肺結(jié)核患者管理規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診居民或患者，如發(fā)覺有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)燒、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在判別診療基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢驗。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前往就診，督促其及時就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，詳細(xì)內(nèi)容以下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家眷。若選擇家眷，則必須對家眷進(jìn)行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，通知督導(dǎo)人員患者“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（2）對患者居住環(huán)境進(jìn)行評定，告訴患者及家眷做好防護(hù)工作，預(yù)防傳染。（3）對患者及家眷進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)匯報。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭組員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家眷面視下進(jìn)行。2.隨訪評定對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者，醫(yī)務(wù)人員最少每個月統(tǒng)計1次對患者隨訪評定結(jié)果；對于由家庭組員督導(dǎo)患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）評定是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診，了解患者服藥情況（包含服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），問詢上次隨訪至此次隨訪期間癥狀。問詢其它疾病情況、用藥史和生活方式。3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引發(fā)，則轉(zhuǎn)診；若其它原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超出1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯報。（3）對出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥患者，要立刻轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（四）結(jié)案評定當(dāng)患者停頓抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評定，包含：統(tǒng)計患者停頓治療時間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評定；搜集和上報患者“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評定，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前往就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地域，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接收上級專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中統(tǒng)計服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表”，每個月記入1次，存入患者健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)覺患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)匯報。五、考評指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在要求服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)90%以上。六、附件1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪統(tǒng)計表2.肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表

附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪統(tǒng)計表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間年月日隨訪方式1門診2家庭□患者類型1初治2復(fù)治□痰菌情況1陽性2陰性3未查痰□耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物含糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□其它：用藥化療方案使用方法1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生2家眷3自服藥4其它□家庭居住環(huán)境評定單獨居室1有2無□通風(fēng)情況1良好2通常3差□生活方式評定吸煙/支/天飲酒/兩/天健康教育及培訓(xùn)取藥地點、時間地點：時間:年月日服藥統(tǒng)計卡填寫1掌握2未掌握□服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握□肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握□不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握□服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握2未掌握□治療期間復(fù)診查痰1掌握2未掌握□外出期間怎樣堅持服藥1掌握2未掌握□生活習(xí)慣及注意事項1掌握2未掌握□親密接觸者檢驗1掌握2未掌握□下次隨訪時間年月日評定醫(yī)生署名填表說明1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號：填寫居民健康檔案后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，詳細(xì)劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其它組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)依照建檔次序編制。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥信息，均在患者“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中取得。4.督導(dǎo)人員選擇：依照患者情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5.家庭居住環(huán)境評定：入戶后，了解患者居所情況并統(tǒng)計。6.生活方式評定：在問詢患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”無須填寫其它關(guān)于飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7．健康教育及培訓(xùn)主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是能夠徹底治愈。服用抗結(jié)核藥品1個月以后，傳染性通常就會消失。通常情況下，初治肺結(jié)核患者治療療程為6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個月，耐多藥肺結(jié)核患者24個月。（2）不規(guī)律服藥危害假如不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會造成首次治療失敗，嚴(yán)重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程顯著延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會大幅度增加。假如傳染給其它人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。（3）服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥品宜采取空腹頓服服藥方式，一日藥量要在同一時間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到地方。夏天宜放在冰箱冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見不良反應(yīng)有：胃腸道不舒適、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，無須擔(dān)心。為及時發(fā)覺并干預(yù)不良反應(yīng)，每個月應(yīng)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功效復(fù)查。（5）治療期間復(fù)診查痰查痰目標(biāo)是讓醫(yī)生及時了解患者治療情況、是否有效，是否需要調(diào)整改療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查肺結(jié)核患者應(yīng)搜集兩個痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出痰液；清晨痰：患者晨起立刻用清水漱口后，留存咳出第2口、第3口痰液。假如患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出第2口、第3口痰液；裝有義齒患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（6）外出期間怎樣堅持服藥？假如患者需要短時間外出，應(yīng)通知醫(yī)生，并帶夠足量藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保留；假如改變居住地，應(yīng)及時通知醫(yī)生，方便能夠延續(xù)治療。（7）生活習(xí)慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好衛(wèi)生習(xí)慣。防止將疾病傳染她人，最好住在單獨光線充分房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液痰盂中；不要對著她人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡可能少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥品大部分經(jīng)肝臟代謝，而且對肝臟有不一樣程度損害，飲酒會加重對肝臟損害，降低藥品療效，所以在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，防止重體力活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機(jī)鹽食品，防止吃過于刺激食物。（8）親密接觸者檢驗提議患者家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸摯友等親密接觸者，及時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。8.下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并通知患者。9.隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家眷3自服藥4其它1醫(yī)生2家眷3自服藥4其它1醫(yī)生2家眷3自服藥4其它1醫(yī)生2家眷3自服藥4其它隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物含糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其它：其它：其它：其它：生活方式指導(dǎo)吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天用藥化療方案使用方法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□漏服藥次數(shù)次次次次藥品不良反應(yīng)1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________并發(fā)癥或合并癥1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________轉(zhuǎn)診科別原因2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生署名停頓治療及原因1出現(xiàn)停頓治療時間年月日2停頓治療原因：完成療程□死亡□丟失□轉(zhuǎn)入耐多藥治療□全程管理情況應(yīng)訪視患者_(dá)____次，實際訪視____次；患者在療程中，應(yīng)服藥____次，實際服藥___次，服藥率___%評定醫(yī)生署名：___________填表說明1．本表為結(jié)核病患者在接收隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。同時查看患者“肺結(jié)核患者治療統(tǒng)計卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號：填寫居民健康檔案后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，詳細(xì)劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其它組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)依照建檔次序編制。3．生活方式指導(dǎo)：在問詢患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。吸煙：斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”無須填寫其它關(guān)于飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。4．漏服藥次數(shù)：上次隨訪