利尿藥(diuretics)利尿藥:腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。治療:各種水腫其他疾病:高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥；加速毒物的排泄等。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的形成過程：

*腎小球濾過，

*腎小管、集合管的重吸收*腎小管、集合管的分泌(一)腎小球正常人原尿量180L/日，終尿量1～2L/日99%原尿被腎小管再吸收

?Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素近曲小管髓袢遠曲小管集合管(二)腎小管1.近曲小管通過Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交換子再吸收原尿中的Na+----65%-70%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+

減少，H+-Na+交換降低；但由于以下各段對Na+

的再吸收代償性增多，所以抑制此段的Na+

的再吸收并不能產(chǎn)生明顯的利尿效果—故稱低效能利尿藥（如乙酰唑胺）。腎小管細胞管腔間液ATPNa+Na+HCO3-H+Na+Cl-K+H+HCO3-H2CO3HCO3-+H2CO3H2O+CO2CO2+H2OCACACAcarbonicanhydraseDiuretics腎小管細胞Base近曲小管髓袢遠曲小管集合管(二)腎小管2030508030406090100℃100逆流交換模式圖H2OH2OH2OH2ONa+H2ONaClNaClNaClNa+2Cl-K+皮質(zhì)內(nèi)髓外髓H2ONaCl尿素尿素尿素尿素濃縮濃縮稀釋1腎臟髓質(zhì)滲透壓梯度的形成逆流倍增機制2.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

再吸收原尿中約30%-35%Na+,依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運子。

此段對水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低－稀釋功能；

在細胞內(nèi)的K+擴散返回管腔，形成K+的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)正壓，驅(qū)動Mg2+、Ca2+再吸收。ThickacsendinglimbcellLumenurineInterstitiumbloodATPNa+K+Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K++-10mVBasolateralCl-channelsROMKRecyclingDiuretics轉(zhuǎn)運到髓質(zhì)間液中的NaCl在逆流倍增機制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時，在高滲區(qū)在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收－濃縮功能。作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的藥物影響尿液形成的稀釋和濃縮功能－利尿作用強（強效能利尿藥）。

作用于髓袢升支粗段的藥物，增加Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+的排出。近曲小管髓袢遠曲小管集合管(二)腎小管3.遠曲小管近端

遠曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通過Na+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子。－氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。

作用于此段的藥物促進Ca2+

被重吸收。4.遠曲小管遠端和集合管

遠曲小管遠端和集合管再吸收原尿Na+的2%-5%。此部位存在醛固酮參與的Na+-K+交換?！托芾蛩幾饔貌课唬臢a+

、水，保K+，所以也稱保鉀利尿藥。

近曲小管腎小管上皮細胞管腔膜面（原尿）基側(cè)膜面（血液）ATPRADHRNa+K+H2OCl-Aldosterone醛固酮受體螺內(nèi)酯K+-Na+交換氨苯蝶啶抗利尿素受體利尿藥效能和作用部位分三類：高效能利尿藥：呋塞米、依他尼酸中效能利尿藥：氫氯噻嗪、氫氟噻嗪低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶二、常用利尿藥（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）呋噻米（速尿，呋喃苯胺酸），1、利尿作用：

機制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少氯化鈉和水的重吸收；降低尿液濃縮和稀釋功能特點：迅速、強大、短暫利尿時Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+-的排出顯著增加，易引起低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯堿中毒。但較少產(chǎn)生低鈣血癥。

【藥理作用】2、擴張血管：表現(xiàn)：直接擴張小動脈，減輕心臟負荷減低腎血管阻力，增加腎血流量。機制：可能與抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有關(guān)，而與利尿作用無關(guān)?！舅幚碜饔谩俊九R床應(yīng)用】1.嚴重水腫：頑固性水腫和嚴重水腫。

