合理用藥評(píng)價(jià)與處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐藥劑科〔臨床藥學(xué)室〕PharmacyDepartment〔CPR〕周西龍第一頁，共四十八頁。匯報(bào)內(nèi)容：1合理用藥評(píng)價(jià)2藥物不良反應(yīng)3處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐第二頁，共四十八頁。合理用藥---醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成局部一、合理用藥評(píng)價(jià)合理用藥---評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)之一合理用藥---起源于合理治療學(xué)倡導(dǎo)以當(dāng)代系統(tǒng)的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)和理論指導(dǎo)實(shí)施治療涵義---隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)的整體進(jìn)步不斷演變包括---①從用藥平安性、有效性等方面評(píng)價(jià)防病治病效果②從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面評(píng)價(jià)其合理性目的---以獲得最大的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益2023/6/93第三頁，共四十八頁。生物藥劑學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)治療學(xué)吸收進(jìn)入體內(nèi)與受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用到達(dá)作用部位有效濃度藥物治療過程對(duì)病變部位病生理過程產(chǎn)生影響轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜?yīng)選擇藥物、確定劑量、劑型、給藥途徑，直至糾正疾病狀態(tài)的全過程2023/6/94第四頁，共四十八頁。合理用藥的核心平安--藥物治療的效果-風(fēng)險(xiǎn)比，臨床要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風(fēng)險(xiǎn)有效--指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果經(jīng)濟(jì)--盡可能用低的醫(yī)藥費(fèi)用支出，取得盡可能好的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療的療效與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系適當(dāng)--表達(dá)在臨床用藥的多個(gè)環(huán)節(jié)上，包括個(gè)體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等2023/6/95第五頁，共四十八頁。合理用藥定義WHO定義：合理用藥〔Rationaldraguse〕是指患者能夠得到適合于他們的臨床需要和符合個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法〔給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程〕。內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，平安無害。1〕處方的藥物應(yīng)為適宜藥物2〕在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供給3〕正確地調(diào)劑處方4〕以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5〕確保藥物質(zhì)量平安有效WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)〔1987〕第六頁，共四十八頁。合理用藥的要求

醫(yī)生藥師審核、調(diào)劑處方，確保平安用藥

護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑

患者良好的依從性醫(yī)生處方--適合患者個(gè)體的臨床需求選擇恰當(dāng)?shù)膭┝?、正確的給藥間隔、給藥途徑和方法了解藥品的生物利用度和藥代動(dòng)力學(xué)特性2023/6/97第七頁，共四十八頁。合理用藥評(píng)價(jià)合理用藥不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)

合理用藥是相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)〔沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、方法、模式、計(jì)量指標(biāo)和統(tǒng)一檢驗(yàn)尺度〕絕對(duì)的合理用藥難以到達(dá)，一般所指的合理用藥只是相對(duì)的臨床用藥千變?nèi)f化個(gè)體化用藥、新進(jìn)展、同病異治、異病同治等TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttime合理用藥〔5R〕IntheRightdoseBytheRightroute

