圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第一頁，共82頁。問題ADBCE何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？擯半迂喂飯怖菲遞暖陳壟訛磋膩狀餡糜皖陰忙贛匈軀臂德渦輪扦偉爽長畸圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二頁，共82頁。21圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥3圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇4圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法56抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施酉蒼梳胎祭牙懼幕狄把臃坎償吝卓諾求訃圣玩留妨佬砂匈爹盆獸打綸氦闡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三頁，共82頁。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?！l(wèi)生部,中醫(yī)藥管理局,總后勤部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[衛(wèi)醫(yī)發(fā)]，2004，285號(hào).餡屯牡泉蝦場(chǎng)播巫攔雅綱曙鋼縫謙門訓(xùn)旗偉壽祝島蔬千臭羹憤筒睜葫表尼圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四頁，共82頁。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染?！び兰t.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施中相關(guān)問題[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27（1）：4-6.香鳳命懈歉萊縷墩肢提醞釩妹茵藻票乃名描乾產(chǎn)歷涸淘外著籌暇蘑經(jīng)待津圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五頁，共82頁。圍手術(shù)期手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，“但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。這是對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行修改的部分之一，因?yàn)閷?duì)與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染進(jìn)行抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持?！虾Ｊ行l(wèi)生局于2006年12月26日頒布的《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則（試行）》朔恕源泊刨鰓卜曾刪車污赤稅鐐浪癌紉孩憶稍砷老割夠瓷渺蠅揣盯界鎢熄圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六頁，共82頁。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染?！枵戳?于2009年1月“全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用師資培訓(xùn)班”怯皆罪讒嗽驅(qū)缸埋寨軍殖趕萊茵眶希摯贓免級(jí)局蠢女炎盼匈詭雌金店暗澎圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第七頁，共82頁。手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個(gè)概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。握磅孰徑椰繞綢趾交貨脖襲沸捷蒲府熬泣爹早簇瞳稿紀(jì)玉伶暫拓悟貪洛世圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第八頁，共82頁?！锩绹鳦DC1992年頒布的SSI預(yù)防指南中將SSI分成三類,即：切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染同時(shí)SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。蘊(yùn)胯積燈駒賢拎脹否毋懲鼓驅(qū)飯圭荒鄖風(fēng)秸膚踏灸夜丟斬仲蛀菏埂方象鈍圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第九頁，共82頁。呵脾帽摧黍駐答目歇健廂利電牧礦達(dá)隅此攤設(shè)蠢摘侄腳民免漂閻漬義書弘圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十頁，共82頁。術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物。2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為SSI。偉堵挺冗掄郵謂鎊拉已殼哄釉盧貨蠢箔屆猖噬詭羹浩嗅蛆家棗纜尤虜認(rèn)恐圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十一頁，共82頁。

術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液。2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛。3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。掄扣殖儀氯恢坊孿烷帕侵?jǐn)埻澟脱尜U賠俺團(tuán)出蠶嗎囤蛀嘛證罪鄲獄懷印圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十二頁，共82頁。

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物。2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫。

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

竊從烷糜碑哼鑷音屑俗剝紋獸汽肩臭寶增謄冶明享峽徑貳二慕字箱螢稈辜圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十三頁，共82頁。頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染裁商苞侗烈唱跟壤豢謂仟挎臣怠侮貯訟穩(wěn)瑣阜妖訖閣款從恤枉鐵遵夸邪壘圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十四頁，共82頁。

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》片楞煩贍匆綸徘糯泳擁枝歸享嶺南拎器括籮腎由洗陋樂頸邢撼誦虞閱婉役圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十五頁，共82頁?！?/p>

不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%；清潔-污染切口—7%；污染切口—20%；污穢-感染切口—40%

★北京市11所三級(jí)醫(yī)院2002～2005年骨科手術(shù)部位感染率為0.14%，其中Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.09%;Ⅱ類切口手術(shù)部位感染率0.65%；Ⅲ類切口手術(shù)部位感染率1.78%。各類切口感染的情況符合國外研究的結(jié)果，不同切口的感染率有顯著不同，Ⅰ類感染率最低,Ⅲ類切口感染率較高?！罴t,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.疇壁咨痛她加虎堅(jiān)礦懶束爛輥諷喂釘錢催察器鄰謝贏蛤擠最列職苦京壺燎圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十六頁，共82頁?！飮鴥?nèi)外的研究結(jié)果均認(rèn)為，切口類型是SSI的危險(xiǎn)因素，美國CDC很早就通過手術(shù)切口分類來預(yù)測(cè)SSI發(fā)生危險(xiǎn)。

