皮膚科診療常規(guī)2013版帶狀皰疹1.ICD-10編碼：B02.92.定義水痘和帶狀皰疹由同一病毒即水痘－帶狀皰疹病毒VZV引起，原發(fā)感染為水痘，潛伏感染被再度激活后則發(fā)生帶狀皰疹。3.病因水痘－帶狀皰疹病毒VZV為球形，外有包膜，內(nèi)含雙股DNA，只有一個(gè)血清型，人是其唯一自然宿主。VZV具有嗜皮膚和神經(jīng)特性，經(jīng)呼吸道感染后可在局部粘膜復(fù)制，入血形成病毒血癥，繼而出現(xiàn)水痘；由于病毒血癥呈間歇性，故可形成分批出現(xiàn)的皮損，病后可獲得牢固的免疫力，但部分病毒可長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)，在機(jī)體抵抗力下降時(shí)再度激活，年長兒則發(fā)生帶狀皰疹。5.診斷要點(diǎn)1.皮疹為單側(cè)性。2.沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經(jīng)痛。6.鑒別診斷根據(jù)沿神經(jīng)走向、呈帶狀分布的群集性小水皰伴有顯著神經(jīng)痛，即可作出診斷。兒童局部皮膚HSV感染也可模仿帶狀皰疹。通常HSV感染產(chǎn)生一簇水皰，二帶狀皰疹感染則產(chǎn)生3~4群成簇水皰。鑒別這二者必須病毒培養(yǎng)或熒光抗體檢測試驗(yàn)。膿皰瘡有時(shí)易與帶狀皰疹混淆，但金黃色結(jié)痂、皮膚損害革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)有助于與帶狀皰疹進(jìn)行鑒別。出疹前或無皮損的患者應(yīng)注意與胸膜炎、膽囊炎、闌尾炎、肋軟骨炎、流行性肌痛等進(jìn)行鑒別。7.治療措施1.抗病毒藥物：阿昔洛韋等，用藥時(shí)間為1周左右。2.止痛藥物：非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時(shí)間視病情而定。3.神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等，用藥時(shí)間視病情定。4.糖皮質(zhì)激素：潑尼松等，用藥時(shí)間視病情而定，一般為3-10天。5.免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等。7.抗生素：必要時(shí)使用，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。8.物理治療：可選用氦氖激光或半導(dǎo)體激光、紫外線等。8.預(yù)后估計(jì)由于機(jī)體免疫狀態(tài)不同，帶狀皰疹臨床可表現(xiàn)為無疹型、頓挫型（不全型）、出血型、壞疽型、泛發(fā)型。后三型常伴有患者自身免疫功能低下或紊亂，易繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染，經(jīng)正規(guī)有效治療預(yù)后良好。皰疹后神經(jīng)痛是本病的特征之一，也是臨床治療的棘手問題。10.分級(jí)診治指引1.帶狀皰疹（不伴嚴(yán)重的繼發(fā)性感染者）病情穩(wěn)定者，皮膚科門診治療。2.皰疹后神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無效者，神經(jīng)?？浦委熾S訪13.會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)1.神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無效者，需請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。2.免疫功能缺陷者，需請(qǐng)免疫科會(huì)診。15.病情告知要點(diǎn)（必須交待、告知的項(xiàng)目）1.出疹期皰液有傳染性。2.年長患兒常自述疼痛劇烈、難以忍受，可整夜不能入睡；有時(shí)皮損已完全消失，但神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，稱為皰疹后神經(jīng)痛。藥物治療效果不佳時(shí)往往需要神經(jīng)、鎮(zhèn)痛和心理科的共同干預(yù)。

18.門急診標(biāo)準(zhǔn)流程時(shí)間門診第1天門診第2–14天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成首次門診病史□完成初步的病情評(píng)估和治療方案□開具化驗(yàn)單及輔助檢查申請(qǐng)單□與患者或家屬談話明確診療計(jì)劃□患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書”（必要時(shí)）□詢問病史及體格檢查□根據(jù)患者的病情變化及對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案?！踝⒁庥^察皮疹及疼痛變化，及時(shí)調(diào)整治療方案□患者或其家屬簽署“輸血制品治療同意書”(泛發(fā)性或出血壞死型患者需使用丙種球蛋白療法時(shí))□疼痛評(píng)估量表和疼痛管理（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□抗病毒藥物：阿昔洛韋、伐昔洛韋等（7-10天）□神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等□局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等□止痛藥：非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、加巴噴丁等□理療：氦氖激光等□糖皮質(zhì)激素：潑尼松等（有爭議，免疫功能正常者早期使用，3-10天）□免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽門診檢查：□血常規(guī)+嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)+CRP□繼發(fā)感染表皮膿液培養(yǎng)+藥敏□細(xì)胞體液免疫功能門診醫(yī)囑：□抗病毒藥物：阿昔洛韋、伐昔洛韋等（7-10天）□神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等□止痛藥：非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、加巴噴丁等□理療：氦氖激光等□糖皮質(zhì)激素：潑尼松等（有爭議，免疫功能正常者早期使用，3-10天）□免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白門診檢查：□復(fù)查血常規(guī)+嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)+CRP病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名20.制定依據(jù)1.衛(wèi)生部皮膚科臨床路徑《帶狀皰疹（2010版）》2.徐世正主譯《安德魯斯臨床皮膚病學(xué)》原書第十版科學(xué)出版社，2008: