醫(yī)院感染風(fēng)險管理演示文稿本文檔共73頁；當前第1頁；編輯于星期一\13點41分內(nèi)要容主風(fēng)險管理在感控工作中的應(yīng)用本文檔共73頁；當前第2頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險？投資有風(fēng)險買股票——大漲？大跌？投資樓市——開發(fā)商攜款出逃？走路有風(fēng)險被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？開車有風(fēng)險被撞？撞別人？撞到樹？旅游有風(fēng)險被宰？被強制購物？遇到地震？住院有風(fēng)險開刀切錯位置？跌倒？感染？本文檔共73頁；當前第3頁；編輯于星期一\13點41分什么是風(fēng)險？風(fēng)險：

一種定義強調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為不確定性

另一種定義強調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為損失的不確定性從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認為該事件存在著風(fēng)險本文檔共73頁；當前第4頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險VS安全安全與風(fēng)險是事物密不可分的屬性和范疇代表蹺蹺板的兩端要想安全必須控制風(fēng)險這是我們討論的前提本文檔共73頁；當前第5頁；編輯于星期一\13點41分什么是醫(yī)療風(fēng)險？醫(yī)療風(fēng)險

理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和

傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、感染、醫(yī)療糾紛……本文檔共73頁；當前第6頁；編輯于星期一\13點41分醫(yī)療風(fēng)險管理

指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)

濟損失。它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險防范

措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生

1999年美國醫(yī)學(xué)研究所

《犯錯人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》

每年有4.4萬到9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯>工傷、交通事故

和艾滋病，損失高達290億美元本文檔共73頁；當前第7頁；編輯于星期一\13點41分某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合特定情況的發(fā)生事件某一事件發(fā)生的可能程度概率某一事件的結(jié)果后果風(fēng)險：本文檔共73頁；當前第8頁；編輯于星期一\13點41分4321發(fā)生醫(yī)院感染？患者？醫(yī)生？護士？家屬？發(fā)生的概率是多少？延長住院日？增加住院費用？病死率？致殘率？后果？醫(yī)院感染的風(fēng)險本文檔共73頁；當前第9頁；編輯于星期一\13點41分醫(yī)院感染風(fēng)險

醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（8.6%vs5%）

侵襲性操作相關(guān)感染增加

（如呼吸機相關(guān)肺炎VAP、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI、透析相關(guān)感染）

手術(shù)相關(guān)感染增加

（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）

多重耐藥菌引起醫(yī)院感染增加顯著，危害還在不斷加重

（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）

機會感染增加（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）

血源性感染隱患依然存在（HBV、HCV、HIV)

消毒、滅菌措施不當導(dǎo)致感染暴發(fā)時有發(fā)生

社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出本文檔共73頁；當前第10頁；編輯于星期一\13點41分感染暴發(fā)的威脅不斷宿州眼球事件2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭非結(jié)核性分枝桿菌感染傷口久治不愈2010年貴州德江縣人民醫(yī)院14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？

傳播途徑？本文檔共73頁；當前第11頁；編輯于星期一\13點41分醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛本文檔共73頁；當前第12頁；編輯于星期一\13點41分醫(yī)院感染引起的

醫(yī)療糾紛案例患兒男，16天，新生兒高膽紅素血癥

第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達38.9℃，出現(xiàn)感染性休克癥狀，這天的病例有“考慮患兒院內(nèi)交叉感染”記錄。送血培養(yǎng)

后反復(fù)發(fā)熱，（PCT:50ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長）提示嚴重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現(xiàn)。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，家屬同意轉(zhuǎn)院治療本文檔共73頁；當前第13頁；編輯于星期一\13點41分醫(yī)院感染引起的

醫(yī)療糾紛案例

后患兒情況基本好轉(zhuǎn)，確診為化膿性腦膜炎

但是因為轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療花去的費用找到該醫(yī)院要求復(fù)

