項目編號□□□□□□□□□□第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱:技術(shù):日期:受理機構(gòu): 受理日期: 二○○九年五月填寫說明一、申請書各項內(nèi)容,必須實事求就是,表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn),字跡要清晰易名稱性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□?？漆t(yī)院其它:醫(yī)院等級級等其它:單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相應(yīng)科室設(shè)置情況主要人員情況總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員護(hù)理人員她技術(shù)人員初衛(wèi)生技術(shù)人員護(hù)理人員她技術(shù)人員中級職稱高級職稱合計初級職稱中級職稱副高級職稱正高級職稱初級職稱中級職稱副高級職稱正高級職稱初級職稱中級職稱副高級職稱正高級職稱總計人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專科其她專業(yè)時間性職專性職專別稱系子電郵話箱姓名專業(yè)證書編號長職務(wù)性職專性職專別稱系子電郵話箱姓名專業(yè)證書編號長出生年月職務(wù)性職專性職專別稱系子電郵話箱姓名專業(yè)證書編號長出生年月職務(wù)性職專性職專別稱系子電郵話箱姓名專業(yè)證書編號長出生年月職務(wù)三、項目所在科室得專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場場所情況獨立病區(qū)其它場所情況(包括專用實驗室等);;;;設(shè)備情況總面積必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備平方米名稱型號及產(chǎn)地相關(guān)診療項目已開展項目開展時間工作量(例/年)手術(shù)成功率備注(存活情名稱②名稱③名稱④名稱綜合技術(shù)情況獨立病床個張四、相關(guān)輔助設(shè)施情況工作用房工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)參與項目相關(guān)人員(1—3人)面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)工作用房手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)科設(shè)備條件(主要相關(guān))參與項目姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)(1—3人)工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件(主要相關(guān)相關(guān)實驗室影像檢其它相關(guān)主要科室①)參與項目相關(guān)人員(1—3人)工作用房設(shè)備條件(主要相關(guān))參與項目相關(guān)人員(1—3人)工作用房設(shè)備條件(主要相關(guān))參與項目相關(guān)人員(1—3人)姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)積平方米積平方米類姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)積平方米積平方米類姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)工作用房設(shè)