒疸【分析】

變治法：濕熱在上—癥見心中熱，或欲吐，鼻燥，脈浮者宜先用吐法。濕熱在下—癥見腹?jié)M，脈沉弦者宜先用下法。2．證治【原文】

酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（15）梔子大黃湯方：梔子十四枚大黃一兩枳實五枚豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。病機：飲酒過度，濕熱內(nèi)蒸，熱重于濕。主癥：陽黃，黃色如橘

心中懊憹或熱痛兼癥：嘔惡不能食，小便不利，便難身熱分析——濕熱擾心——熱壅氣滯治法：泄熱除煩。方劑：梔子大黃湯。方義：

梔、豉—清心除煩—清上熱。

黃、枳—通便泄熱—瀉下實。病例一、黃疸(慢性淤膽型肝炎)：陳某某，男，42歲，農(nóng)民，1986年9月26日診?；颊?985年春患急性黃疸型肝炎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床治愈。同年7月病情復(fù)發(fā)，后屢經(jīng)治療．病情時輕時重，淹纏不愈?？淘\：精神尚可，面色熏黃，鞏膜黃染中等，周身肌膚瘙癢、發(fā)黃，胸脅脹悶，右上腹壓痛明顯，食欲欠佳，厭油膩食物，小便黃赤，大便多呈灰白色，肝肋緣下2.5cm，脾未觸及，脈弦滑，舌紅苔白。查肝功能：ⅠⅠ38u，TTT8u，TFT(++)，ZnTT14u，GPT96u(賴氏法，下同)，AKP(金氏法)20u，HBsAg陰性。辨屬肝失條達，膽失疏泄，治宣疏肝泄膽，啟上奪下。方藥：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1克，吸入兩鼻腔內(nèi)，約30分鐘左右，由鼻孔滴出黃水。每五天行—次。(2)梔子大黃湯(梔子、枳實各12克，豆豉、大黃各10克)煎服，每日一劑。上瓜蒂散三次，以第3次滴出黃水最多，約150ml，黃水滴出后，黃疸頓減，胸脅爽快，飲食倍增。湯劑先服15劑，黃疸盡除，諸癥悉退，復(fù)查肝功能各項均達正常值。停藥一年，未見反復(fù)。按語：古書載黃疸之治，多用瓜蒂，認為它能去濕除黃，但后來比較少用。近來據(jù)臨床實驗報道，瓜蒂研未搐鼻，滲出黃水，治黃疸有效。二、酒疸：吳某某，男，45歲，工人。1971年8月5日就診。病者心中懊依，發(fā)熱身黃已二周。自述25年來嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中煩擾熱悶，小便不爽。次日身熱瘙癢，腹?jié)M，惡心，繼而發(fā)現(xiàn)全身微黃，經(jīng)市醫(yī)院診斷為急性傳染性肝炎(黃疸期)。因西藥過敏而求助中藥治療。現(xiàn)癥：鞏膜、周身皮膚黃染如桔子色，大便秘結(jié)，小便不利，舌紅苔黃膩，脈沉弦。體溫38.2℃，血壓160／110mmHg。血檢：白血球21000，肝功能和黃疸指數(shù)均有明顯改變。據(jù)證診為酒疸。治以清泄實熱，方用梔子大黃湯加味：梔子15克，大黃10克，枳實15克，豆豉10克，黃芩15克，葛花5克。服上方17劑，大便通，小便利，熱降黃退，思食神安。繼以上方加減服用35劑，諸癥悉除，肝功能基本恢復(fù)正常。囑其斷酒自養(yǎng)。

按語：本案加黃芩以清肝膽之熱，加葛花以解酒毒，皆為特色用藥。梔子大黃湯與茵陳蒿湯證治鑒別表鑒別點枙子大黃湯茵陳蒿湯證藥物組成枙子、大黃(一兩)、枳實、豆豉茵陳、大黃(二兩)、枙子功用泄熱除煩通利濕熱主癥心中懊憹食谷即眩，腹?jié)M，小便不利病位心中、心下腹中(三)女勞疸【原文】

黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。（14）

硝石礬石散方：

硝石礬石（燒）等分

上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也?！痉治觥坎C：腎虛兼挾瘀血濕熱。主癥：

1.黑疸（陰黃）

2.瘀血—膀胱急，少腹?jié)M，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏

3.腎虛濕熱證：日晡所發(fā)熱，反惡寒，額上黑,足下熱治法：消瘀化濕。方劑：硝石礬石散。方義：硝石即火硝——能入血分消瘀活血，礬石——入氣分，化濕利水，大麥——粥汁調(diào)服，以保養(yǎng)胃氣。硝石（火硝）礬石（白礬）礬石、白礬煅枯礬臨床應(yīng)用

本方常用于急性黃疸性肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、血吸蟲病、膽石癥、囊蟲病、蛔蟲病等病癥。方中礬石可用皂礬，大麥可以小麥代替。因本方對胃有刺激，故不宜空腹服用。在初服本方的4-5天中，如胃部覺有陣發(fā)性嘈雜，可將劑量減輕，待無嘈雜感覺時，在逐漸增加劑量。

臨床報道

(1)治肝硬化腹水：章氏用硝石礬石散3g，每日1劑，分三次服，連續(xù)用藥五個月，腹水全部消退。

(2)治療肝炎：有醫(yī)院報道用硝石3分，礬石10分，以山藥代大麥，煉蜜為丸，每丸重1.5克，每日服3次，5歲以下每日服1次，5至10歲服2丸，10歲以上每次服3丸，飲后服。一般服藥10天后，臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。曾治療急性傳染性肝炎200例，服藥后，主要癥狀90％的患者可在3天至1周內(nèi)消失，3周內(nèi)所有患者癥狀均可消失。其中對90例患者肝功能檢查黃癰指數(shù)異常者75例，10天恢復(fù)正常者36例，其余患者大都在22天左右恢復(fù)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常者87例，15天恢復(fù)正常者29例，其余25天恢復(fù)正常；射濁異常者90例，30天內(nèi)完全恢復(fù)。

(3)治疸結(jié)石：杜氏用郁金0.6g，明礬0.48g，火硝1.08g，滑石1.8g，甘草0.3g。上藥共研細末，制片或丸劑，為—次服量，每日3—4次，飯后溫開水沖服，服藥一周后食欲新增，一周后癥狀消失，持續(xù)服用15個月后，經(jīng)復(fù)查結(jié)石消失。

(4)治囊蟲病：陳氏等用本方治療慢性肝病之黃疸過程中，偶然發(fā)現(xiàn)囊蟲病患者的皮下結(jié)節(jié)于服藥后消失，此后即用本方治療囊蟲病。無論是對皮下肌肉囊蟲還是腦囊蟲病都有效，作者將該方改為片劑，曾治療2750例囊蟲病，有效率為94.6％一100％，雖療效慢，但長期臨床觀察無毒副作用。主要理論是根據(jù)腦囊蟲病的主要表現(xiàn)為癲癇樣抽風(fēng)，多系風(fēng)痰上逆，蒙閉心竅，所致皮下肌肉囊蟲病，表現(xiàn)為皮下肌肉的囊蟲結(jié)節(jié)，類似中醫(yī)學(xué)中的“痰核”，據(jù)《本草綱目》載，硝石性寒，能“破結(jié)散堅”，治瘰?。\石酸寒無毒，有“除風(fēng)痰，療鼠漏瘰病，癲癇疸疾”的作用。（四）熱盛里實黃疸【原文】

黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。（19）

大黃硝石湯方：

大黃黃蘗硝石各四兩梔子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服?！痉治觥坎C：濕熱熏蒸，熱盛里實。主癥：熱盛—陽黃，小便不利而赤，

