老年低鈉血癥學(xué)習(xí)課程流行病學(xué)發(fā)病率約1%外科病房發(fā)病率約4.4%重癥病人發(fā)病率30%2020/11/32>70歲老年病人7%門(mén)診病人合并低鈉血癥入院時(shí)：11～20%合并低鈉血癥73%為醫(yī)源性（輸液、利尿）住院病死率

8%，同齡病人2倍住院時(shí)間延長(zhǎng)Luckey,A.E.&Parsa,C.J.,Fluidandelectrolytesintheaged.ArchSurg138(10),1055-1060(2003).2020/11/33低鈉血癥的常見(jiàn)病因攝入不足腎臟丟失利尿劑

腎小管酸中毒醛固酮不足/抵抗胃腸道丟失嘔吐腹瀉皮膚丟失水?dāng)z入過(guò)多

精神因素腎排水減少 GFR降低 ADH增高

心衰

肝硬化 SIADH Resetosmostat假性低鈉血癥。。。。。。2020/11/34低鈉血癥（Hyponatremia）定義：血鈉<135mmol/L2020/11/35血鈉的調(diào)節(jié)血漿鈉濃度的調(diào)節(jié):干渴刺激ADHRAAS系統(tǒng)反饋機(jī)制腎臟對(duì)鈉離子的濾過(guò)2020/11/36口渴血漿滲透壓升高血容量或血壓降低2020/11/37ADH由下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌觸發(fā)因素體液滲透壓變化/血管內(nèi)容量和血壓變化低血容量/疼痛/恐懼/惡心/低氧血癥2020/11/38腎素-血管緊張素-醛固酮腎素刺激因素：灌注壓、交感活性、致密斑醛固酮通過(guò)增加NaCl重吸收，減少其排出主要作用點(diǎn)髓袢升支遠(yuǎn)端小管集合管2020/11/392020/11/310低鈉血癥的分類(lèi)真性/假性低容量/等容量/高容量ADH增高/降低2020/11/311真性/假性低鈉高糖高脂高蛋白其他藥物（甘露醇）Glu:Na=100:1.6~2.42X[sodium]+[urea]+[glucose]2020/11/312本病人血糖

正常血脂

正常ALB 正常尿蛋白

陰性，無(wú)單克隆區(qū)帶無(wú)特殊用藥->真性低鈉血癥2020/11/313血漿滲透壓增高正常本病人

降低2020/11/314低容量等容量高容量血容量絕對(duì)不足腎上腺皮質(zhì)功能不全噻嗪類(lèi)利尿劑過(guò)量劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)SIADH原發(fā)性多飲甲狀腺功能減退腎上腺功能減退肝硬化心衰腎病綜合征腎功能不全2020/11/315確定容量狀態(tài)低容量

–尿量減少,皮膚粘膜干燥,眼窩深陷等容量

–體征基本正常高容量

–水腫,特殊用藥史,黃疸,S32020/11/3162020/11/317本病人意識(shí)狀態(tài)

正常外周灌注

正常心臟

正常腎臟

正常->等容量

真性

低鈉血癥+血漿滲透壓降低2020/11/318SIADHCNS疾患出血手術(shù)外傷中風(fēng)肺部疾患感染急性呼吸衰竭正壓通氣藥物甲狀腺功能低下繼發(fā)腎上腺功能減退溶質(zhì)攝入不足啤酒Beerpotomania茶Tea-and-toastdiet原發(fā)性多飲2020/11/319老年病人常見(jiàn)低鈉血癥原因2020/11/320SIADH1957

by

Schwartz2020/11/321ADH2020/11/322按ADH水平分型2020/11/323ADH抑制原發(fā)性多飲低鹽飲食腎功能不全2020/11/324ADH升高容量不足容量絕對(duì)不足（如：出血）有效循環(huán)容量不足(心衰和肝硬化)運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉噻嗪類(lèi)利尿劑腎上腺功能不全SIADH2020/11/325SIADH相關(guān)疾病下丘腦合成增加神經(jīng)/精神因素感染腦血管病變腫瘤

