血液透析病人心血管

并發(fā)癥及對策（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時心血管并發(fā)癥的機制五、血透心血管并發(fā)癥的對策（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）概述

慢性腎功能衰竭病人的群體是心血管疾病(CVD)高風(fēng)險性的病人群體。許多病人在開始維持性透析治療時已經(jīng)存在有癥狀的心臟疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率EDTA2003數(shù)據(jù)（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001AnnualDataReport（）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因分析?？倲?shù)：2602（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率北大一院1987年北大一院1992年（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）高齡HD患者死亡原因

死亡原因n%心力衰竭各種感染心肌梗塞全身衰竭休克腦血管病消化道出血缺血性腸炎心包炎高鉀血癥惡性腫瘤腸梗阻自殺動脈瘤破裂猝死胸腔內(nèi)出血自動終止HD肝功能衰竭外傷性硬膜外出血原因不明

4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合計127100

趙久陽等。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）早期死亡組與長期存活組死亡原因早期死亡組（n=26）長期存活組（n=20）死亡原因N（%）死亡原因N（%）心血管病缺血性腸炎休克肺炎消化道出血肝功能衰竭腸梗阻高鉀血癥腦出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病肺炎消化道出血高鉀血癥腹膜炎惡液質(zhì)腸梗阻惡性腫瘤腦出血猝死原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）趙久陽等。75歲以上尿毒癥患者血液透析的臨床研究。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時心血管并發(fā)癥的機制五、血透心血管并發(fā)癥的防治（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）二、血液透析病人的主要心血管并發(fā)癥血壓異常（低血壓、高血壓）左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙缺血性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗賽）心律失常心臟功能衰竭猝死心包炎及心內(nèi)膜炎（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001AnnualDataReport（）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性心臟病加拿大的研究報告指出：每年有8%的患者在開始透析后因患心梗或心絞痛住院。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性心臟病另一報告指出，1組HD患者開始時無缺血性心臟病，而透析了41個月后，有12%的人出現(xiàn)缺血性心臟病，年發(fā)病率為3.6%。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性心臟病1991~1993年的統(tǒng)計顯示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人則有24.8人。急性心梗死亡BloembergenWE,PortFK,MaugerEA.AcomparisonofcauseofdeathbetweenpatientstreatewithhemodialysisandperitonealdialysisJAmSocNephrol,1995,6:184-191（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）缺血性心臟病在美國對3萬名多長期透析病人作統(tǒng)計，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率為59%，第二年是73%，第五年為90%。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙

在開始透析的病人中，主要的心臟異常是左心室肥厚，在這些患者中有左心室肥厚者約75%。RobertN,PatickS,Partfrey,etal.Impactofhypertensiononcardionmy-opathy,morbidityandmortalityinendstagerenaldisease.KidneyInt,1996,49:1379-1385（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）包括高血壓、水負荷過多、貧血缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺心肌鈣化、尿毒癥及系統(tǒng)性疾病左室擴張、心肌肥厚和收縮功能障礙在透析患者中,左室肥厚是一項比冠狀動脈疾病更重要的提示患者死亡的因素。透析患者發(fā)生左室肥厚和左室功能不全的潛在性因素心律失常左室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥、鈣化性心肌病、高磷血癥心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)自限性室性心動過速房顫和頻發(fā)室早

在血液透析或血液濾過過程中，早搏發(fā)生率約為25%，特別易發(fā)生于治療的最后2小時。79%的血透病人在HD第3-5個小時或透析后出現(xiàn)室性心律失常。心臟功能衰竭

