第五節(jié)腹痛腹痛是臨床上及其常見的癥狀，是許多疾病的先兆信號。腹痛多由腹部臟器疾病所致，但腹腔外疾病及全身性疾病亦可以引起。病變性質(zhì)可能是器質(zhì)性的，也可能是功能性。1一分類1根據(jù)病變性質(zhì)分：炎癥性穿孔性梗阻性出血性損傷性腹痛2根據(jù)病因分:真性腹痛假性腹痛3院前急救對腹痛分為即刻致命性腹痛心肌梗塞延誤致命性腹痛急腹癥一般性腹痛2二診斷和鑒別診斷（一）根據(jù)腹痛部位判斷1左上腹痛2右上腹痛3中上腹痛4中腹部痛5中下腹痛6右下腹痛7左右中腹痛8左下腹痛9全腹痛3（二）根據(jù)腹痛的發(fā)病機理和性質(zhì)判斷1內(nèi)臟性腹痛急性胃腸炎2軀體性腹痛急腹癥3牽涉性腹痛放射痛（三）根據(jù)腹痛的不同特征判斷起病的方式時間體位癥狀順序放射方面4（四）急性腹痛相關(guān)的癥候群1腹膜刺激癥群2腸梗住癥群3內(nèi)出血癥群4炎癥性癥群5消化道癥群5（五）常見急腹癥的臨床特點1急性闌尾炎2急性膽囊炎3急性胰腺炎4空腔臟器穿孔5急性腸梗阻6肝脾破裂7異位妊娠破裂6（六）常見內(nèi)科疾病腹痛的特點1大葉性肺炎2急性心肌梗死3主動脈夾層4急性胃腸炎5急性胃擴張6腸蛔蟲癥蛔蟲病7三處理原則1非手術(shù)療法指征手術(shù)療法指征2診斷不明時的處理

:

嚴密觀察，反復檢查，認真分析，以便盡早明確診斷，及時處理。暫時禁食

慎用止痛劑，以免影響病情觀察凡不能排除腸壞死和腸梗阻的病人，禁用瀉藥及灌腸。

維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，防治休克，控制感染。8第六節(jié)惡心與嘔吐惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前驅(qū)感覺，但也可單獨出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上腹部的特殊不適感，常伴有頭暈、流涎、脈搏緩慢、血壓降低等迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是胃內(nèi)容物反入食管，經(jīng)口吐出的一種反射動作。嘔吐可將咽入胃內(nèi)的有害物質(zhì)吐出，是機體的一種防御反射，有一定的保護作用，但大多數(shù)并非由此引起，且頻繁而劇烈地嘔吐可引起脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。9一病因和發(fā)病機制（一）中樞性1神經(jīng)性嘔吐2顱內(nèi)壓增高3第八顱神經(jīng)疾病4腦血管病5化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激10（二）反射性1頭部器官疾病2胸部器官疾病3腹部器官11二診斷和鑒別診斷（一）中樞性嘔吐1神經(jīng)性嘔吐2顱內(nèi)壓增高3第八顱神經(jīng)疾病4腦血管病5化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激12（二）反射性嘔吐1頭部器官疾病2胸部器官疾病3腹部器官13臨床表現(xiàn)中要注意：嘔吐的時間、嘔吐物的性質(zhì)、與進食物的關(guān)系、嘔吐的特點、嘔吐的伴隨癥狀。141.前驅(qū)表現(xiàn)：嘔吐前往往有迷走N興奮的表現(xiàn)，即：惡心、面色蒼白、出汗、流涎、心率減慢等。2、嘔吐的時間：（1）育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良。（2）鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。（3）晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。153、嘔吐與進食的關(guān)系：（1）進食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐。（2）餐后lh以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲。（3）餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。（4）餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。164、嘔吐的特點：精神性或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點。5嘔吐物的性質(zhì)：（1）帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃儲留。（2）帶糞臭味提示低位小腸梗阻。（3）不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下。（4）含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，而無酸味者可能為責門狹窄或貴門失弛緩癥所致。（5）上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物。17伴隨癥狀1.嘔吐伴大量隔夜宿食：且在晚間發(fā)生，提示幽門梗阻、胃潴留或十二指腸壅滯；嘔吐伴有：糞臭者，可見于低位小腸梗阻。2.嘔吐伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎。3.嘔吐發(fā)生的時間、誘因：妊娠嘔吐多發(fā)生晨清晨；幽門梗阻所致的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。胃腸源性嘔吐常與進食有關(guān)；食物中毒者有不潔進食史。184.嘔吐伴右上腹痛與發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸應考慮膽囊炎膽石癥。5噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)壓增高。6．嘔吐伴眩暈、眼球震顫：庭器官疾病。19三處理原則病因不同搶救措施不同顱壓增高胃腸炎腸梗阻密切觀察生命體征水電解質(zhì)酸堿平衡及時補液20第七節(jié)嘔血與咯血一嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。21（一）病因和發(fā)病機制1.消化系統(tǒng)疾病2.血液及造血系統(tǒng)疾病3.全身性疾病22（二）診斷和鑒別診斷1出血量的估計糞便隱血試驗陽性——5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——400-500ml周圍循環(huán)衰竭——1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分232出血是否停止的判斷經(jīng)過系統(tǒng)治療可以短暫的止血如出現(xiàn)以下情況可考慮繼續(xù)出血反復嘔血黑便次數(shù)的增加持續(xù)輸血補液血壓仍下降急查血常規(guī)HB下降243嘔血與咯血的區(qū)別顏色出血混有物伴隨癥狀黑便酸堿反應病史254假性嘔血，黑便的鑒別食用禽畜血液引起黑便食用某些藥物鐵劑碳片265根據(jù)伴隨癥狀及體征鑒別1腹痛2黃疸肝脾腫大腹水3皮膚黏膜出血4發(fā)熱27