其他藥物化療藥抗精神病藥抗抑郁藥溴隱亭

肺部疾病肺炎結(jié)核急性呼吸衰竭正壓通氣哮喘肺不張ADH異位分泌燕麥細(xì)胞癌支氣管肺癌十二指腸/胰腺/胸腺惡性腫瘤嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤強(qiáng)化ADH作用氯磺丙脲甲磺丁脲卡馬西平靜脈環(huán)磷酰胺外科術(shù)后嚴(yán)重惡心嘔吐疼痛外源性使用ADH特發(fā)性2020/11/326SIADH診斷主要特征

低鈉

血漿osm<275尿osm>100沒(méi)有容量不足或過(guò)度表現(xiàn)尿Na>40甲狀腺/腎上腺功能正常近期沒(méi)有使用利尿劑2020/11/327SIADH其它特點(diǎn)

uricacid<0.24mmol/L

BUN<10靜脈使用生理鹽水不能糾正低鈉血癥限制飲水和液體入量能夠糾正低鈉血癥2020/11/328利尿劑相關(guān)低鈉血癥2020/11/3292020/11/330利尿劑/低鈉血癥老年女性危險(xiǎn)性高于其他人群臨床表現(xiàn)多樣,通常伴有容量不足現(xiàn)象

噻嗪類(lèi)利尿劑>袢利尿劑尿鈉正?；蛟龈咄ǔＭＫ幒缶徑?020/11/331本病人

治療效果停藥4周后低鈉開(kāi)始穩(wěn)定恢復(fù)，但隨后仍有復(fù)發(fā)，在其后先后因低鈉住院多次2020/11/332特殊情況2020/11/333ResetOsmostat鈉調(diào)定點(diǎn)下調(diào)2020/11/3342020/11/335臨床表現(xiàn)血容量正常，血鈉水平降低，但穩(wěn)定腎上腺、甲狀腺、心臟、肝臟功能正常腎臟濃縮稀釋功能正常給予水負(fù)荷后，腎排水能力正常見(jiàn)于利尿劑治療、妊娠、腦血管病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、或其它慢性消耗性疾病2020/11/336老齡病人的特點(diǎn)2020/11/337Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.2020/11/338Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.2020/11/339年齡段Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.相對(duì)危險(xiǎn)性2020/11/340老年人好發(fā)低鈉血癥的原因？2020/11/341老齡對(duì)水電解質(zhì)調(diào)節(jié)的影響身體總含水量

降低GFR 降低尿濃縮能力

降低ADH分泌

增高ANP 增高醛固酮

降低口渴感受

降低自由水清除能力

降低2020/11/342老年病人鈉調(diào)節(jié)特點(diǎn)N2020/11/343主要實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓尿滲透壓尿鈉濃度2020/11/344主要檢查的意義2020/11/345血漿滲透壓真性低鈉血癥高滲性低鈉血癥假性低鈉血癥2020/11/346尿滲透壓原發(fā)性多飲水排出異常2020/11/347尿鈉濃度低容量性低鈉HypoaldosteronismSaltwastingNephropathy利尿劑SIADH2020/11/348其他檢查T(mén)SH皮質(zhì)醇頭顱CT&胸部

Xray……2020/11/349以癥狀為基礎(chǔ)低鈉血癥的治療2020/11/350臨床表現(xiàn)血鈉濃度>125mmol/L，多數(shù)病人沒(méi)有明顯癥狀急性低鈉血癥<120mmol/L，多數(shù)病人出現(xiàn)急性癥狀低鈉伴隨癥狀多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病人可能合并低血容量或高血容量表現(xiàn)2020/11/351低鈉治療的第一步，是否存在臨床癥狀低鈉血癥可以毫無(wú)癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)輕度癥狀：惡心、乏力、頭痛重度癥狀：癲癇、昏迷、呼吸暫停2020/11/352臨床表現(xiàn)決定治療力度如果存在嚴(yán)重的癥狀：需要立即使用高滲鹽水，防止血鈉進(jìn)一步降低沒(méi)有嚴(yán)重的癥狀：先由限制液體入量開(kāi)始，有時(shí)間分析低鈉原因限制經(jīng)口液體入量有助于阻止血鈉降低注意：及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量絕對(duì)缺乏的病人，及時(shí)補(bǔ)液2020/11/353出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的病人需要緊急治療即刻100ml

