全麻手術(shù)中覺(jué)醒的相關(guān)問(wèn)題

全麻下患者的知覺(jué)以明確或者不明確記憶的形式表現(xiàn)。覺(jué)醒［1］是指對(duì)術(shù)中事情的明確記憶，包括自發(fā)的和有意識(shí)的回憶。相反，不明確記憶是大腦下意識(shí)的信息處理。對(duì)術(shù)中事情明確記憶的同時(shí)可伴有或不伴有疼痛?；貞浛珊苌鷦?dòng)，如手術(shù)室內(nèi)的談話；也可能很蒼白，如做夢(mèng)或與手術(shù)有關(guān)的不愉快感覺(jué)。麻醉中的不明確記憶可用催眠和行為暗示來(lái)檢測(cè)［2］。常用的行為暗示法是術(shù)中讓患者在術(shù)后訪視時(shí)摸身體的某一位置。這種調(diào)查結(jié)果不盡相同，但顯示麻醉中不明確記憶以一定形式存在。

1全麻中不明確記憶意義

麻醉中患者的不明確記憶促進(jìn)了用術(shù)中暗示法來(lái)改善術(shù)后預(yù)后的研究?；颊咴谛腥闀r(shí)聽(tīng)有積極信息的磁帶。用這種方法的研究證明住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用都減少?；颊咭舱f(shuō)有健康改善的感覺(jué)。但這個(gè)課題仍有爭(zhēng)論［3，4］，因?yàn)橛行┭芯堪l(fā)現(xiàn)積極的暗示后預(yù)后并沒(méi)有差別。

2麻醉中覺(jué)醒的發(fā)生率

麻醉中覺(jué)醒的發(fā)生率因臨床情況和麻醉方法的不同變化很大。麻醉中覺(jué)醒分為兩類，有痛覺(jué)醒和無(wú)痛覺(jué)醒。有痛覺(jué)醒術(shù)后后遺癥最多。有痛覺(jué)醒的發(fā)生率大約是每3000例全麻中發(fā)生1例。無(wú)痛覺(jué)醒的發(fā)生率較高，大約是1000例全麻中發(fā)生l例。國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)麻醉中覺(jué)醒為%～1%，有的文獻(xiàn)報(bào)道還要高。沒(méi)有痛覺(jué)可能是由于同時(shí)使用了局麻藥或阿片類藥物或低濃度的鎮(zhèn)痛性吸入麻醉藥。有證據(jù)表明［5］在過(guò)去20年里，麻醉中覺(jué)醒的發(fā)生率有所下降。

3麻醉中覺(jué)醒易發(fā)因素

麻醉醫(yī)生在臨床需要時(shí)，常故意使用淺麻醉。覺(jué)醒發(fā)生率較高的常見(jiàn)手術(shù)是全麻下剖宮產(chǎn)、大創(chuàng)傷和心臟手術(shù)。產(chǎn)科手術(shù)中，全麻可能會(huì)產(chǎn)生新生兒抑制，所以習(xí)慣減少麻醉藥的濃度和劑量。結(jié)果產(chǎn)科患者的覺(jué)醒率大約是1％。大創(chuàng)傷時(shí)，不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)常需要減少麻醉藥的劑量。創(chuàng)傷患者的術(shù)后覺(jué)醒率因創(chuàng)傷的嚴(yán)重性可高達(dá)48％［2］。在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的患者，術(shù)后回憶的發(fā)生率也較高，因?yàn)樾呐K手術(shù)中依靠以阿片類藥物為主的麻醉，它對(duì)心肌抑制小，但遺忘作用不可靠。最近資料顯示發(fā)生率是1％［6］。

4臨床癥狀和體征

淺麻醉的體征反映了對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)和自主反應(yīng)。淺麻醉引起的運(yùn)動(dòng)體征常早于血流動(dòng)力學(xué)改變或交感神經(jīng)的激活［7］。具體的運(yùn)動(dòng)體征包括眼瞼或眼的運(yùn)動(dòng)，吞咽動(dòng)作，咳嗽，做鬼臉或肢體運(yùn)動(dòng)。呼吸費(fèi)力是由于肋間肌和腹肌運(yùn)動(dòng)造成，它們?cè)谳^深麻醉下是被抑制的。使用肌松劑時(shí)，運(yùn)動(dòng)體征不能提供麻醉深度的信息。這樣，交感的激活提供了另一種評(píng)估淺麻醉的方法。淺麻醉的交感效應(yīng)包括高血壓、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔擴(kuò)大、流淚、出汗和唾液分泌。這些結(jié)果是非特異性的，并因麻醉藥而變。它們出不出現(xiàn)都不是覺(jué)醒的可靠指標(biāo)。