印病歷，醫(yī)生覺得復(fù)印病歷屬正常程序，給予復(fù)印，導(dǎo)

致患兒家屬狀告醫(yī)院，說是醫(yī)院造成的院內(nèi)交叉感染要

求賠償所有的醫(yī)療費用本文檔共73頁；當前第14頁；編輯于星期一\13點41分失效發(fā)生的太遲的結(jié)果本文檔共73頁；當前第15頁；編輯于星期一\13點41分什么是風(fēng)險管理風(fēng)險管理《聯(lián)邦政府的風(fēng)險評價管理》

定義為：對經(jīng)濟損失的風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的

管理科學(xué)

GB/T23696-2009定義為：指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動包括風(fēng)險評估，風(fēng)險處理，風(fēng)險承受，風(fēng)險溝通醫(yī)療風(fēng)險管理

指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)濟損失

它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險防范措施

盡可能的減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生本文檔共73頁；當前第16頁；編輯于星期一\13點41分感染防控工作方向探索

深入了解臨床就診過程、診治過程感染風(fēng)險，將感染防

控融合在醫(yī)療、護理、服務(wù)全過程中

結(jié)合DRGs-PPS(按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制)，將感

染防控深入到單病種管理與臨床路徑中

通過科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理，將循證的防控措施

真正落實到臨床一線工作中，最大限度降低感染發(fā)生率

感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經(jīng)濟效益本文檔共73頁；當前第17頁；編輯于星期一\13點41分危險性評價

是JCI對一個院感項目的基本要求，所以每年至少做一次本文檔共73頁；當前第18頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險管理過程風(fēng)險環(huán)境信息風(fēng)險應(yīng)對溝通和記錄監(jiān)督和檢查風(fēng)險評估風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價本文檔共73頁；當前第19頁；編輯于星期一\13點41分明確環(huán)境信息

通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風(fēng)險管理的目標

確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)，并設(shè)定

風(fēng)險管理的范圍和有關(guān)風(fēng)險準則本文檔共73頁；當前第20頁；編輯于星期一\13點41分感控人員工作職責(zé)負責(zé)制定相關(guān)制定，并監(jiān)督落實重點科室重點部門的管理消毒隔離無菌技術(shù)手衛(wèi)生的管理醫(yī)療廢物的管理，環(huán)境及流程改造職業(yè)防護傳染病疫情的防控及管理外科手術(shù)切口、圍術(shù)期用藥監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、處理各項監(jiān)測后均及時反饋和干預(yù)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告及監(jiān)控全院耐藥菌的監(jiān)測ICU導(dǎo)管相關(guān)感染的目標監(jiān)測員工感控知識的教育、培訓(xùn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的輪轉(zhuǎn)監(jiān)測感染預(yù)防控制管理職責(zé)感染監(jiān)測本文檔共73頁；當前第21頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險評估

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們

對醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險值也隨之

升高

要降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素風(fēng)險，就

必須針對性制定預(yù)防與控制計劃，采取及時評估、

分析、風(fēng)險評價本文檔共73頁；當前第22頁；編輯于星期一\13點41分明確目標預(yù)防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？內(nèi)部參數(shù)已有的歷史數(shù)據(jù)？外部參數(shù)市級數(shù)據(jù)？省級數(shù)據(jù)？全國數(shù)據(jù)？相關(guān)問題本文檔共73頁；當前第23頁；編輯于星期一\13點41分范圍所有部位？所有科室？重點部位？風(fēng)險準則評價風(fēng)險重要程度的標準

確定風(fēng)險評估程序相關(guān)問題本文檔共73頁；當前第24頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險評估—風(fēng)險識別發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素的過程確定可能影響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況應(yīng)對風(fēng)險源、風(fēng)險事件及其原因和潛在后果進行識別認識到人的因素和組織因素的重要性方法：