3%高漲鹽水->升高血清Na2-3mmol/L緊急處置的目標(biāo)：頭3-4小時(shí)內(nèi)：每小時(shí)血鈉上升1.5~2mmol/L直至癥狀緩解頭24小時(shí)血鈉升高不超過(guò)10mmol/L頭48小時(shí)血鈉升高不超過(guò)18mmol/L2020/11/354無(wú)癥狀或輕微癥狀的病人第一步：限制飲水(0.8-1L/d)對(duì)于低容量病人，開(kāi)始生理鹽水補(bǔ)液注意監(jiān)測(cè)血鈉變化，不要上升過(guò)快（每4-6小時(shí)）2020/11/355補(bǔ)鈉量的計(jì)算鈉缺乏量=身體總水量

x(目標(biāo)Na–實(shí)際Na)身體總水量：=身體凈重

x性別系數(shù)男性0.6

女性0.5老年人0.45左右2020/11/356血鈉上升過(guò)快的后果腦橋中央髓鞘溶解CentralPontineMyelinolysis癥狀通常出現(xiàn)在血鈉上升2-6天內(nèi)不可逆癥狀：構(gòu)音障礙吞咽困難截癱四肢癱嗜睡昏迷癲癇Sterns,R.H.,J.D.Cappuccio,etal.(1994)."Neurologicsequelaeaftertreatmentofseverehyponatremia:amulticenterperspective."JAmSocNephrol4(8):1522-30.2020/11/3572020/11/358腦橋中央髓鞘溶解的危險(xiǎn)因素24小時(shí)血鈉升高幅度（意義大于每小時(shí)升高幅度）血鈉濃度升高大于20mmol/L/24hours很少發(fā)生于血鈉濃度升高幅度<12mmol/L/24hoursCT/MRI有助于診斷但是4周內(nèi)均可陰性2020/11/359BacktotheCase...1.Whatarethepotentialcausesofhyponatremiainthispatient?Thiazidediuretic(complicatingurinena)underlyingSIADH(suggestedbyinappropriatelyhighurineosm)recentn/vandvolumeloss(althoughnotorthostatic)poorsoluteintake/“teaandtoast”diet(maybereasonthaturineosmisnotashighaswouldbeexpectedwithSIADHalone)?CNSevent(stroke,subdural)2020/11/360Case...2.Doesherurineosmofunder300ruleoutSIADH?No;classicallyurineosmolalityis300orgreater,buttheurineosmof220inthesettingofaserumnaof121isinappropriatelyelevated(over100reallyisinappropriate)2020/11/361Case...3.Whatotherlaboratorydatawouldbeneeded?TSHCortisollevel(althoughnotorthostatic)probablyneuroimaginggivenunderlyingdementiaandriskforCVA,subdural,etcconsideruricacidtohelpdifferentiatehypovolemiafromSIADH(hypouricemiainSIADH,elevated/normaluricacidifdehydrated)2020/11/362Case...4.Howmightherdietbecontributingtoherhyponatremia?Poorsoluteintakecouldresultindiluteurineandhyponatremiaasdiscussedpreviously2020/11/363Case...5.HowistheurineNahelpfulindifferentiatingSIADHfromhypovolemia?Whatinthiscasewouldlimititsusefulness?UrineNashouldbenormal/elevatedwithSIADHandshouldbelowwithhypovolemiathiazidediureticusemayelevatedurinenatemporarily2020/11/364Case...6.HowdoeswaterintakeorhypotonicfluidintakeworsenthehyponatremiawithSIADH?Example:patientwithSIADH,urineosmolalityof616mosmol/kg;1literofNShas308mosmolofNaCl,1000ccH2O;IsotonicSalineNaClH2OIn 3081000mlOut 308500ml(conc616)Net0