竇性心動(dòng)過(guò)緩01病因檢查臨床表現(xiàn)診斷目錄03020405鑒別診斷預(yù)后治療預(yù)防目錄070608基本信息竇性心率慢于每分鐘60次稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩?？梢?jiàn)于健康的成人，尤其是運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)。其他原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高、血鉀過(guò)高、甲狀腺機(jī)能減退、低溫以及用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物。在器質(zhì)性心臟病中，竇性心動(dòng)過(guò)緩可見(jiàn)。病因病因1.心內(nèi)因素（1）迷走神經(jīng)興奮大多通過(guò)神經(jīng)（主要為迷走神經(jīng)興奮）、體液機(jī)制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。（2）竇房結(jié)功能受損指由竇房結(jié)受損（如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等）而引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩。此外，可見(jiàn)于心肌受損如心肌炎、心包炎、心肌硬化等。也可能為一過(guò)性的竇房結(jié)炎癥、缺血及中毒性損害所致。（3）急性心肌梗死竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率為20%～40%，在急性心肌梗死發(fā)病早期發(fā)生率最高（特別是下壁梗死）2.心外因素心外因素所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定。當(dāng)自主神經(jīng)張力改變時(shí)，如深呼吸、運(yùn)動(dòng)、注射阿托品等后常有心率的變化，P-R間期可略有延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇性發(fā)作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主。輕者乏力、頭暈、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分嚴(yán)重患者除可引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排血量過(guò)低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注，還可致少尿等。檢查檢查心電圖檢查1.竇性P波的形態(tài)竇性心動(dòng)過(guò)緩與竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波形態(tài)，竇性心動(dòng)過(guò)緩有較大差異，這是由于竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)竇房結(jié)的起搏點(diǎn)多位于尾部，其發(fā)出的激動(dòng)多沿中結(jié)間束下傳；而竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)竇房結(jié)的起搏點(diǎn)多位于頭部，激動(dòng)多沿前結(jié)間束下傳雖然竇房結(jié)的頭、尾相差僅15毫米，但由于結(jié)間束優(yōu)先傳導(dǎo)的特點(diǎn)，所以兩者的竇性P波形態(tài)有差異，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的P波較正常竇性心律的P波稍低平。2.竇性P波的頻率成人應(yīng)<60次/分鐘，通常為40～59次/分鐘，多在45次/分鐘以上。亦有慢至35次/分鐘左右者甚至有20次/分鐘的報(bào)告，<45次/分鐘為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩。嬰幼兒竇性心動(dòng)過(guò)緩的心率，在1歲以下應(yīng)<100次/分鐘，1～6歲應(yīng)<80次/分鐘，6歲以上應(yīng)<60次/分鐘。3.P-R間期0.12～0.25秒4.QRS波每個(gè)P波后緊隨一正常的QRS波，形態(tài)、時(shí)限均正常。診斷診斷1.竇性P波頻率<60次/分鐘，一般不低于40次/分鐘，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖竇性心搏<8萬(wàn)次。2.P-R間期0.12～0.25s。3.QRS波正常。鑒別診斷鑒別診斷1.二度竇房阻滯當(dāng)發(fā)生2∶13∶1竇房阻滯時(shí)，心率很慢，類似竇性心動(dòng)過(guò)緩。兩者可依據(jù)下列方法鑒別，經(jīng)阿托品注射或體力活動(dòng)后（可做蹲下、起來(lái)運(yùn)動(dòng)），竇性心動(dòng)過(guò)緩者的竇性心率可逐漸加快，其增快的心率與原有心率不成倍數(shù)關(guān)系；而竇房阻滯者心率可突然增加一倍或成倍增加竇房阻滯消失。2.未下傳的房性期前收縮二聯(lián)律未下傳的房性期前收縮P′波，一般是較易識(shí)別的。值當(dāng)P′波重疊于T波上不易分辨時(shí)可被誤認(rèn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。3.房性逸搏心律較少見(jiàn)，其P′波形態(tài)與竇性心律的P波明顯不同，但如果房性逸搏點(diǎn)位置接近竇房結(jié)時(shí)，則其P′波與竇性P波在形態(tài)上不易區(qū)別。其鑒別點(diǎn)為：（1）房性逸搏心律通常持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)或注射阿托品可使竇性心率加快、房性逸搏心律消失。（2）房性逸搏心律規(guī)則，而竇性心動(dòng)過(guò)緩常伴有竇性心律不齊。治療治療1.治療原則（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩如心率不低于每分鐘50次，無(wú)癥狀者，無(wú)需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素），或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。（4）原發(fā)病治療。（5）對(duì)癥、支持治療。2.一般治療（1）對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩者均應(yīng)注意尋找病因，大多數(shù)竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)重要的臨床意義，不必治療。（2）在器質(zhì)性心臟病（尤其是急性心肌梗死）患者，由于心率很慢可使心排血量明顯下降而影響心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)，癥狀明顯，此時(shí)應(yīng)使用阿托品（注射或口服），甚至可用異丙腎上腺素靜脈滴注，以提高心率。亦可口服氨茶堿。預(yù)后預(yù)后竇性心動(dòng)過(guò)緩的預(yù)后與心率快慢及基礎(chǔ)心臟狀態(tài)有關(guān)。如心率40～60次/分鐘，血流動(dòng)力學(xué)改變不大，且無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，則其無(wú)明顯癥狀，預(yù)后良好；如心率慢且有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心臟每搏排血量不能代償性增大，則每分鐘的排出量減少冠狀動(dòng)脈、腦及腎血流量減少，就會(huì)出現(xiàn)氣短、心前區(qū)疼痛、頭暈等癥狀，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)暈厥這種情況多見(jiàn)于急性下壁心肌梗死、心臟功能低下等預(yù)后較差。若心率低于40次/分鐘時(shí)，心排血量明顯降低，預(yù)后不良。在急性心肌梗死時(shí)心率慢可致室性異位心律的發(fā)生。預(yù)防預(yù)防1.積極防治原發(fā)病及時(shí)消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征、如心室率<50次/分鐘，且血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，出現(xiàn)心、腦等重要器官供血不足時(shí)要及時(shí)安置人工心臟起搏器，以防止心腦綜合征和猝死的發(fā)生。3.慎用減慢心率和心臟傳