失血性休克病人的補(bǔ)液問題

整理ppt第一頁，共二十一頁。失血性休克定義失血性休克是指由各種原因〔如創(chuàng)傷，手術(shù)意外等〕引起的血液或血漿急性大量喪失，而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是臨床常見的危重綜合征之一。失血性休克時組織細(xì)胞氧合障礙，可引起急性應(yīng)激狀態(tài)、全身炎性反響綜合征，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能。隨著對失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識加深，強(qiáng)調(diào)控制病因是治療的根本措施，早期液體治療是重點。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率。整理ppt第二頁，共二十一頁。

臨床上失血量的判斷

視覺判斷：即靠肉眼觀察出血量的多少。1根據(jù)血壓和心率變化判斷：（1）動脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過10mmHg，常提示血容量減少10%，這項指標(biāo)較CVP更敏感。2低血容量程度：

3整理ppt第三頁，共二十一頁。估計失血量（%）

收縮壓kPa（mmHg）

脈率（次/min）15-20

10.6-12.0（80-90）100-120

20-40

8.0-10.6（60-80）

>120

>40

<8.0（60）速、弱整理ppt第四頁，共二十一頁。4

中心靜脈壓〔CVP〕

中心靜脈壓〔CVP〕

中心靜脈壓〔CVP〕〔1〕70kg成人每喪失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O?！?〕健康人出血500-800ml，ABP無變化而CVP下降至7cmH2O。

血細(xì)胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。

56骨折部位〔單側(cè)〕閉合性損傷失血量：

骨折部位〔單側(cè)〕閉合性損傷失血量：

骨折部位〔單側(cè)〕閉合性損傷失血量：

整理ppt第五頁，共二十一頁。骨盆骨折1500-2000ml髂骨骨折500-1000ml股骨骨折800-1200ml脛骨骨折350-500ml肱骨骨折200-500ml尺橈骨骨折300ml單根肋骨骨折100-150ml

7X線片估計失血量：一側(cè)肋膈角消失500ml，一側(cè)上界達(dá)肺門水平500-1000ml，一側(cè)胸腔頂部1500-2000ml

整理ppt第六頁，共二十一頁。液體需求原那么

1.首先要樹立擴(kuò)容第一、輸血第二觀念；2.治療時機(jī)越早越好。能在低血容量早期段就及時有效地開始容量治療成功的時機(jī)將大大提高；

整理ppt第七頁，共二十一頁。近年提出一種新的輸液觀念限制性復(fù)蘇理念。3.限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動性出血的失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個既能保證組織器官的血液灌注又不會擾亂機(jī)體正常代謝機(jī)制的較低水平。對出血未控制前限制補(bǔ)液〔休克有逆轉(zhuǎn)〕，把MAP控制在50-60mmHg內(nèi)作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù)。一旦出血控制，應(yīng)立即開始積極液體復(fù)蘇，但對于合并顱腦損傷的病人，不適合于限制性補(bǔ)液，過低的MAP無法保證腦組織灌注，甚至可能導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，應(yīng)使MAP保持在90-110mmhg以上。

整理ppt第八頁，共二十一頁。4.

盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量，此時的補(bǔ)充量和速度比選擇何種液體更重要。因機(jī)體對貧血的耐受要比低血容量好得多；

5.

在失血性休克早期，機(jī)體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞外液為代價維持血容量，所以細(xì)胞外液的明顯減少，通常補(bǔ)液量比失血量多出25-30%；

6.

輸晶體液與輸膠體液比單輸晶體液好；

整理ppt第九頁，共二十一頁。7.

對嚴(yán)重失血性休克，最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要，開始以25-30ml/(kg·h)速度輸注，嚴(yán)重大出血可更快，留神率開始減慢，便可減至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min，血壓上升可再減至10-15ml

(kg·h)或5-10ml/(kg·h)維持；

8.

不能丟多少補(bǔ)多少，而是需多少補(bǔ)多少；

9.