對終末期腎病患者研究發(fā)現(xiàn)：心功能衰竭是多見和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水腫而需住院治療行單純超濾。HD后出現(xiàn)心衰者，存活期為18個月。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）心臟功能衰竭加拿大資料原無心衰而透析41個月后出現(xiàn)心衰者有26%，年發(fā)病率為7.6%（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）猝死根據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）大約42%的透析患者死于原發(fā)的心血管疾病，22.4%與心跳驟停和心律失常有關(guān)。HD患者死亡原因HD患者心血管死亡組成（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）猝死USRDS的數(shù)據(jù)：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心臟病，45940例為猝死（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）猝死冠狀動脈疾病和心肌病是猝死的常見危險因素。對星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分別易于在星期一、二死亡。因此可推測死亡率的升高與由于在周末（時間較長）血容量和血鉀的蓄積有關(guān)。心包炎1.尿毒癥心包炎指尿毒癥患者尚未進行維持性透析時發(fā)生的心包炎，是尿毒癥患者緊急透析的絕對指征。隨著透析的開展，尿毒癥性心包炎已不常見。2.透析相關(guān)性心包炎指維持性患者發(fā)生的心包炎。常見的發(fā)病因素有應(yīng)激（包括外科手術(shù)）、反復(fù)感染、高分解代謝、容量負荷過多、甲狀腺功能亢進、高尿酸血癥和營養(yǎng)不良等，這些因素中大部分是反映透析不充分的指標(biāo)，而透析不充分是透析相關(guān)性心包炎主要原因之一。心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎感染主要來源于血管通路。目前無確切資料反映其發(fā)病率（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）高血壓高血壓鈉水潴留縮血管因子過多舒血管因子缺乏血管舒張反應(yīng)異常內(nèi)毒素蓄積抑制NO（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）低血壓

低血壓是血液透析時的常見并發(fā)癥，主要由以下原因產(chǎn)生：血容量大量快速減少透析液鈉濃度過低使用常溫或高溫透析液透析過程中的進餐營養(yǎng)不良貧血藥物的使用（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）9013例次HD過程中合并心血管并發(fā)癥的情況（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）青、中及老年三組血透中心血管并發(fā)癥比較一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時心血管并發(fā)癥的機制五、血透心血管并發(fā)癥的對策三、維持性血透患者的心血管

系統(tǒng)的高危因素（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）

特殊疾病高血壓糖尿病淀粉樣變性硬皮病小血管炎腎病綜合征間質(zhì)性腎炎

尿毒癥高血壓甲旁亢貧血胰島素拮抗細胞外液量過多高脂血癥電解質(zhì)紊亂尿毒癥毒素酸中毒血小板功能受損

血液透析低血壓動靜脈瘺低氧血癥透析液成分心律失常透析膜心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜鈣化傳導(dǎo)束的變化心肌缺血冠心病冠脈鈣化氧輸送障礙血管擴張儲備力減退

個體差異年齡抽煙種族原有的心臟性別病變心包炎（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析病人患心臟病的主要危險因素

高血壓貧血脂質(zhì)代謝紊亂氧化和抗氧化失衡糖尿病慢性炎癥其他因素（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）高血壓舒張壓持續(xù)升高10~20mmHg冠狀動脈病變風(fēng)險提高1.6~2.5倍充血性心衰的發(fā)病風(fēng)險提高1.8到3.0倍（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）高血壓平均動脈壓左心室肥厚左室質(zhì)量指數(shù)室腔容積擴張透析后新發(fā)缺血性心臟病透析后新發(fā)心衰貧血貧血左心室擴張代償性左心室肥厚心力衰竭死亡脂質(zhì)代謝紊亂

無論腹膜透析還是HD都可以出現(xiàn)高脂血癥，與血漿具有免疫活性的胰島素水平相關(guān)?？v向研究表明，高脂血癥是誘發(fā)心臟病的危險因素之一。HD患者血漿膽固醇水平一般正常。目前尚無對大批尿毒癥患者自透析之日進行追蹤，以闡明不同類型脂質(zhì)異常誘發(fā)心臟病的危險程度的研究。氧化和抗氧化失衡氧化應(yīng)激HD患者血漿和血液細胞膜的脂質(zhì)前氧化前氧化和抗氧化劑質(zhì)失衡尿毒癥和終末期腎衰疾病狀態(tài)、通過血液透析抗氧化劑的丟失、透析的生物不相容性和輔助治療措施糖尿病糖尿病透析患者缺血性心臟病的機率、總死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人發(fā)生的冠狀動脈病變更嚴重、更廣泛。高血壓合并糖尿病的患者，其左室質(zhì)量指數(shù)要比原發(fā)高血壓病人高。從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。糖尿病與非糖尿病患者在缺血性

