血液生理第一節(jié)血液的組成和特性第二節(jié)血細胞及其功能第三節(jié)血液凝固和相關(guān)進展第四節(jié)血型與輸血血量（bloodvolume）

人體內(nèi)血液的總量（占體重的7-8%）。復(fù)習(xí)：體液的構(gòu)成體液：人體內(nèi)的液體(占成人體重的60%)。細胞內(nèi)液(體液的2/3，即體重的40%)細胞外液(體液的1/3，即體重的20%)：包括血漿（約5%）、組織液（15%）、腦脊液和淋巴等。由血細胞和血漿組成。血漿包括：①晶體物質(zhì)溶液水、電解質(zhì)、小分子、有機化合物、氣體②血漿蛋白白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原第一節(jié)血液的組成通常將血液與抗凝劑混勻后，以3000轉(zhuǎn)/分離心30分鐘，得到如圖所示：下層為紅色的紅細胞，上層淺黃色的液體即為血漿，紅細胞層與血漿的交界為白色薄層的白細胞和血小板。

血細胞比容：血細胞在全血中所占的容積百分比。正常成年男性約為40%-50%，女性約為37%-48%。反映紅細胞數(shù)量的相對值。重點：血漿蛋白一、定義：血漿中多種蛋白質(zhì)的總稱。人血漿中蛋白總濃度大約為70-75g/L，目前已知有200多種，其中既有單純蛋白質(zhì)也有結(jié)合蛋白，血漿中還有幾千種抗體。二、分類：鹽析法將血漿蛋白分為白蛋白（又叫清蛋白）、球蛋白、纖維蛋白原三類。其中白蛋白40-50g/L,球蛋白20-30g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）比值約為1.5-2.0。電泳法將血漿蛋白質(zhì)分成五條區(qū)帶：白蛋白，ａ1球蛋白，ａ2球蛋白，β球蛋白，r球蛋白。三、主要功能

1）營養(yǎng)2）運輸3）緩沖4）形成膠體滲透壓5）參與機體免疫6）參與凝血和抗凝血液的理化特性

（一）血液的比重（SpecificGravity）

全血1.050-1.060

血漿1.025-1.030

紅細胞1.090-1.092（二）血液的粘度（Viscosity）

水1<血漿1.6-2.4<血液4-5（三）血漿滲透壓（OsmoticPressure）（難點）1）為溶液本身的一種特性，指該溶液中含有的溶質(zhì)顆粒所具有的吸引水分子透過半透膜的能力。2）與單位體積溶液中溶質(zhì)顆粒的數(shù)量成正比，與溶質(zhì)的種類和顆粒大小無關(guān)。3）在37℃約7.63個標準大氣壓（相當于770kPa,約5789.8mmHg)，由晶體滲透壓和膠體滲透壓組成。

血漿膠體滲透壓1）形成：血漿中蛋白分子顆粒形成的滲透壓。膠體滲透壓僅占血漿總滲透壓的0.4%，約25mmHg。2）由于白蛋白數(shù)量大于其他蛋白，因此白蛋白含量的變化對膠體滲透壓的影響很大。3）作用：保持血管內(nèi)外的水平衡血漿晶體滲透壓1）形成：血漿中晶體物質(zhì)形成的滲透壓。占血漿總滲透壓的99.6%。2）80%晶體滲透壓來自Na+和Cl?。3)作用：保持細胞內(nèi)外的水平衡血漿滲透壓臨床意義