液體治療目標(biāo)要針對恢復(fù)組織氧合，糾正機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。有人觀休克后存活者和未存活者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動脈壓、尿量和靜脈壓，心臟指數(shù)〔CI〕>4.5L/〔min·m2〕，氧運輸〔DO2〕>

550ml/(min·m2)，以及氧耗量〔VO2〕>170ml/(min·m2)。整理ppt第十頁，共二十一頁。不同液體的選擇意義補(bǔ)液種類4.

晶體液與膠體液組合輸注3.膠體液2.7.5%

高滲氯化鈉1.

等滲晶體液

整理ppt第十一頁，共二十一頁?！?〕等滲晶體液(1)乳酸林格液：①臨床常用；②可跨血管半透膜自動分布；③主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容，血管內(nèi)擴(kuò)容有限；④到達(dá)血管內(nèi)擴(kuò)容目的，常需補(bǔ)充失血量的3-4倍；⑤在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時間較短⑥

乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加；⑦大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過多并發(fā)癥。(2)生理鹽水：①0.9%的氯化鈉PH5.6，不含其它電解質(zhì)；②氯離子高于血漿，輸入過多可致高鈉和高氯血癥；③已被乳酸鈉林格液取代。

(3)5%葡萄糖液：①應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖,降低蛋白質(zhì)分解代謝；②5%葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液，可有效補(bǔ)充體內(nèi)水份；③輸注時不會使紅細(xì)胞溶解；④成人糖的根底消耗量240-

300mg/kg/h，輸注240ml/h即可以補(bǔ)充；⑤麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反響，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素增加，導(dǎo)致胰島素分泌相對缺乏，糖利用下降，結(jié)果血糖升高；⑥高血糖可使腦缺血、缺氧加重、白細(xì)胞功能抑制；⑦失血性休克液體治療，對葡萄液應(yīng)限制使用；整理ppt第十二頁，共二十一頁?！?〕7.5%高滲氯化鈉〔1〕特點：①用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果，在失血性休克中應(yīng)用受到重視；②能快速升高血壓，增加心排血量，到達(dá)改善病人的循環(huán)功能外，還有對心肺功能干擾小，不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點；③嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低，可改善局部腦血流和腦的氧供；④對心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好；⑤7.5%高滲氯化鈉降低顱內(nèi)壓的作用機(jī)制與甘露醇相似，尤其是對頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效；〔2〕原理：①利用高滲氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)；②高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣，經(jīng)血管滲出，使血容量很快下降，為維護(hù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，需繼續(xù)容量補(bǔ)充；③經(jīng)研究，合用膠體液時，用高滲氯化鈉才能較長時間維持?jǐn)U容；〔3〕7.5%高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇：①7.5%NaCl的配制

=

10%

NaCl

220ml+0.9%NaCl

180ml，靜滴4-5ml/kg；②7.5%

NaCl

50ml，3-4min內(nèi)靜滴，15mi后重復(fù)1次，30min后再重復(fù)一次，4小時內(nèi)不得超過400ml；③創(chuàng)傷性腦損傷開顱血腫去除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓，給大量等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無效時，靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg，2ml/min，1h后顱內(nèi)壓明顯下降，腦灌注壓升高；

整理ppt第十三頁，共二十一頁?！?〕膠體液〔1〕理想的膠體液的特性：①溶液穩(wěn)定能長時間保存；②無致熱源，抗原和毒性物質(zhì)；③能到達(dá)一定的膠體滲透壓〔COP〕，而且半衰期為幾小時；④代謝排泄完全，對機(jī)體不產(chǎn)生有害不良反響；⑤不引起凝血障礙，溶血，血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗；

整理ppt第十四頁，共二十一頁。膠體液的種類①新鮮冰凍血漿：已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療，只用于糾正凝血因子缺乏；機(jī)體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可；給10-15ml/kg，可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右。②人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液，分子量60