心臟病發(fā)病率和總死亡率的比較RosarioMaiorca,GiovanniC.Textbookofperitonealdialysis.1stEditior,KluwerAcademicpublishers:1994,699-734慢性炎癥

炎癥組織C-反應(yīng)蛋白（CRP）補體系統(tǒng)的激活細胞因子動脈粥樣硬化的血管缺血性心肌CRP水平是心血管疾病的獨立危險因子其他因素

尿毒癥心肌?。ㄐ募》屎窈托募±w維化）

原有心肌病、水鈉潴留、低蛋白血癥

瘺管流速過快、透析不充分

甲狀腺機能亢進、代謝性酸中毒

凝血機能障礙、血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）尿毒癥病人心臟病的潛在危險因素還包括（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時心血管并發(fā)癥的機制五、血透心血管并發(fā)癥的對策（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）四、透析病人的心臟病發(fā)病機制HD病人心肌收縮功能一般正常，但在老年人、伴隨缺血心臟病的病人中可能有異常。在高流量動靜脈內(nèi)瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動力的。左心室肥厚及尿毒癥心肌病導(dǎo)致HD病人心臟舒張功能的變化。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發(fā)生左心室進行性硬化。左室末期收縮壓及舒張壓均升高。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發(fā)心房肥厚、增大。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）四、透析病人的心臟病發(fā)病機制在透析間期液體潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。左室壓力增加及左室纖維化可導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，使用動作電位傳導(dǎo)發(fā)生變化導(dǎo)致折返性心律失常。諸多導(dǎo)致LVH因素中，最重要的為血壓持續(xù)升高超過24小時；其他因素為貧血，甲狀旁腺功能亢進，腎素-血管緊張素（局部），內(nèi)皮素，交感神經(jīng)活性增強等。左心室及容量負荷過大導(dǎo)致心肌細胞壞死。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）慢性尿毒癥的左室壓力超負荷和左室容量超負荷及心肌細胞死亡高血壓動脈硬化主動脈狹窄動靜脈瘺水鈉潴留貧血左室壓力超負荷動脈重塑左室容量超負荷適應(yīng)性左室肥厚壁應(yīng)激穩(wěn)定適應(yīng)不良性左室肥厚毛細血管密度心肌纖維化左室傳導(dǎo)障礙冠心病小血管病甲狀腺功能亢進營養(yǎng)不良尿毒癥心肌細胞死亡舒張障礙血液透析對心血管系統(tǒng)的影響透析過程中超濾脫水使血容量減少，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響透析過程中心血管系統(tǒng)血液動力學(xué)變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對心肌功能的影響動靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加血液透析與心包疾病透析過程中超濾脫水使血容量減少對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響透析超濾大量脫水血容量減少透析間期體重增加血容量增多射血分數(shù)下降每搏輸出量降低低血壓左室順應(yīng)性降低左室充盈異常冠脈血灌注量減少

心絞痛心肌梗塞心律失常透析過程中心血管系統(tǒng)血液動力學(xué)

變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化

血液透析患者的血壓升高除與容量負荷有關(guān)外，尚與血管活性物質(zhì)的濃度變化有關(guān)。透析前后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前后的變化關(guān)系密切。血管活性物質(zhì)主要包括去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素活性、血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、醛固酮、心鈉素、前列環(huán)素及血栓素等。單純超濾及透析超濾對血管活

性物質(zhì)及血液動力學(xué)的影響觀察項目單純超濾后變化透析超濾后變化去甲腎上腺素腎上腺素腎素活性品均小動脈壓心臟指數(shù)周圍血管阻力心率肺小動脈壓肺毛嵌入壓中心靜脈壓升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對心肌功能的影響尿毒癥患者高血壓貧血酸中毒電解質(zhì)紊亂毒素積蓄脂質(zhì)代謝異常動脈粥樣硬化感染及營養(yǎng)不良心肌病變及心肌功能減退充分透析清除了毒素糾正了酸中毒電解質(zhì)紊亂改善心肌收縮功能射血分數(shù)增高左室擴大減輕左室舒張期充盈改善（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）

動靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加

一般動靜脈內(nèi)瘺口徑應(yīng)是6-8mm，血流量最多為200-300ml/min。如動靜脈的瘺口過大、血流流量太高，以及血液透析對血液動力學(xué)的影響，在原有尿毒癥各種高危因素及原有新功能不全的基礎(chǔ)上，可導(dǎo)致心力衰竭。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血液透析與心包疾病

約30%-35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經(jīng)強化透析超濾脫水2~4周后，隨著毒素的清除，約90%病例心包積液消失。心包炎如發(fā)生在透析治療兩周或兩三個月后，當(dāng)血尿素氮、肌酐等血濃度均已下降時，稱透后心包炎。多由于透析不充分、反復(fù)的病毒或細菌感染、營養(yǎng)不良、出血傾向及應(yīng)用肝素較大所致。此時透析過程中常反復(fù)發(fā)生低血壓。大量心包積液可導(dǎo)致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發(fā)生粘連，發(fā)展為縮窄性心包炎。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時心血管并發(fā)癥的機制五、血透心血管并發(fā)癥的對策五、心血管并發(fā)癥的對策低血壓的對策1.防止過快、過量的脫水2.增加透析液鈉濃度3.使用低溫透析4.根據(jù)患者情況,對低血壓傾向者避免在透析中進餐5.營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血者改善營養(yǎng),糾正貧血6.在透析時合理應(yīng)用降血壓藥、鎮(zhèn)靜藥、β-受體阻滯劑7.高齡患者透析時應(yīng)選用低效率、透析面積小的透析器,血路容量少8.透析器應(yīng)選用生物相容性好的透析膜高血壓的對策1.糾正水負荷過多,維持理想的干體重。

2.控制鈉鹽攝入，每天攝入應(yīng)少于100mEq。

3.充分超濾后血壓仍不能控制者,宜加用降壓藥。常用降壓藥包括鈣：通道阻滯劑、ACEI、ARB、抗交感神經(jīng)系統(tǒng)藥、β、α/β和α2腎上腺素阻滯劑及血管舒張劑等6大類。HD患者動脈粥樣硬化的預(yù)防積極控制血壓;糾正貧血;飲食治療和服用磷結(jié)合劑,嚴格控制血磷;當(dāng)甲狀旁腺功能亢進使用鈣三醇治療不能控制其進展時,應(yīng)盡早考慮行甲狀旁腺切除術(shù);(4)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,忌酒和鍛煉;(5)口服VitE

以降低透析患者氧化LDL,亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。HD患者心絞痛的對策常規(guī)吸氧;(2)若心絞痛與低血壓有關(guān),須提高血壓,當(dāng)血壓恢復(fù)后予硝酸甘油舌下含服,同時減慢血流量、暫停超濾直至心絞痛緩解;(3)若心絞痛發(fā)生時無血壓下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平臥位,防止發(fā)生低血壓。透析前使用2%硝酸甘油軟膏,有利于預(yù)防透析時心絞痛發(fā)生。若患者透前服用

β2阻滯劑、硝酸酯類藥或鈣通道阻滯劑,須注意可增加透析時低血壓發(fā)生。合并冠心病患者應(yīng)積極糾正貧血,使用促紅素治療。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）血透患者冠狀動脈重建術(shù)

對藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動脈重建術(shù),包括冠狀動脈旁路手術(shù)(CABS)或血管成形術(shù)。雖然目前沒有證據(jù)顯示尿毒癥患者冠狀動脈重建術(shù)可提高生存率,但可以控制心絞痛,改善預(yù)后。由于嚴重心臟疾病(NYHAIV級)的透析患者圍手術(shù)期死亡率可達20%,故對左室功能嚴重損害者不宜手術(shù)。（醫(yī)學(xué)講座培訓(xùn)課件）左室肥厚和左室功能不全的預(yù)防積極控制血壓,維持液體平衡。對無尿的血透患者定期評估干體重。研究表明,血透間期患者體重增加過多者與心血管死亡率增加明顯相關(guān)