??等滲溶液與等張溶液等滲溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等的溶液稱為~。如0.9%NaCL溶液和5%葡萄糖溶液。紅細胞在等滲溶液中維持正常的形態(tài)和容積。故臨床上輸液時常用等滲溶液。張力：溶液中不能透過細胞膜的顆粒所形成的滲透壓。等張溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等，且溶質(zhì)不能透過細胞膜的溶液。如1.9%的尿素溶液雖然是等滲溶液，但是因為尿素通過細胞膜，紅細胞置于其中會立即出現(xiàn)溶血，所以不是等張溶液。（四）血漿pH值正常血漿pH值為7.35-7.45。取決于：①血液緩沖系統(tǒng)②肺排酸功能③腎排酸保堿功能血液的生理功能（一）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)（二）運輸功能（三）調(diào)節(jié)體溫（四）免疫和防御功能第二節(jié)血細胞及其功能一、紅細胞（redbloodcell，erythrocyte）（一）形態(tài)：雙凹圓碟形，直徑7-8μm。周邊厚，中央薄。（二）數(shù)量：男(4.5-5.5)×1012/L女(3.8-4.6)×1012/L（三）血紅蛋白含量：男120-160g/L女110-150g/L（四）紅細胞的生理學(xué)特性①紅細胞膜有選擇通透性②紅細胞具有可塑變形性③紅細胞的懸浮穩(wěn)定性（suspensionstability）指血液中的紅細胞能夠彼此保持一定距離而懸浮于血漿中的特性。通常用紅細胞沉降率來描述。

紅細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）將抗凝的血靜置于垂直豎立的小玻璃管中，由紅細胞的比重較大受重力作用而自然下沉，正常情況下下沉十分緩慢，常以紅細胞在第1h末下沉的距離來表示紅細胞沉降的速度，簡稱血沉。

魏氏法檢測ESR正常值男：0-15mm/h;女：0-20mm/h④紅細胞滲透脆性（osmoticfragility）

指紅細胞在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹、破裂和溶血的特性，用于表示紅細胞對低滲鹽溶液的抵抗能力。（五）紅細胞生理功能1)主要功能是運輸O2、CO2；2）緩沖血液pH值；3）其他二、白細胞（whitebloodcell,leukocyte)（一）形態(tài)：無色有核，常為球形。（二）數(shù)量：(4-10)x109/L（三）分類：（見下圖）分類：種類百分比作用1）中性粒細胞50~70%吞噬與消化2）嗜酸性粒細胞2~4%參與過敏反應(yīng)3）嗜堿性粒細胞0.5~1%參與變態(tài)反應(yīng)4）淋巴細胞20~40%T細胞細胞免疫

B細胞體液免疫5）單核細胞4~8%吞噬、免疫（三）生理作用：①吞噬、殺滅細菌②清除免疫復(fù)合物及壞死組織。吞噬后死亡的中性粒細胞即膿細胞。中性粒細胞（一）生理特性：變形性，趨化性，吞噬性，滲出性（二）數(shù)量變化特點：感染后2h，數(shù)量明顯增加。限制嗜堿性粒細胞生理功能①釋放肝素激活血脂分解②釋放組織胺過敏反應(yīng)③釋放嗜酸性粒細胞趨化因子A嗜酸性粒細胞生理功能①限制嗜堿性粒細胞和肥大細胞引起的過敏反應(yīng)②參與對蠕蟲的免疫反應(yīng)單核-巨噬細胞生理功能①吞噬、消滅細胞內(nèi)致病微生物②釋放多種細胞毒、干擾素和白細胞介素，參與機體防衛(wèi)機制③產(chǎn)生促進內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的因子淋巴細胞（一）T細胞①具有細胞免疫功能②調(diào)節(jié)其他免疫細胞的功能（二）B細胞參與體液免疫（三）大顆粒淋巴細胞（無T和B細胞表面特征表面標志的淋巴細胞，以NK細胞為代表）能殺傷腫瘤細胞

三、血小板（重點）（一）形態(tài)：（二）數(shù)量：100-300×109/L（三）壽命：9-14天（四）功能：（詳見后）①維護血管壁完整性②參與生理止血促進血液凝固（五）生理特性（見下）血小板（platelet,thrombocyte）

血小板生理特性（一）粘附(adhesion)