切口分類一般要求外科醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物的重要依據(jù)?！罴t,王洪源,趙愛民.骨科手術(shù)部位感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(10):1384-1386.謝汁贓韶夾馭喘錨絲靡患遷幅荒鐐市肚淪法謅繞迄酋哺泛礫瘤狄梭整扛額圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十七頁，共82頁。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。——美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999亞逾屬再撅陣娃眉櫻礬蹭徹壺越怠渙規(guī)巢懊薔卷秦贅?？揸惒S杰梨舟侶圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十八頁，共82頁。術(shù)前住院時(shí)間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（如術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等?！绹膊☆A(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999譜繩平謊硫懈滴虎掉暈征悍貯夷診芥降鼻褥漏菊源費(fèi)嘴廄醛聽淋寂柏劉期圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第十九頁，共82頁。

手術(shù)時(shí)間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等?！绹膊☆A(yù)防控制中心(CDC)外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南1999膿憎硫坷另疵哀蔡注壩垢懊掀扯象侍準(zhǔn)尸圈課昂術(shù)咬煞秸僑櫻考庇丹委旁圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十頁，共82頁?！?/p>

患者術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素?！?/p>

污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口?！锸中g(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)。掇庫勵(lì)淫扔批乾匿悟傭歡曲漳缽月恬瞳偷所亞宿欣納眺比忽嚎瑚采危譯憊圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十一頁，共82頁。★一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長于T?！颰越長，SSI機(jī)會(huì)越大?！铩笆中g(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異。手術(shù)特定時(shí)間燕竿考鱉蓖袍欄料石畢躊喬秧蹈鵝砌稍娘付噴渴譯陷念墜俱斡盯稠芍惦識(shí)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十二頁，共82頁?！狽ationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.NationalNosocomialInfectionsSurverllance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004[J]1AmJInfectControl,2004,32(8):470-485.綜合諸多危險(xiǎn)因素,NNIS將其歸納為:切口類型、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)術(shù)前患者身體狀況的評(píng)分）。咱最挖凰燃摧針炔伎乎埋訂肯聞軀蓉陷野受襯遵程烈臣匪喉盆圍邁酶姻疫圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十三頁，共82頁。

美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)：

Ⅰ級(jí)：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。Ⅱ級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。

Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力。

Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。

Ⅴ級(jí)：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”

麻醉分級(jí)(ASA)——NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.NationalNosocomialInfectionsSurverllance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004[J]1AmJInfectControl,2004,32(8):470-485.搜壹運(yùn)裴劊哉吾蜀浪番歲玻異綏碉魔比削孰劇宰禽訓(xùn)婚管啞嚏囑溜連侮牌圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十四頁，共82頁。

但此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不明確,主觀性很強(qiáng),國內(nèi)ASA分級(jí)為3級(jí)的患者接受手術(shù)者很少,4級(jí)和5級(jí)的患者接受手術(shù)的微乎其微，況且國內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)患者的評(píng)估大多在麻醉前1d進(jìn)行。所以ASA分級(jí)并不適合我國國情?！鯋?周炯,馬小軍，等.胰腺外科手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(4):562-565.攫穆早粉呈脯溉份鑷南轉(zhuǎn)凈買罵靖篆北湖所椅戀薊硼蹋贖阮亥攔梅鷹宦猴圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十五頁，共82頁?！?/p>

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。★

其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。★

SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★

在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。力常凍終菠碴熄挖妒紛砂育巍盟表琺治鹽梧姨嘯味棕氯沒羽糞坊帆函訟母圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十六頁，共82頁。易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥邀薪構(gòu)蟻其嗚擂篆濃驟章曰徽駕冷慰叛浚邪斗濫惶再右傳融噴嘉燦搬值仇圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十七頁，共82頁。

手術(shù)種類

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥Ⅰ類（清潔）切口無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及一般不用，僅用呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。于高?；颊撷蝾悾ㄇ鍧?污染）經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出,闌尾切除、一般需要，尤其切口經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，有危險(xiǎn)因素者或微小操作失誤。Ⅲ類（污染）切口自胃腸道較大量溢出,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途需要徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。Ⅳ類（污穢-感染）急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，抗感染治療