000，可用來擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥；近年來白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn)；每克白蛋白結(jié)合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率；休克時白蛋白從血管內(nèi)溢出，造成組織間隙水腫，氧擴(kuò)散障礙，促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生；白蛋白還影響血漿的抗氧化能力，影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)；血清鈣離子降低；白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥。③右旋糖酐：6%右旋糖酐〔D70〕和10%右旋糖酐〔D40〕平均分子量70

000和40

000；特點有中效血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)和改善循環(huán)；不良反響有：過敏反響為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類；急性腎功能衰竭見于低分子右旋糖酐，當(dāng)尿量<25ml/h，不主張輸右旋糖酐；出血傾向，通過損害血小板粘附，降低第Ⅷ因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機(jī)制；干擾血型檢驗和交叉配血試驗；右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在<15ml/kg/24h。整理ppt第十五頁，共二十一頁。④羥乙基淀粉：6%賀斯〔HES200/0.5〕為等滲液，平均分子量200000,取代級0.5；低取代級的特點是平安。輸入后峰值血漿增量100%，維持4h的平臺期?？删S持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此劑量對凝血功能無影響。706代血漿其平均分子量20000，有很高的克分子取代級〔0.9〕。擴(kuò)容效力低，時間<2h。在體內(nèi)蓄積時間長，分布半衰期>30h。對腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉〔HES130/0.4〕萬汶均分子量130000，克分子取代級0.4，與HES200/0.5相比對凝血、肝、腎功能的影響大大降低。⑤明膠：4%琥珀酰明膠〔血定安/佳樂施〕平均分子量35000，輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol/L。容量效應(yīng)相當(dāng)于輸入量。血管內(nèi)半衰期為4h，對肝腎功能無影響。對凝血功能干擾小，分子帶負(fù)電荷,對紅細(xì)胞有保護(hù)作用。無體內(nèi)蓄積，用量無需加以限制。過敏反響低。尿聯(lián)明膠〔血代〕其平均分子量35000，膠體滲透壓25.7-28.7mmol/L。擴(kuò)容性能與4%琥珀明膠相似，溶液中鈣離子濃度高〔6.26mmol/L〕與血漿并用時可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。

整理ppt第十六頁，共二十一頁。嚴(yán)重失血性休克：①首選6%羥乙基溶液〔HES200/0.5〕與乳酸鈉林格液。②7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)一次，30min后再重復(fù)一次。③霍姆：4.2％NaCl+6%賀斯250-500ml。④腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠〔血定安〕與乳酸鈉林格液?！?〕晶體液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定①右旋糖酐≤1000ml；②6%HES(200/0.5)≤1500ml(27-36ml/kg)③4%琥珀酰明膠1500-2000ml，無需加以限制。

〔4〕晶體液與膠體液組合輸注整理ppt第十七頁，共二十一頁。不同擴(kuò)容液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml高分子羥乙基淀粉提高血管內(nèi)容量約750ml輸注1000ml白蛋白提高血管內(nèi)容量約500ml晶體液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml生理鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml整理ppt第十八頁，共二十一頁。6.組織間液的流動及細(xì)胞間液擴(kuò)張的必然結(jié)果，為積聚液體向細(xì)胞外液和血漿流動與返回，即所謂的“反復(fù)蘇〞。對大多數(shù)病人，這種流動大約發(fā)生在術(shù)后第三天。如心血管系統(tǒng)和腎臟無法有效地轉(zhuǎn)運和排除流動液體，那么可能發(fā)生低血壓和肺水腫?？傊?，失血性休克的液體治療是一個非常復(fù)雜的過程，應(yīng)根據(jù)病人的損傷程度，出血的速度及多少、生命體征，其他重要器官功能狀況以及病人的年齡，有無合并癥等情況制定嚴(yán)格的個體治療方案，以期獲得最低的并發(fā)癥發(fā)生率及最大的臨床療效，挽救病人的生命。

整理ppt第十九頁，共