：血小板粘附于血管損傷處暴露的膠原纖維上的現(xiàn)象。（二）聚集(aggregation)：血小板相互粘連的現(xiàn)象。引起聚集的因素（1）生理性致聚劑：ADP、膠原、組胺、5-色胺、凝血酶、前列腺素類物質(zhì)等。（2）病理性致聚劑：藥物、細菌、病毒、抗原抗體復(fù)合物等。血小板聚集過程：第一聚集時相（可逆性聚集）：發(fā)生迅速，也能迅速解聚。第二聚集時相（不可逆性聚集）：發(fā)生緩慢，且不能解聚。血小板聚集反應(yīng)形式血小板聚集的反應(yīng)形式可因致聚劑的種類及濃度不同而有差異。1）ADP：低濃度只出現(xiàn)第一聚集時相，并很快解聚。中等濃度引起第一時相結(jié)束和解聚之后不久，又出現(xiàn)不可逆第二聚集時相。高濃度引起的聚集只出現(xiàn)單一的不可逆聚集。2）凝血酶：與ADP相似，呈劑量依賴式。3）膠原：只引起不可逆聚集。4）TXA2、PG類物質(zhì)PGG2血小板磷脂花生四烯酸PGH2

TXA2

PGI2

PGE2PGF2α

TXB26-酮-PGF1αPGs作用PGG2、PGH2促進聚集TXA2促進聚集并縮血管PGI2抑制聚集并縮血管（三）釋放血小板受刺激后可以將細胞內(nèi)的致密體、溶酶體、ａ顆粒釋放出來。致密體：含ADP、ATP、5-羥色胺、Ca2+溶酶體：含酸性蛋白水解和組織水解酶ａ顆粒：含血小板特異蛋白質(zhì)、纖維蛋白質(zhì)、vWF、許多凝血和抗凝因子、纖溶抑制物、多種生長因子。血小板生理特性1、粘附2、聚集3、釋放4、收縮5、吸附總結(jié)：血小板與凝血關(guān)系1）吸附因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ等，加速凝血2）釋放的①因子Ⅰ、Ⅻ、PF2、PF3促凝血②PF4可中和肝素③PF6可抑制纖溶④纖溶酶原及其激活物可促纖溶3）大量血小板的聚集更進一步加速凝血血小板生理功能1、參與生理性止血2、促進血液凝固3、保持血管內(nèi)皮完整性生理性止血、血液凝固

和纖維蛋白溶解生理性止血生理性止血:正常時小血管損傷出血，經(jīng)數(shù)分鐘后出血自然停止的現(xiàn)象。過程：小血管收縮血小板栓子血液凝固血管收縮（生理性止血第一步）機制：

血小板止血栓形成（生理性止血第二步）機制：1、損傷性刺激反射性使血管收縮；2、血管壁損傷引起局部血管肌源性收縮

3、粘附于損傷處的血小板釋放的縮血管物質(zhì)作用1、血管損傷，暴露內(nèi)皮下膠原，粘附血小板。2、血小板大量聚集，并釋放大量物質(zhì)，活化更多的血小板，形成不可逆性的聚集，最終形成血小板栓子。血液凝固血液凝固:血液由液體狀態(tài)變?yōu)椴涣鲃拥哪z凍狀凝塊的過程。實質(zhì)是血漿中可溶性纖維蛋白原變成不溶性的纖維蛋白的過程。生理性止血第三步血液與血漿的區(qū)別血漿與血清的區(qū)別血液凝固后，血凝塊回縮釋出淡黃色的液體，稱為血清。思考：想一想在血液凝固過程中發(fā)生了什么？凝血因子血漿和組織中直接參與血凝的物質(zhì)。凝血因子特點1.因子Ⅲ存在于血管外組織2.因子Ⅳ、PF3外，余為蛋白質(zhì)3.因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽釋放酶均為蛋白酶4.因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ均為酶原5.因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需VK6.因子Ⅴ、Ⅷ為輔助因子血液凝固的基本步驟

第一步凝血酶原激活物的形成第二步凝血酶原的激活第三步纖維蛋白的生成血液凝固過程：Ca2++Ⅴ+PF3XXaIIIIaIIa因子Ⅹ的激活途徑：內(nèi)源性激活途徑完全由血漿內(nèi)凝血因子激活因子Ⅹ的過程，啟動因子為因子Ⅻ。外源性激活途徑由因子Ⅲ觸發(fā)激活因子Ⅹ的過程。纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白多聚體的過程紅細胞在纖維蛋白網(wǎng)中