第八頁，共四十八頁。藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)方法處方點(diǎn)評(píng)：評(píng)估用藥的科學(xué)性和合理性藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評(píng)價(jià)，不同于處方審核建立對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)、制約和干預(yù)機(jī)制處方審方依據(jù)：說明書、臨床用藥須知、其他權(quán)威參考書及文獻(xiàn)---對(duì)不合理用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)分析、評(píng)價(jià)，干預(yù)利用信息化手段動(dòng)態(tài)監(jiān)控第九頁，共四十八頁。合理用藥的管理系統(tǒng)工程醫(yī)生護(hù)士患者教育臨床檢驗(yàn)和檢查醫(yī)院職能管理部門藥師建立臨床藥師制開展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性一品雙規(guī)、通用名處方根本藥品供給目錄和處方集超適應(yīng)癥、超說明書用藥的管理抗菌藥物應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理促進(jìn)合理用藥2023/6/910第十頁，共四十八頁。ADRADR指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響。ADE是指藥物治療過程中出現(xiàn)的任何有害的疑心與藥有關(guān)的醫(yī)學(xué)事件。ADEADR不包括偽劣藥品、用藥過量、用藥不當(dāng)?shù)仍蛩碌乃幬锓错?；ADE的發(fā)生并非一定與該藥有因果關(guān)系，可能與用藥過量、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。藥物不良反響二、藥物不良反響2023/6/911第十一頁，共四十八頁。藥品不良反響的分類按臨床表現(xiàn)分類副作用首劑效應(yīng)撤藥反響毒性作用繼發(fā)反響后效應(yīng)A型不良反響，是由藥理作用增強(qiáng)所致，可預(yù)測(cè)，一般呈劑量依賴性特異質(zhì)反響變態(tài)反響致癌致畸致突變B型不良反響，與藥理作用無關(guān)，不可預(yù)測(cè)，與劑量無關(guān)C型不良反響，長期應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)，潛伏期長，難以預(yù)測(cè)，機(jī)理不明按藥理作用現(xiàn)分類2023/6/912第十二頁，共四十八頁。藥品不良反響和藥源性疾病持續(xù)時(shí)間嚴(yán)重程度發(fā)生條件藥品不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短，多為一過性一般反應(yīng)程度輕重不一專指正常劑量和正常用法條件下所發(fā)生的反應(yīng)藥源性疾病持續(xù)時(shí)間長反應(yīng)程度較重既包括發(fā)生不良反應(yīng)的條件，而且還包括由于超量、誤服、錯(cuò)誤應(yīng)用以及不正常使用情況而引起的疾病2023/6/913第十三頁，共四十八頁。藥源性疾病藥源性耳聾氨基糖苷類等后天聽力殘疾的60～80%藥源性肝損害酮康唑壯骨關(guān)節(jié)丸抗結(jié)核藥藥源性腎損害〔NSAIDS，龍膽瀉肝丸)

第十四頁，共四十八頁。藥品不良反響產(chǎn)生的原因

藥物原因

機(jī)體原因

用藥原因藥物及代謝物；添加劑、穩(wěn)定劑等賦形劑；雜質(zhì)；劑型等種族、性別、年齡、生理、血型、合并癥、病理狀態(tài)等藥物相互作用；給藥途徑；用法用量等2023/6/915第十五頁，共四十八頁。藥物不良相互作用并用藥種類ADR發(fā)生率5種4.2%6~10種7.4%11~15種24.2%16~20種40%21種以上45%用藥種類與ADR發(fā)生率藥物相互作用：聯(lián)合用藥品種越多不良反響發(fā)生率越高2023/6/916第十六頁，共四十八頁。ADR和ADR監(jiān)測(cè)藥品不良反響報(bào)告的內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)資料是加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)。ADR不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。

ADR≠個(gè)體差異ADR≠醫(yī)療事故ADR≠質(zhì)量事故?藥品不良反響監(jiān)測(cè)管理方法?2023/6/917第十七頁，共四十八頁。ADR監(jiān)測(cè)制度的起源60`s初-反響停事件〔沙利度胺〕1968年-國際藥品監(jiān)測(cè)合作中心(WHO)1971年-全球ADR數(shù)據(jù)庫(瑞士日內(nèi)瓦〕ADR報(bào)告監(jiān)察制度：美國-1954年

英國-1964年瑞典-1965年日本-1967年

中國-1989年衛(wèi)生部組建中心試點(diǎn)2023/6/918第十八頁，共四十八頁。上市前藥物臨床試驗(yàn)的局限性觀察對(duì)象樣本量有限觀察時(shí)間短病種單一多數(shù)情況下排除老人、孕婦和兒童審批時(shí)依據(jù)理論的開展ADR監(jiān)測(cè)的必要性第十九頁，共四十八頁。欲發(fā)現(xiàn)ADR需觀察病例數(shù)(95%)