5麻醉抑制的聽(tīng)覺(jué)通路

聽(tīng)覺(jué)通路是清醒大腦中代謝最活躍的部分。因此聽(tīng)覺(jué)是最后被麻醉抑制的感覺(jué)。這個(gè)現(xiàn)象有重要的應(yīng)用價(jià)值，因?yàn)槁?tīng)覺(jué)在不明確記憶中有重要的作用。術(shù)中的事情和對(duì)話可對(duì)術(shù)后健康產(chǎn)生正面或反面的影響。另外，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位提供了一個(gè)觀察麻醉深度的窗口［8］，可用來(lái)評(píng)價(jià)麻醉藥的作用。

6麻醉中覺(jué)醒監(jiān)測(cè)

許多作為麻醉中覺(jué)醒指標(biāo)的方法都被評(píng)價(jià)過(guò)。盡管一些監(jiān)測(cè)和麻醉深度有很好的相關(guān)性，但沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)方法被證明對(duì)預(yù)測(cè)記憶是可靠的［9～11］。淺麻醉的臨床體征促進(jìn)了血壓、心率、出汗和流淚(PRST)評(píng)分的發(fā)展［13］。但如上所述，這些體征是不可靠的指標(biāo)。游離前臂法是用止血帶把前臂從肌松藥的影響中游離出來(lái)，以表達(dá)對(duì)語(yǔ)言指令的反應(yīng)動(dòng)作?？伤c術(shù)后回憶的相關(guān)性差。監(jiān)測(cè)麻醉中食管下段收縮、額肌收縮和心電圖也被證明對(duì)預(yù)測(cè)麻醉中覺(jué)醒是不可靠的［8］。聽(tīng)覺(jué)激發(fā)電位隨麻醉藥濃度的升高會(huì)出現(xiàn)特征性變化，提示它們能反應(yīng)麻醉深度。盡管這種方法很有前途，但是監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)激發(fā)電位設(shè)備的復(fù)雜和體積限制了它的臨床應(yīng)用［12］。測(cè)定呼吸性竇性心律失常(RSA)，也叫心率變異性，即心率隨呼吸的變化程度，能反應(yīng)腦干的副交感張力［13］。早期資料顯示，RSA下降與麻醉深度有關(guān)，但可靠性尚未得到證實(shí)。這種方法易于在使用普通監(jiān)測(cè)儀時(shí)應(yīng)用。

7麻醉方法與麻醉中覺(jué)醒的危險(xiǎn)性

有幾種麻醉方法增加覺(jué)醒的危險(xiǎn)。使用肌松劑，特別是單獨(dú)與笑氣或阿片類藥物合用，可能會(huì)掩蓋淺麻醉的體征，易于增加術(shù)中覺(jué)醒的發(fā)生。在使用以阿片類麻醉藥為主的心臟手術(shù)和其他特殊手術(shù)中，回憶的發(fā)生也增多。全靜脈麻醉(TIVA)容易使患者發(fā)生麻醉中覺(jué)醒，因?yàn)殪o脈麻醉藥的需要量和清除率變化很大，吸入麻醉藥則沒(méi)有這種現(xiàn)象［14］。門(mén)診患者的麻醉強(qiáng)調(diào)患者迅速清醒，它依靠短效藥物和故意的淺麻醉，因此覺(jué)醒的危險(xiǎn)增加。

8常見(jiàn)麻醉中覺(jué)醒的原因

除了故意的淺麻醉外，覺(jué)醒可由于設(shè)備失靈或麻醉醫(yī)生臨床判斷失誤造成。揮發(fā)罐已空或失靈，呼吸回路漏或部分脫節(jié)是產(chǎn)生麻醉藥傳輸減少及繼發(fā)術(shù)中覺(jué)醒的設(shè)備問(wèn)題的例子。設(shè)備失靈很大程度上可以通過(guò)正確的術(shù)前檢查、熟悉設(shè)備和術(shù)中的謹(jǐn)慎來(lái)預(yù)防。臨床失誤也可導(dǎo)致麻醉中覺(jué)醒。不適當(dāng)麻醉下未預(yù)測(cè)到的困難插管可導(dǎo)致回憶。沒(méi)認(rèn)識(shí)到麻醉需要增加，過(guò)度依賴肌松劑，不熟悉使用的麻醉方法是常見(jiàn)的導(dǎo)致術(shù)中覺(jué)醒的臨床判斷失誤。麻醉醫(yī)生可通過(guò)正確的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備來(lái)預(yù)防這些失誤。