Ⅱa的作用：①催化因子Ⅰ轉(zhuǎn)為Ⅰa②加速因子Ⅶ復(fù)合物及Ⅱ復(fù)合物的形成并增強其作用③激活因子ⅩⅢ轉(zhuǎn)為ⅩⅢa凝血理論的新進展組織因子途徑在生理性止血中的地位

血液凝固包括兩個途徑-即內(nèi)在凝血途徑和外在凝血途徑。根據(jù)新近大量的實驗和臨床資料，內(nèi)在凝血途徑的始動環(huán)節(jié)（接觸活化階段）既不參與生理性止血，也與內(nèi)毒素休克并發(fā)DIC無關(guān)。在體內(nèi)始動凝血過程的關(guān)鍵是組織因子途徑的啟動。

組織因子途徑(tissuefactorpathway,TFP)是指因組織因子(tissuefactor,TF)啟動的凝血過程，又稱為外在凝血途徑。狹義的組織因子途徑是指組織因子與因子Ⅶa結(jié)合后，在Ca2+存在條件下對因子Ⅹ和因子Ⅸ的激活。這一過程受組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)的調(diào)控。廣義的TFP指的是組織因子與因子Ⅶa結(jié)合直至少量的凝血酶形成。問題凝血過程是以外在凝血途徑為主，還是以內(nèi)在凝血途徑為主？

在上世紀的前半個內(nèi)，在Schmid和Morawitz倡導(dǎo)下，普遍認為血液凝固是血漿暴露于受損組織引起的，并將組織中負責啟動凝血過程的物質(zhì)稱為組織凝血活酶，隨后命名為組織因子或因子Ⅲ。這一理論在隨后的三十年中指導(dǎo)著人們對凝血理論的研究。

但實驗證明沒有組織因子參與，血液也會發(fā)生凝固（如將血液從血管中抽出來，放入試管中，血液中并沒有組織因子即III因子時），血液也會發(fā)生凝固。由于外在凝血途徑為主的理論不能解釋血液在玻璃試管中的凝固現(xiàn)象，六十年代早期，MacFarlane、Davie和Ratnoff同時提出了凝血的瀑布學(xué)說。根據(jù)瀑布學(xué)說，凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，包括內(nèi)在途徑、外在途徑和共同通路。內(nèi)在途徑與外在途徑的匯合點在因子Ⅹa，二者不同之處在于因子Ⅹ的激活物的形成不同。在因子Ⅹ被激活后，凝血酶原被凝血酶原復(fù)合物激活成凝血酶，凝血酶使纖維蛋白原水解為纖維蛋白，此為凝血的共同通路。內(nèi)在途徑

外在途徑

SKPK

XIIXIIaIIIVIIaHKCa2+XIXIaCa2+IXIXaCa2+VIIIXXaCa2+VIIIIa

纖維蛋白原纖維蛋白

S-血管內(nèi)皮下組織，PK-前激肽釋放酶，K-激肽釋放酶，HK-高分子激肽原

鑒于血友病患者存在明顯出血傾向，他們的玻璃試管血液凝固時間明顯延長，但加入組織凝血活酶的凝固時間是正常的。這些事實似乎表明內(nèi)在凝血途徑是主要的途徑，而外在凝血途徑是次要的途徑，或為輔助性途徑。在三十多年時間內(nèi)，這個“內(nèi)主外輔”的概念一直占據(jù)著統(tǒng)治地位。實驗證明：血液與表面帶負電荷物質(zhì)接觸，造成因子Ⅻ固相激，活化的因子Ⅻ激活前激肽酶（PK），使之成為激肽釋放酶（KK）。在高分子激肽原存在條件下，KK使因子Ⅻ進一步液相激活，并且活化的Ⅻa使因子Ⅺ活化為Ⅺa。經(jīng)典的瀑布學(xué)說認為接觸激活相是內(nèi)在途徑的始動階段。許多臨床資料表明：因子Ⅻ、PK與高分子激肽原缺陷患者并無出血傾向。因此，接觸激活在體內(nèi)凝血過程中的地位受到了嚴重的挑戰(zhàn)。