ADR發(fā)生率需觀察的病例數(shù)1例2例3例1/1003004806501/1,0003,0004,8006,5001/2,0006,0009,60013,0001/10,00030,00048,00065,000★上市前發(fā)現(xiàn)的問題只是“冰山一角〞★不良反響監(jiān)測(cè)—上市后平安性評(píng)價(jià)的重要手段ADR監(jiān)測(cè)的必要性2023/6/920第二十頁，共四十八頁。21Project

contentsADR監(jiān)測(cè)的必要性ADR發(fā)現(xiàn)及管理時(shí)滯藥品不良反應(yīng)受害人/數(shù)上市年份警覺年份證實(shí)年份管制年份非那西丁腎損害腎損害、溶血溶血2000余人，死亡500余人1887195319591974異丙基腎上腺素氣霧劑嚴(yán)重心律失常、心衰死亡約3500人1961196519681968心得寧皮炎至少2257人1970197219741975角膜結(jié)膜炎1970197419751975硬化性腹膜炎1970197419751975已烯雌酚少女陰道腺癌300余人19481970197119712023/6/921第二十一頁，共四十八頁。我國ADR監(jiān)測(cè)的開展歷程1989年，衛(wèi)生部組建ADR監(jiān)察中心1995年，正式實(shí)行藥品不良反響監(jiān)察報(bào)告制度1998年，正式參加WHO國際藥品監(jiān)測(cè)合作方案組織中國ADR監(jiān)測(cè)年鑒：1999年并入國家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心，更名為“藥品不良反響監(jiān)測(cè)中心〞2004年，衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布?藥品不良反響報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理方法?2022年，衛(wèi)生部發(fā)布新的?藥品不良反響報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理方法?，進(jìn)一步細(xì)化了ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度2023/6/922第二十二頁，共四十八頁。藥品不良反響的處理具體措施：及時(shí)停藥，祛除病因〔最根本的治療措施〕加速排泄，延緩吸收〔針對(duì)劑量相關(guān)的藥品〕使用拮抗藥〔利用藥物的相互拮抗〕治療受損器官〔按疾病診療技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行〕對(duì)癥處理〔如藥疹，藥物熱等〕ADR處理原那么：減量或停藥；對(duì)癥治療；盡快上報(bào)2023/6/923第二十三頁，共四十八頁。不良反響的處理臨床實(shí)際情況要復(fù)雜得多，需從多方面綜合考慮該不良反響是否對(duì)臟器產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性損害；能否耐受；該患者原發(fā)病是否允許停止或減量治療；是否停藥或減量；停藥后或減量，不良反響是否能自行消失是否需要治療是否可考慮繼續(xù)用藥，同時(shí)對(duì)癥治療第二十四頁，共四十八頁。三、處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐2007年《處方管理辦法》首次提出處方點(diǎn)評(píng)制度2010年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》