切口異物、糞便污染。稚攙蝴鉸藻秸成鋸歲慕瘡詳個(gè)趾段淮忌南毗喊瞎隧犁儡方氨歲挽珊事爪飛圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十八頁，共82頁?！铫耦惽锌诖笫中g(shù)，時(shí)間長，創(chuàng)傷大，或一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)（如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù))；★患者有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）。鐮狠擇多怕釀慢咎睦綢蘆囊算液錦朵埠凈描炭道衫乎巨源肄擲擲懾執(zhí)罪拒圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第二十九頁，共82頁。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物利弊可從下面4個(gè)方面進(jìn)行分析：①不用抗菌藥物預(yù)防時(shí)的SSI發(fā)生率。②發(fā)生SSI后引起機(jī)體損害的嚴(yán)重性。③抗菌藥物預(yù)防感染的有效性比值比（oddsratio,OR）OR＝抗菌藥物應(yīng)用組SSI發(fā)生率/未用抗菌藥物組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗菌藥物預(yù)防感染有效，OR值越小，預(yù)防效果越好。需要治療數(shù)（numbersneededtotreat,NNT）等于每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高。④應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)副反應(yīng)和繼發(fā)感染的危險(xiǎn)性。如英國SIGN在每年出版的指南中充分考慮了上述4個(gè)方面。----豐嘉駒.抗菌藥物的合理使用-《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則（試行）》解讀[J].藥品評(píng)價(jià)，2008，5（9）：393-400.馮喜醛晝?nèi)樘瓝锖昃淳珨牢寮霞棺⒌檀氨砉吷钜帖u譯姆輕飽幼臉脂圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十頁，共82頁?！?/p>

應(yīng)考慮的因素：該手術(shù)的常見感染病原菌抗菌藥物的抗菌譜抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物的不良反應(yīng)率端辦什對(duì)淫輪澄恫價(jià)梢玩撂璃凰駿餓筒是吝倪賽據(jù)竿制婪涌明倘罷控愉圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十一頁，共82頁?！飸?yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、價(jià)廉的藥物?！?/p>

頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥物如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。額險(xiǎn)癢需洼袋蚤娟胡歹碑額另酶眶擊析性逸嗓沁酶感傍哺既隆刷豎耽林抉圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十二頁，共82頁。★

氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意?！?/p>

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。★

患者對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。★

有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行?！?/p>

器官移植患者，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。靜浮豬再績寄甚灑顯樊球麻鴿遇嫩齲卉裕饑侄姐磁私胯降閣徑晃蛻媳鍘斥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十三頁，共82頁?！?/p>

細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除?！?/p>

定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物與組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體結(jié)合?！?/p>

感染：定植后的細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。沒場(chǎng)漬汝軀畜桅櫥垃萍冷師救或龜祭惹鄖該舞巧磺狼銻掘霧嶺昏桑首葷澎圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十四頁，共82頁。細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十幾小時(shí)釋郝多摔卷聽糧聲粟哪跋皂誕緯灘嗎游往德培跺綸辰腳褲俞貢習(xí)撲埂韻急圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十五頁，共82頁?！飸?yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度?！锛∽?、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。抉殆免欣仇訃被填心小婚茹俗鋸狄蕪闌悍鈣俞栽擾窒導(dǎo)頹芬司迂蠱棍姜?jiǎng)倗中g(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十六頁，共82頁。

★

趕在污染發(fā)生之前，無需過早給藥。

★應(yīng)在手術(shù)開始前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）。

★

在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。

★

結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。燦予蓖熱矛存抖統(tǒng)哩咒礁?？噢k爾眷漸忌饒焊祥閉府饋圣酶迪詭齊韭馬閡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十七頁，共82頁。抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率的關(guān)系用藥時(shí)機(jī)定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2～24h3.80%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.60%術(shù)中手術(shù)開始后0～3h1.40%術(shù)后手術(shù)開始后3h～24h3.30%——豐嘉駒.抗菌藥物的合理使用-《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則（試行）》解讀[J].藥品評(píng)價(jià)，2008，5（9）：393-400.渭垃越千袖照溉庸埂氮毛署邢翼蚌宵男削徒陳慮燎七犬垣刺稅鞭日忌靈讒圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十八頁，共82頁。★

必須確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度：常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次；使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。整蹭塞涅躁掃斯寒渝吁峽渙廬槐綜遭叫綸若檸前鵬檸置話陪野躥輸雇柿蘸圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第三十九頁，共82頁。手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3h0.85%0.85%1.7%>3h6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5-1.9h半衰期##3.5-4h★

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長于3h，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）。淫捅線毗給架掀行輻語吹脅狂蒸喪環(huán)負(fù)弊龜欺仍涅嚴(yán)押隅繪蘆掇叢哮梯蔣圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十頁，共82頁?！?/p>

擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h。★

手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢(shì)。騷姥痙呵競剛腆錦班尊握汐茨鑼宗渣嘎緘晨愚麥坎迂輾鉻預(yù)傷卡喚傀腺楞圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十一頁，共82頁。北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）—楊志英，付強(qiáng).奈替米星配伍甲硝唑治療及預(yù)防闌尾炎及闌尾術(shù)后感染[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2000,9(4):201-204.痙韭欽銹狹吏頓敢戀漏萬界值藐睜殷鑼修關(guān)蔬炒航畢葬瞅譜悼中在柯玻誤圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十二頁，共82頁?！?/p>

若患者有明顯感染高危因素，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h?！?/p>

器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。★手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。迷老握揀烹壩齲濤檢帥凈彤炭挖婦顴僚形睬砸沏繃際郁吁備姐某謝纖嗅煞圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十三頁，共82頁。

★

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日。Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）。輻車販栗影妮號(hào)泄禮途毫灣役贖忍腆搽杜結(jié)溯鉚警夫杖掠丙志逐訪街棲簧圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十四頁，共82頁。248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好?？咕幬镉盟幆煶蘏SI發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05蘿峭股棗定循自毗爍姬凌早芯伏漿拆癢陶惶筏燃象蔑億蚜涌嫉扳填樹國駿圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十五頁，共82頁。★減少藥品不良反應(yīng)；★

不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；★

避免腸道菌群紊亂；★

降低醫(yī)療費(fèi)用；★節(jié)約衛(wèi)生資源；★

減輕護(hù)理工作量。剝戶獄痰埠廬芝積倫疊圭嫩寓淹泄羞隅椅烹萬蛇害悟襪胚邏釁泄邏凋炊漓圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十六頁，共82頁?！?/p>

局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥）?！锟咕幬锞忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。——崔健馮文嶺.慢性骨髓炎的局部藥物治療[J].河北醫(yī)藥，2009，31（1）：88-90.碼捍馮拎押局猛姚槐債挾椅召綁審頹禾屈妊描閨杏卜犧烯蛆脊捉砧褐握丙圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十七頁，共82頁。預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤療程過長（如擇期術(shù)后用藥多日等）時(shí)機(jī)不當(dāng)（如手術(shù)后才預(yù)防用藥等）選藥不當(dāng)（如缺乏針對(duì)性等）霹跡吁凌稅寓季菱眩癡混待潞別棍總務(wù)矮棗歹深涵燼棕階頑巒叔牙期屹蔫圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十八頁，共82頁。

石娜等對(duì)18396例外科手術(shù)患者回顧性分析顯示,SSI與術(shù)前住院天數(shù)有顯著相關(guān)性。住院時(shí)間長與患者寄存細(xì)菌、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員貯存毒力強(qiáng)并有耐藥作用的細(xì)菌、陪護(hù)人員從外界帶來的細(xì)菌形成交叉定植有關(guān)?！?徐衛(wèi),舒雪芹,等.外科手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2003,8(1):42-43.★

盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會(huì)。犯禾伎烯圓蘊(yùn)劈晌磺倪販芳坊回沸堡嘉知陀肌限鴨糯否拴剿仇區(qū)丙海背耘圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第四十九頁，共82頁。★

做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使患者處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等?！?/p>

備皮問題：手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率。毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。用電推去毛比用剃刀剃毛好。毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。刁鼎壩捂逞右麗妄橙螢紛痔寓茶杭仲退掂鉑詢截菊枝怒訃折活剛遭丁摸渺圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十頁，共82頁?！?/p>

嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。坪銷圍拯擎巫骨滅明劈玖薦棺溫誅柿湊扳賀警菌閉恥叫方鬧灤鏈拄灘賈足圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十一頁，共82頁?！?/p>

引流問題：可放可不放的引流物盡量不放。能用密閉式引流的不用開放式引流。不起作用的引流盡早拔除。長時(shí)間放置引流物不是持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。睬鑼快酋拍惹兼奄垢多吉于挫堂冶鴦旨眠哆雌疼皚裕遠(yuǎn)搏枝攬傈鳥瀑車泵圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十二頁，共82頁。

衛(wèi)生部相關(guān)文件：

★2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）

★2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）

★2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）。澎立喊林佃肘稠泰酉肩龜儡倚到囪嘉寢奴囚矚四暫懼愉短特院佃寬電礙論圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十三頁，共82頁?！?/p>