基于證據(jù)，如檢查表法，對歷史數(shù)據(jù)的評審

系統(tǒng)性的團隊方法

歸納推理技術(shù)，如危險與可操作性分析方法本文檔共73頁；當前第25頁；編輯于星期一\13點41分基于證據(jù)日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題

手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會

多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象醫(yī)院感染監(jiān)測

呼吸機相關(guān)肺炎，30例/千插管日

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，18例/千導(dǎo)管日

ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5%VS4.6%

腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%本文檔共73頁；當前第26頁；編輯于星期一\13點41分頭腦風(fēng)暴法

激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及

相關(guān)危害、風(fēng)險、決策準則或應(yīng)對辦法

召集一個熟悉被評估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團隊

引導(dǎo)，不要對任何觀點加以批評

優(yōu)點激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險和全新的解決方案各部門參與，全面溝通速度快A缺點參與者缺乏必要的技術(shù)及知識，無法給出有效的建議較難保證過程及結(jié)果的全面性可能某些重要觀點的人保持沉默B本文檔共73頁；當前第27頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險評估——風(fēng)險分析

增進對風(fēng)險的理解，提供更詳細的信息支持

發(fā)生銳器傷

人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護士？實習(xí)生？

手術(shù)中徒手傳遞銳器

銳器盒過低，丟棄銳器進銳器盒時看不見

回套針帽

沒有接受過培訓(xùn)本文檔共73頁；當前第28頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險評估——風(fēng)險分析風(fēng)險控制措施評估，現(xiàn)有控制措施是什么？風(fēng)險后果分析，輕微？嚴重？

嚴重程度如何確定？如何表述？風(fēng)險的可能性分析：高概率？低概率？

歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹篩出重要的風(fēng)險不確定性及敏感性本文檔共73頁；當前第29頁；編輯于星期一\13點41分手衛(wèi)生依從性低原因：意識差？不會做？不知道？沒有用品？可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？如何提高？系統(tǒng)改變？培訓(xùn)教育？扣錢？呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率高

原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護理？

發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？

會引起死亡嗎？

已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？

還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？本文檔共73頁；當前第30頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險評估——風(fēng)險評價比較風(fēng)險分析結(jié)果與風(fēng)險準則，確定風(fēng)險等級對未來行動進行決策某個風(fēng)險是否需要應(yīng)對，干預(yù)？應(yīng)對的優(yōu)先次序，VAP？SSI？是否應(yīng)開展某項應(yīng)對活動，培訓(xùn)？根據(jù)風(fēng)險的大小決定-----該采取哪種途徑發(fā)現(xiàn)新識別的風(fēng)險，制定新的風(fēng)險準則

耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌出現(xiàn)？風(fēng)險可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域本文檔共73頁；當前第31頁；編輯于星期一\13點41分讓數(shù)據(jù)說話明確監(jiān)測實施的負責(zé)部門根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，設(shè)定監(jiān)測目標運用可及的“科學(xué)性”、“循證”手段進行監(jiān)測

如何使這些監(jiān)測手段與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和患者安全總體計劃相符

如何完成監(jiān)測；

監(jiān)測的頻率；

數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性、真實性及時統(tǒng)計、分析、反饋本文檔共73頁；當前第32頁；編輯于星期一\13點41分風(fēng)險管理過程風(fēng)險環(huán)境信息風(fēng)險應(yīng)對溝通和記錄監(jiān)督和檢查風(fēng)險評估風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價本文檔共73頁；當前第33頁；編輯于星期一\13點41分相關(guān)部門風(fēng)險優(yōu)先數(shù)=風(fēng)險嚴重度X發(fā)生頻率（可能性）風(fēng)險優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動統(tǒng)計資料風(fēng)險評估頭腦風(fēng)暴監(jiān)測目標制定措施檢查整改確立標準感染防控計劃本文檔共73頁；當前第34頁；編輯于星期一\13點41分醫(yī)院目前最緊要的