2.急性肺水腫和腦水腫。

3.急、慢性腎衰竭：大劑量呋塞米治療慢性腎衰；也可用于急性腎衰早期的防治，禁用于無尿的腎衰患者。

4.配合輸液加速某些毒物的排泄。

5.高鈣鉀血癥。1、水電解質(zhì)紊亂：如低氯性堿中毒，低鉀誘發(fā)肝昏迷或增加強心苷對心臟的毒性。2、耳毒性：耳鳴或暫時性耳聾，與內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān)。3、高尿酸血癥：細胞外液濃縮增加尿酸重吸收和競爭共同分泌通道的結(jié)果。【不良反應(yīng)】1.利尿作用機制：抑制遠曲小管近端Na+-cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)特點：溫和而持久Na+、K+、Cl-排出增多，Ca2+重吸收增加，減少尿鈣排出輕度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略增加；

【藥理作用】（二）中效能利尿藥噻嗪類（氫氯噻嗪、氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪）2.抗利尿作用排Na+—血漿滲透壓↓—尿崩癥患者口渴感↓—飲水↓尿量↓；抑制磷酸二酯酶—遠曲小管細胞內(nèi)cAMP—遠曲小管和集合管對水通透性—水的重吸收↑；3.降壓作用早期通過利尿作用；

長期應(yīng)用通過擴血管效應(yīng)。1、各種原因的水腫。2、高血壓3、尿崩癥，腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥?！九R床應(yīng)用】1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿

血癥；2.高尿酸血癥細胞容量減少致使近曲小管對尿酸

的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。3.代謝變化高血糖；高血脂：

4.過敏反應(yīng)皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、血小

板減少?！静涣挤磻?yīng)】（三）低效能利尿藥

作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。

醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯

保鉀利尿藥

Na+通道阻滯藥氨苯蝶啶

碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺螺內(nèi)酯（安體舒通）【作用原理】與醛固酮競爭遠曲小管和集合管細胞漿內(nèi)醛固酮受體，抑制K＋-Na＋交換。【藥理作用特點】起作用慢（1天顯效），久（3～4天達高峰，停藥后維持5～6天），弱，保鉀排鈉。利尿作用與體內(nèi)醛固酮濃度有關(guān)1、醛固酮升高的頑固性水腫：肝硬化和腎病綜合征性水腫。2、與氯噻嗪類利尿藥合用可達到增加尿量和保鉀效果?！九R床應(yīng)用】氨苯蝶啶【藥理作用特點】與安體舒通相比，作用部位相同，強度類似，原理不同（抑制遠曲小管和集合管對Na＋重攝?。九R床應(yīng)用】1、與強效和中效利尿藥合用增加療效和保鉀。2、對氫氯噻嗪和安體舒通無效病例仍有效。乙酰唑胺【藥理作用】碳酸酐酶抑制劑，抑制H＋

-Na＋交換,排出Na＋和碳酸氫鈉增加?！九R床應(yīng)用】1、因作用弱很少用于利尿。2、用于青光眼和腦水腫（抑制睫狀體和神經(jīng)細胞的碳酸酐酶）。藥物利尿作用部位利尿作用機制主要臨床應(yīng)用呋塞米髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少氯化鈉重吸收。各類嚴重水腫、防治急慢性腎衰。噻嗪類遠曲小管近端抑制Na+-cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制氯化鈉的重吸收。各類輕、中度水腫、基礎(chǔ)降壓藥、尿崩癥。氨苯蝶啶遠曲小管遠端和集合管抑制Na+-K+交換使Na+的排出增加而利尿。與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。螺內(nèi)酯遠曲小管和集合管拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用醛固酮升高的頑固性水腫乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶，抑制HCO3-的重吸收青光眼各類利尿藥作用及臨床應(yīng)用的比較練習(xí)題1.呋塞米利尿的主要作用部位是

A.遠曲小管近端

B.遠曲小管遠端

C.腎小管髓袢升支粗段

D.集合管

E.腎小球

『正確答案』C

練習(xí)題2.螺內(nèi)酯臨床常用于治療

A.腦水腫

B.急性腎功能衰竭

C.醛固酮增高引起的水腫

D.尿崩癥

E.高血壓

『正確答案』C

練習(xí)題A.呋塞米

B.乙酰唑胺

C.氫氯噻嗪

D.螺內(nèi)酯

E.氨苯蝶啶3、預(yù)防急性腎功能衰竭可選用

『正確答案』A4、治療輕型尿崩癥可選用

『正確答案』C5.治療青光眼可選用

『正確答案』B

11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個時期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點，為什么會有這些特點。(1)句法上大量運用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