與因子Ⅻ不同，因子Ⅶa缺乏可造成嚴重的出血傾向。經(jīng)典的瀑布學(xué)說認為組織因子與因子Ⅶ結(jié)合是外在途徑的始動環(huán)節(jié)。但是在生理條件下，外在途徑為何不能形成足量的凝血酶呢？因子Ⅷ與因子Ⅸ缺陷（均為血友?。楹尾荒苡赏庠谕緩絹硖娲?？而且非常有意思的是：缺乏凝血因子XII（因子XII為內(nèi)在凝血途徑的啟動因子）的病人不但沒有凝血障礙，反而死于肺部血栓栓塞！這些難題一直困擾著這一途徑的地位。

對經(jīng)典凝血理論的修正

凝血過程分兩個階段：首先是啟動階段-通過TFP來實現(xiàn)的，但由于TFPI的存在，它能及時滅活Ⅹa和TF/Ⅶa復(fù)合物，因此，通過外在凝血途徑的激活只能形成微量的凝血酶；第二階段為維持與放大階段，即少量的凝血酶激活血小板和因子Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ和Ⅱ，通過傳統(tǒng)的內(nèi)在途徑促使足量凝血酶形成和纖維蛋白形成。

少量凝血酶可以通過以下幾個方面的作用而產(chǎn)生放大作用：①凝血酶活化血小板，使血小板膜內(nèi)層帶負電荷的磷脂（主要為磷脂酰絲氨酸）轉(zhuǎn)移到外層，使血小板表現(xiàn)出催化活性，從而使多成分的酶復(fù)合物（如因子X復(fù)合物與凝血酶原復(fù)合物）形成成為可能。②凝血酶活化因子Ⅺ，使活化的因子Ⅺ增加。③凝血酶激活因子Ⅷ，而因子Ⅷa是因子Ⅸa的絕對依賴性輔因子，于是在血小板膜磷脂表面形成因子Ⅹ復(fù)合物，該復(fù)合物對因子Ⅹ具有高速激活作用，促使足量的Ⅹa形成。④凝血因子Ⅹ，特異性結(jié)合于血小板膜磷脂的Ⅴa可以作為Ⅹa的受體，當Ⅹa與Ⅴa結(jié)合后，就可避免組織因子途徑抑制和抗凝血酶Ⅲ對Ⅹa的滅活作用，于是在血小板膜磷脂表面形成高效的凝血酶原復(fù)合物，促使快速、足量的凝血酶形成，進而導(dǎo)致纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。在無表面接觸激活條件下組織因子途徑的組成與活性1.TF

正常人血漿中TF含量很低，約80pg·ml-1

。體內(nèi)許多細胞能表達TF，但TF主要分布在緊靠血管外的細胞。在正常情況下，血液中的單核細胞和與血漿接觸的血管內(nèi)皮細胞（VEC）并不表達TF。

TF既是FVII和FVIIa的受體，又是FVIIa的輔因子，它與FVIIa結(jié)合后形成的復(fù)合物能激活FX和FIX，并能加速FXa催化FVII變成FVIIa，形成正反饋調(diào)節(jié)。2.FVIIFVII是一種維生素K依賴因子，人FVIIa主要由肝臟合成，成熟的FVII由406個氨基酸組成，分子量約45.5kD。血漿中含量為400ng·ml-1

，在血漿中99%以上以酶原形式存在，但仍有0.5%左右為酶形式。在全部血漿凝血因子中，F(xiàn)VII的半衰期最短，約3~4小時。FVIIa是一種單鏈糖蛋白.FVIIa的Arg152-Ile153之間肽鍵裂解后，通過二硫鍵轉(zhuǎn)變?yōu)橛伞拜p鏈”和“重鏈”組成的雙肽鏈形式，即有活性的FVIIa。

FVII只有與TF結(jié)合后才可能被激活為FVIIa；FVIIa也只有與TF結(jié)合才有可能表現(xiàn)出催化活性。3.TFPITFPI為近十年來新發(fā)現(xiàn)的凝血抑制物，它對外在凝血途徑具有特異性抑制作用,是一種對熱相對穩(wěn)定的糖蛋白，主要由VEC合成。人血漿中主要以40kD