院感控制工作本文檔共73頁；當前第35頁；編輯于星期一\13點41分美國醫(yī)院

拯救十萬生命行動始于2004年12月14日目的是

改善操作規(guī)程，在2006年前避免100000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染-SSI

-VAP-CA-BSI本文檔共73頁；當前第36頁；編輯于星期一\13點41分督導(dǎo)和檢查

有關(guān)風(fēng)險的假定仍然有效

風(fēng)險評估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效

正在實現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果

風(fēng)險評估的結(jié)果是否符合實際經(jīng)驗

風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用

風(fēng)險應(yīng)對是有效的（措施的有效性）定期進行本文檔共73頁；當前第37頁；編輯于星期一\13點41分失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）適用于風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險管理方法是一種流程的管理方法從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對措施可以描述為一組系統(tǒng)化的活動

認可并評價產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果

確定減少或消除潛在失效發(fā)生機會的措施

將全部過程形成文件本文檔共73頁；當前第38頁；編輯于星期一\13點41分1950年1963年70年代1993年2002年由Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念用于飛機操控的失效分析美國NASA成功將FMEA用于太空研究計劃美國軍方開始使用該技術(shù)出版“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險評價的工具之一JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生FMEA的發(fā)展本文檔共73頁；當前第39頁；編輯于星期一\13點41分失效模式分析確定和區(qū)分高危行為每年至少選出一種高危行為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設(shè)計流程已將這種模式的危險降至最低測試、實施并評價重新設(shè)計的流程本文檔共73頁；當前第40頁；編輯于星期一\13點41分防患于未然設(shè)計保護屏障降低損害FMEA的目的本文檔共73頁；當前第41頁；編輯于星期一\13點41分確定危險優(yōu)先數(shù)（RPN）RPN=S╳O╳D

S=Severity嚴重度

O=LikelihoodofOccurrence頻度（發(fā)生率）

D=LikelihoodofDetection可探測度

RPN應(yīng)依次排列進行改善

改善后應(yīng)重新評估本文檔共73頁；當前第42頁；編輯于星期一\13點41分優(yōu)先次序RPN越高，越需要立即行動當嚴重度指標為9-10，不論RPN值是多少都必須立即采取行動當改善行動實施后，須重新計算新的RPN持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止本文檔共73頁；當前第43頁；編輯于星期一\13點41分FMEA過程順序子系統(tǒng)潛在失效模式

潛在失效后果

嚴重程度

級別

潛在失效起因

頻度

現(xiàn)行措施探測度

RPN

建議措施

責(zé)任目標完成日期

措施結(jié)果功能要求預(yù)防控制采取的措施SODRPN

功能要求是什么？后果是？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預(yù)期功能？有多糟？起因是？頻率？怎樣預(yù)防和控制？該方法在探測時有多好？能做什么？設(shè)計更改？過程控制？特殊控制？標準、程序或指南更改？本文檔共73頁；當前第44頁；編輯于星期一\13點41分BDACE選擇主題制定流程擬定行動組建團隊危害分析研究步驟本文檔共73頁；當前第45頁；編輯于星期一\13點41分根本原因分析（RCA）

適用于：風(fēng)險分析和風(fēng)險評價

目的：避免重大損失再次發(fā)生

結(jié)構(gòu)化分析5-why法，剝離原因?qū)?、次原因?qū)庸收蠘漪~骨圖帕累托分析根原因圖本文檔共73頁；當前第46頁；編輯于星期一\13點41分本文檔共73頁；當前第47頁；編輯于星期一\13點41分本文檔共73頁；當前第48頁；編輯于星期一\13點41分RCA和FMEA比較RCARCA FMEARCAFMEA皆為非統(tǒng)計性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻性焦點在已發(fā)生的事件焦點在整個流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”本文檔共73頁；當前第49頁；編輯于星期一\13點41分如何開展