自汗，發(fā)熱心煩口渴。里實—腹?jié)M疼痛拒按，大便秘結(jié)，

舌苔黃脈沉實。治法：通腑瀉熱，利濕退黃。方劑：大黃硝石湯。方義：梔子、黃柏——清里泄熱；大黃、硝石——攻下瘀熱。鑒別：

茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯均治濕熱黃疸。

其病位偏上，熱重于濕者，宜用梔子大黃湯；濕熱俱盛，病在中焦者，宜用茵陳蒿湯；病情急重，里熱成實，病位偏于中下者，宜用大黃硝石湯。臨床應(yīng)用

本方常用于急性傳染性肝炎大便燥結(jié)者：黃疸鮮明者常合用茵陳蒿湯，加強其清熱利濕退黃之功。如癥見脅痛脹滿者，加郁金、川楝子、青皮等；小便短赤而少者，宜加滑石、冬葵子等；若陽明熱結(jié)，潮熱譫語，便秘，黃疸色深，脈沉實者?？砷e芒硝軟堅瀉熱，以急下存陰。

(1)治療肝炎：李氏治患者郭某，口渴欲飲，腹?jié)M拒按，大便四日未解，一身面目盡黃，小便短少，黃如梔子汁，脈滑數(shù)有力，病屬瘀熱內(nèi)結(jié)，濕熱熏蒸，熱甚于濕之陽黃，用大黃硝石湯加昧治之。處方：大黃9g，黃柏9g，芒硝9g，桅子18g，云苓18g，扁豆18g。服藥13劑后，諸癥即愈。

(2)治鉤端螺旋體病(黃疸出血型)：有醫(yī)院治患者女性，15歲。秋收在水田勞動后，全身疲乏，高燒，左上腹疼痛，次日全身肌肉酸痛，尤以排腸肌為甚，同時全身發(fā)黃，口干而渴，唇燥而焦，脈滑數(shù)；化驗：黃疸指數(shù)16單位，凡登白直接反應(yīng)(＋＋)，麝濁7單位，麝絮(＋＋)，腦磷脂膽固醇(＋＋)，病原體分離找到螺旋體。處方：茵陳45g，梔子15g，大黃20g，黃柏15g，水煎服，日3次，加減治療18劑而愈。（五）濕重于熱黃疸【原文】

黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（18）

茵陳五苓散方：

茵陳蒿末十分五苓散五分方見痰飮中。

上二物和，先食飲方寸匕，日三服?！痉治觥坎C：陽黃濕重于熱。主癥：形寒發(fā)熱，食欲減退，小便短少或不利，苔膩不渴。治法：利濕退黃。方劑：茵陳五苓散。方義：茵陳蒿——清利濕熱。五苓散——化氣行水；

[臨床應(yīng)用]

(1)治傳染性肝炎：周氏用本方加郁金、銀花治療10例，皆有精神倦怠，發(fā)熱，黃疸，食欲不振，惡心，肝腫大，肝區(qū)痛等癥，服藥后臨床癥狀消失，肝功能改善，無任何副作用。服藥最多16劑，最少6劑，平均9劑。

(2)治梗阻性黃疽：王氏治療一患者中醫(yī)辨證屬于濕熱發(fā)黃，濕邪偏盛者，用茵陳五苓散合小陷胸湯加味，處方：茵陳30g，桂枝9g，茯苓18g，白術(shù)9g，豬苓12g，澤瀉18g，全瓜萎30g，尾連6g，膽星9g，廣木香6g，砂仁4.5g，藿香5g，佩蘭9g。若邪去正虛時，改用香砂六君湯合小陷胸湯加味，服藥30劑，病即痊愈。濕熱發(fā)黃四湯證鑒別表鑒別表茵陳五苓散證茵陳蒿湯證枙子大黃湯證大黃硝石湯證證型濕重于熱濕熱并重?zé)嶂赜跐駸崾⒗飳嵵髯C黃色鮮明，小便不利，納呆，苔白膩脈浮緩黃色鮮明，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，小便不利黃色鮮明，心中懊憹熱痛，足下熱，小便赤黃，大便干黃色鮮明，腹?jié)M便結(jié)，小便短赤治法利濕退黃清利濕熱退黃泄熱除煩通腑泄熱退黃（六）黃疸兼證1.兼表虛證【原文】

諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。方