9吸入麻醉藥劑量與麻醉中覺(jué)醒的關(guān)系

吸入麻醉藥有遺忘作用。但足夠消除術(shù)中覺(jué)醒的吸入麻醉藥的濃度還未被確定?；颊吆团R床情況的變化使抑制回憶所需的肺泡濃度發(fā)生改變。證據(jù)表明［15］到的異氟醚能阻止志愿者對(duì)指令的反應(yīng)，消除覺(jué)醒。因?yàn)檫@些志愿者未受到手術(shù)刺激，所以建議在以吸入麻醉藥為主的手術(shù)中，至少用0．8MAC以確保術(shù)中沒(méi)有知覺(jué)。加用有遺忘作用的藥物如苯二氮類、東莨菪堿和靜脈麻醉藥能降低防止回憶所需的吸入麻醉藥的濃度［14］。

10MAC與麻醉中覺(jué)醒的關(guān)系

未認(rèn)識(shí)到的麻醉需要的增加可造成術(shù)中覺(jué)醒［16］。一些臨床情況與吸入麻醉藥的MAC升高有關(guān)。許多全麻藥物可產(chǎn)生長(zhǎng)期的耐藥性。慢性酒精中毒、高鈉血癥和體溫升高都會(huì)升高M(jìn)AC。增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的藥物也升高吸入麻醉藥的MAC，如單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、可卡因和安非他明。

11麻醉中覺(jué)醒的后期癥狀和體征

術(shù)后訪視能使麻醉醫(yī)生獲得有關(guān)麻醉中記憶的有關(guān)信息。因?yàn)榛颊吆苌僦鲃?dòng)訴述麻醉中覺(jué)醒，所以漏診是常見(jiàn)的。直接詢問(wèn)患者對(duì)麻醉的主觀感覺(jué)可引出恐懼、憤怒、悲傷或只是有一種“不很正?！钡母杏X(jué)之類的主訴。訴述中有關(guān)術(shù)中對(duì)話、疼痛、虛弱、麻痹、或插管的回憶應(yīng)該被驗(yàn)證以明確他們的真實(shí)性。一些有覺(jué)醒的患者在術(shù)后幾天到幾年里表現(xiàn)為創(chuàng)傷后應(yīng)急紊亂(PTSD)。PTSD是由于超出常人經(jīng)歷的痛苦事情造成。麻醉中，它常與有痛覺(jué)醒有關(guān)。PTSD的癥狀包括插敘、惡夢(mèng)、回避行為、感情麻木、對(duì)死亡的偏見(jiàn)和易激惹［2］。

12麻醉中覺(jué)醒的處理

當(dāng)工作人員或術(shù)后訪視中發(fā)現(xiàn)有覺(jué)醒的病例時(shí)，應(yīng)該立即采取以下幾個(gè)步驟。麻醉醫(yī)生應(yīng)通過(guò)引發(fā)患者說(shuō)出細(xì)節(jié)并與術(shù)中事情進(jìn)行對(duì)照來(lái)判斷他們敘述的真實(shí)性。應(yīng)該評(píng)估每個(gè)疼痛記憶的時(shí)間，因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)混淆術(shù)后和術(shù)中的疼痛。麻醉醫(yī)生要同情地詢問(wèn)患者，并對(duì)他們的敘述給予信任。訪視的詳細(xì)資料和發(fā)現(xiàn)應(yīng)記入病歷。確?；颊吡⒓醋稍兪苓^(guò)PTSD治療訓(xùn)練的心理醫(yī)生或精神病醫(yī)生，特別是對(duì)有心理癥狀或術(shù)中回憶有疼痛經(jīng)歷的患者。

13麻醉中覺(jué)醒的預(yù)防

防止麻醉中覺(jué)醒是正確施行麻醉的一個(gè)重要問(wèn)題。在研究和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上已建立了具體的預(yù)防建議。術(shù)前麻醉醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行徹底的機(jī)器檢查。用有遺忘作用的藥物如苯二氮類和東莨菪堿作為術(shù)前用藥或輔助麻醉是有幫助的。困難插管或插管時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，追加誘導(dǎo)藥物有助于保證恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。除非手術(shù)需要，術(shù)中不要使用肌松藥。單用或合用笑氣和阿片類藥物對(duì)預(yù)防覺(jué)醒是不可靠的，應(yīng)該加上吸入或靜脈麻醉藥。吸入麻醉藥在作為唯一的麻醉藥時(shí)至少要用。最后，既然聽(tīng)覺(jué)傳入對(duì)預(yù)后有潛在的影響，麻醉中不要進(jìn)行消極的評(píng)論，給患者使用耳機(jī)或耳塞對(duì)預(yù)防明確或不明確的回憶可能有一些價(jià)值。

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