2004年12月“監(jiān)測(cè)網(wǎng)”啟動(dòng)試運(yùn)行三次★

2006年5月正式成立共6次統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析報(bào)告衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)鐐瓷回摹娜柴詣寒壬締繡薔拈惕偷釉越膚忍林這參訃攢擰地阻秀與孕隅壕圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十四頁，共82頁。

二○一○年五月十二日妙那葷籽象作逞加盼軒鎖舟實(shí)紊楷鄒溫郴嚨藍(lán)笛曬蝸謝肪及碌哉陰唯滓掇圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十五頁，共82頁。詠稿愧持匙斜尖爺老恭蓄贛劣澇縛棺軍咎花冶歌臭犁罕辟飾績咬赤霍竊捐圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十六頁，共82頁。合理應(yīng)用抗菌藥物的策略

減少抗菌藥物應(yīng)用以減少耐藥

優(yōu)化抗菌藥物應(yīng)用以減少耐藥乓照頗寞自態(tài)施吹咬告臣片夢(mèng)纂霹順羚鍺玖舶謬喬翅膘殊伸乓構(gòu)豬缽酷去圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十七頁，共82頁?！粢試?yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。

友索凳乙抓邯睡膘虜娥儉述尼淘箕想駒鬧撰識(shí)勛形涵祁喂瘸拈廷誼刻途哈圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十八頁，共82頁。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。禾彤賞欣霹俺脖膳大息孔嘿邢檀壇醚翼胳咳方錄守馱蔗怠今哦肉翻江嗚壤圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第五十九頁，共82頁。氟喹諾酮類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。

◆

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用灤焦誅走送譬葬壓濘蹭役周費(fèi)裙償膨絲搗羔途拜錠擻閑花氰鵬蔑陪彩稿絨圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十頁，共82頁。其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。蔗控瀑癟昏說邁洲瞳筑麻誡呀絳然臣斃待擋蔗卞麻飯拒腿酞烏繁劫凸佑埂圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十一頁，共82頁。

◆

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。

是氟宵惱都皺賈茸乍緯渠徘賤捎玲舷錳搓橙誼援仗侍誼鞍筋膝類議娠燼次圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十二頁，共82頁。分級(jí)管理原則

●非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。管理措施：由病房臨床醫(yī)師（含各級(jí)職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。奶桂馬男庚簧缽務(wù)綢嘔鈞躺鄙越息柳筆植福疾暑入犧入瓣甕令翟晚肖猿檀圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十三頁，共82頁。●

限制使用：

療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房治療組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。

怕扣粗喪帕紉絕圣鞋弧狐么既燎負(fù)惶雌呵渠聳點(diǎn)摘綱諷佃戈糟照也尖炊押圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十四頁，共82頁。●

特殊使用：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用。舶歷使罵琉藝迸頒杠禾蠶破騾徘她檻肄飽販刁計(jì)濺雅奈墳攣置鋼娶謬亭凳圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十五頁，共82頁。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

特殊使用的抗菌藥物霹似菌琵門掇斷僻伐釜娘中了簾桶倒乎碰態(tài)炊參子剛闊氯相校蔗裝囑穆估圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十六頁，共82頁。緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過24小時(shí)，

且48小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)辦分級(jí)管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。3、致病菌只對(duì)“限制使用”或“特殊使用”抗菌藥物敏感。輥扛州睛軋堡夷儉笨炭就練逐雜兜蹄罐驕棟俄叉晤尊掩藥頁腎珠爐猾惋魚圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十七頁，共82頁。武警總醫(yī)院于2006年10月開始實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)臨床抗菌藥物使用進(jìn)行干預(yù),干預(yù)前、后兩組比較:抗菌藥物使用率由53.67%降至42.99%;人均使用頻度由16.33降至12.67，其中限制使用、特殊使用藥物使用比例分別由23.67%、14.10%降至18.33%、8.13%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果表明，實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理能有效提高醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用水平，尤其是使屬于“特殊使用”管理的抗菌藥物得到了有效控制?！偃A,王鳳林,嚴(yán)蓮珍,等.實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理的結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）：105豢銑猖舔鄂痕疼龔熬獅窖怖蘇堯嬰扯靴胚竄企俊版陜?cè)屧炒阮~捐核南滇篆圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十八頁，共82頁。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況。根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系。開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。◆

加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

肖線匙幟侮肆美絲茫瘁者并歲肋處外棒召破衛(wèi)逛逝怠瑚緯轉(zhuǎn)羌府族旨毒衡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用與管理第六十九頁，共82頁。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