目的---標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療平安。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)2023/6/925第二十五頁，共四十八頁。處方點(diǎn)評(píng)的意義和目的分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用水平了解用藥不當(dāng)所造成的危害描述影響臨床用藥決策過程的因素識(shí)別可能影響處方者和患者的因素討論特定的用藥問題目的藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成局部解決處方質(zhì)量問題，更主要是解決合理用藥問題發(fā)現(xiàn)存在問題，關(guān)注潛在的問題提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)合理用藥意義事后干預(yù)2023/6/926第二十六頁，共四十八頁。處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容依據(jù)：相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：評(píng)價(jià)處方書寫的標(biāo)準(zhǔn)性評(píng)價(jià)藥物臨床使用的適宜性用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等目的：分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用水平，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，描述影響臨床用藥決策、影響處方者和患者的因素制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用2023/6/927第二十七頁，共四十八頁。處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)問題關(guān)注：用藥的平安性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性----不標(biāo)準(zhǔn)處方；用藥不適宜處方；超常預(yù)警處方監(jiān)管難題：①處方點(diǎn)評(píng)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能有效地評(píng)價(jià)處方質(zhì)量---急需建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)處方點(diǎn)評(píng)方法②藥師審核處方能力限制---藥學(xué)人員點(diǎn)評(píng)臨床醫(yī)生處方，制度本身存在缺陷檢查存在隨意性、主觀性因素。2023/6/928第二十八頁，共四十八頁。處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)---合理處方不合理處方--不標(biāo)準(zhǔn)處方用藥不適宜處方超常處方點(diǎn)評(píng)方法：門急診處方：隨機(jī)抽取處方，照?處方點(diǎn)評(píng)工作表?點(diǎn)評(píng)，如門診100張?zhí)幏近c(diǎn)評(píng)、抗菌藥物200張點(diǎn)評(píng)、門急診53種疾病輸液管理點(diǎn)評(píng)〔每個(gè)病種各50例〕等病區(qū)醫(yī)囑：住院病歷點(diǎn)評(píng)〔手術(shù)和非手術(shù)病歷各15份〕2023/6/929第二十九頁，共四十八頁。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果〔一〕不標(biāo)準(zhǔn)處方〔一〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識(shí)別的；〔二〕醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不一致的；〔三〕藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；〔四〕新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔五〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；〔六〕未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；〔七〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；〔八〕用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；2023/6/930第三十頁，共四十八頁。不標(biāo)準(zhǔn)處方〔九〕處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；〔十〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；〔十一〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔十二〕無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；〔十三〕開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；〔十四〕醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;〔十五〕中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果〔一〕2023/6/931第三十一頁，共四十八頁。處方點(diǎn)評(píng)問題舉例〔一〕張三李四趙五王二********點(diǎn)評(píng)：臨床診斷缺失第三十二頁，共四十八頁。遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無正當(dāng)理由不首選國家根本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證不適宜配伍或相互作用用藥不適宜處方處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果〔二〕2023/6/933第三十三頁，共四十八頁。點(diǎn)評(píng)：遴選藥品不適宜。維生素D促進(jìn)鈣吸收，與尿酸結(jié)合，易形成尿酸鈣結(jié)石。處方點(diǎn)評(píng)問題舉例〔二〕第三十四頁，共四十八頁。點(diǎn)評(píng)：聯(lián)合用藥不適宜。茶堿平安范圍窄，治療濃度與中毒濃度較接近，茶堿主要以P450酶為介導(dǎo)代謝〔CYP1A2〕，左氧氟沙星可抑制P450族同工酶。抑制茶堿代謝。處方點(diǎn)評(píng)問題舉例〔二〕第三十五頁，共四十八頁。無適應(yīng)證用藥

開具高價(jià)藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當(dāng)理由超常處方處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果〔三〕2023/6/936第三十六頁，共四十八頁。點(diǎn)評(píng)：無適應(yīng)癥用藥。上呼吸道感染一般多由病毒引起。處方點(diǎn)評(píng)問題舉例〔三〕第三十七頁，共四十八頁?，F(xiàn)階段行政干預(yù)更有效；技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要超常預(yù)警與干預(yù)用藥分析/評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)、點(diǎn)評(píng)醫(yī)師用藥方案實(shí)施臨床路徑，關(guān)注合理用藥效果追蹤技術(shù)干預(yù)行政干預(yù)對(duì)重點(diǎn)或突出的不合理用藥問題進(jìn)行公示對(duì)醫(yī)師用藥情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系監(jiān)督管理、培訓(xùn)2023/6/938第三十八頁，共四十八頁。無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〞及“疾病治療指南〞可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)無正當(dāng)理由用高價(jià)藥預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥超常預(yù)警與干預(yù)2023/6/939第三十九頁，共四十八頁。臨床藥師會(huì)診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例一例血培養(yǎng)陽性、未針對(duì)感染器官進(jìn)行有效治療的用藥分析病歷根本情況姓名：沈**年齡：62性別：男住院號(hào)：433344根底疾?。?.支氣管炎；2.冠心病

陳舊性心肌梗死

心功能II級(jí)〔NYHA〕；3.2型糖尿病；4.高血壓病3級(jí)

極高危入院日期：2022.4.13入院原因：反復(fù)咳嗽、咳痰10天伴畏寒發(fā)熱〔體溫最高至39.2℃〕出院日期：2022.5.10出院診斷：1.肝膿腫2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

陳舊性心肌梗死

心功能II級(jí)〔NYHA〕3.2型糖尿病4.高血壓病3級(jí)

極高危組第四十頁，共四十八頁。臨床藥師會(huì)診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例病程描述入院日期：2022.4.13第一階段：患者反復(fù)發(fā)熱，有咳嗽伴不適。4.13血常規(guī)示W(wǎng)BC9.2*10^9/L,N

85%，CRP124mg/l；4.13胸片顯示：兩肺少許纖維灶，少量心包積液；心影增大；4.16血培養(yǎng)顯示G-桿菌感染〔肺炎克雷伯桿菌感染〕?？咕幬锸褂们闆r：4.13~4.16頭孢西丁〔法克〕2.0g,ivgtt.bid.；4.13~4.16阿奇霉素〔其仙〕0.5g,ivgtt.qd.；4.16~4.18倍能〔美羅培南1.0g,ivgtt.bid.；4.17~4.18倍能〔美羅培南〕1.0g,ivgtt.q8h.4.18~4.20倍能〔美羅培南〕2.0g,ivgtt.q8h.第二階段：患者體溫由最高38.4℃逐漸降至平穩(wěn)，咳嗽病癥逐漸減輕至消失。4.19腹部B超示肝實(shí)性占位〔考慮肝膿腫可能〕心臟超聲：主動(dòng)脈瓣鈣化.主動(dòng)脈瓣狹窄；左室舒張功能下降。二尖瓣、三尖瓣輕度輕度反流。肺部CT：心包積液。肝功能異常?？咕幬锸褂们闆r：4.20~5.1舒普深〔頭孢哌酮/舒巴坦〕3.0g,ivgtt.tid.4.20~4.28磷霉素〔復(fù)美新〕4.0g,ivgtt.tid.5.1~5.10舒普深〔頭孢哌酮/舒巴坦〕3.0g,ivgtt.q12h.5.8~5.10左氧氟沙星〔可樂必妥〕500mg,po.qd.第四十一頁，共四十八頁。臨床藥師會(huì)診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例患者體溫變化評(píng)價(jià)1.針對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果，前期用藥是否合理？患者4.16血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌感染，肺炎克雷伯桿菌為產(chǎn)ESBL菌，而在4.16前給患者應(yīng)用的抗菌藥物為頭孢西丁〔2.0g,ivgtt.bid.與阿奇霉素〔0.5g,ivgtt.qd.〕，兩藥對(duì)產(chǎn)ESBL菌均無明顯效果，故臨床藥師在4.17會(huì)診時(shí)建議更改抗菌藥物〔倍能1.0g,ivgtt.bid.〕2.感染病灶何處來？患者反復(fù)發(fā)熱，雖患有DM，但體檢未發(fā)現(xiàn)皮膚破損、外傷等感染灶，也無肺部感染，血培養(yǎng)卻顯示肺炎克雷伯桿菌感染；患者年齡為62歲，身體根底條件良好，無腫瘤、白血病等自身免疫力降低的疾病因素；故臨床藥師考慮肝膿腫的可能，建議進(jìn)一步檢查，而4.19腹部B超示肝實(shí)性占位〔考慮肝膿腫可能