醫(yī)院感染的風(fēng)險管理？明確環(huán)境信息風(fēng)險評估風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價風(fēng)險應(yīng)對與本院感控計劃相結(jié)合本文檔共73頁；當前第50頁；編輯于星期一\13點41分美國華盛頓國家兒童醫(yī)療中心

CNMC流行病與感染控制風(fēng)險評估與計劃本文檔共73頁；當前第51頁；編輯于星期一\13點41分本文檔共73頁；當前第52頁；編輯于星期一\13點41分本文檔共73頁；當前第53頁；編輯于星期一\13點41分本文檔共73頁；當前第54頁；編輯于星期一\13點41分小兒ICU風(fēng)險事件風(fēng)險事件發(fā)生的可能性風(fēng)險影響程度風(fēng)險影響的嚴重性本年度的應(yīng)對措施或改進重點患者醫(yī)務(wù)人員中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染341121、繼續(xù)開展針對CRBSI的目標監(jiān)測2、落實針對CRBSI的一攬子干預(yù)措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染2214持續(xù)關(guān)注呼吸機相關(guān)肺炎521101、繼續(xù)開展目標監(jiān)測2、推行洗必泰口腔護理手術(shù)部位感染33191、開展該科室內(nèi)病人SSI的目標監(jiān)測2、查找感染病例的危險因素，并逐步干預(yù)胃腸道感染2214加強奶瓶等物品清潔、消毒的管理術(shù)后肺炎3216持續(xù)監(jiān)控，規(guī)范呼吸纖支鏡的管理醫(yī)院感染爆發(fā)14312持續(xù)監(jiān)控，積極應(yīng)對多重耐藥菌感染42181、落實接觸隔離措施2、加強對清潔、消毒工作的監(jiān)管透析事件14312嚴密防范本文檔共73頁；當前第55頁；編輯于星期一\13點41分PDCA循環(huán)管理與

感控持續(xù)質(zhì)量改進的實踐

本文檔共73頁；當前第56頁；編輯于星期一\13點41分PDCA循環(huán)管理與

感控持續(xù)質(zhì)量改進的實踐本文檔共73頁；當前第57頁；編輯于星期一\13點41分感控持續(xù)質(zhì)量改進

感控持續(xù)質(zhì)量改進與患者安全密切相關(guān)

持續(xù)質(zhì)量改進

(ContinuousQualityImprovement，CQI)

不僅強調(diào)質(zhì)量，更重視過程的持續(xù)改進本文檔共73頁；當前第58頁；編輯于星期一\13點41分過程改進方法

----戴明環(huán)本文檔共73頁；當前第59頁；編輯于星期一\13點41分PDCA循環(huán)的特點

大循環(huán)套小循環(huán)、相互促進本文檔共73頁；當前第60頁；編輯于星期一\13點41分PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)

是不斷上升、爬樓梯式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)

量就提高一步本文檔共73頁；當前第61頁；編輯于星期一\13點41分控制與改進的區(qū)別

質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）205頁[美]JamesR.EvansWilliamM.Lindsay著,焦樹斌譯，中國人民大學(xué)出版社2013年7月版本文檔共73頁；當前第62頁；編輯于星期一\13點41分等級醫(yī)院評審PDCA循環(huán)與感控質(zhì)量標準本文檔共73頁；當前第63頁；編輯于星期一\13點41分評審表述方式審表A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目判定原則：要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求本文檔共73頁；當前第64頁；編輯于星期一\13點41分一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與

持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)

改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)

改進質(zhì)量縱向評價第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一------十九二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一------二十五

質(zhì)量塊狀評價本文檔共73頁；當前第65頁；編輯于星期一\13點41分二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

4.20.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性

監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測本文檔共73頁；當前第66頁；編輯于星期一\13點41分【Ｃ】1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求2．有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，

監(jiān)測的目錄/清單范圍，符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

要求3．每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，