三處理原則

迅速采取搶救措施保持呼吸道通暢防止誤吸開放2條以上的近心斷靜脈迅速補液配血做好內(nèi)鏡檢查和手術(shù)前的準備28第八節(jié)腹瀉腹瀉（diarrhea）是一種常見癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、粘液。一般分為急性腹瀉和慢性腹瀉。病程超過2個月者，為慢性腹瀉。腹瀉可將腸道內(nèi)毒物排出體外，對機體起保護作用。但持續(xù)的腹瀉對機體有害。29一病因(一)急性腹瀉

1．急性腸道炎癥性疾?。?1)細菌性食物中毒，(2)急性腸道感染2．急性中毒①植物類中毒、②動物類中毒、③藥物與化學物質(zhì)中毒3．全身性疾?、偌毙匀砀腥尽ⅱ谀蚨景Y；③內(nèi)分泌疾?。虎茏儜B(tài)反應性疾病，如過敏性紫癜等。30(二)慢性腹瀉

1．胃部疾病如慢性胃炎、胃癌等。2．腸道疾?、俑腥拘约膊?②非感染性疾病3．肝、膽、胰腺疾病如肝硬化、阻塞性黃疸、慢性胰腺炎等。4．其他甲亢、尿毒癥、消化不良不良綜合征等。31二、發(fā)生機制滲出性腹瀉滲透性腹瀉分泌性腹瀉動力性腹瀉吸收不良性腹瀉321．分泌性腹瀉

是由于細菌的毒素刺激腸黏膜引起大量的水與電解質(zhì)分泌到腸腔。特點：①腸黏膜的組織學結(jié)構(gòu)基本正常；②糞便呈水樣或糊狀、量多、無膿血；③禁食對腹瀉無影響。如霍亂。332．滲出性腹瀉是由于腸黏膜的炎癥、潰瘍導致大量的血漿、黏液、血細胞滲出而導致的腹瀉。特點：①大便常含膿血；②腹瀉的嚴重程度及全身的癥狀和體征取決于腸管受損的程度。343．滲透性腹瀉

是由于腸道內(nèi)滲透壓增高使水分與電解質(zhì)吸收障礙而導致的腹瀉。特點：①禁食或停止服藥后腹瀉消失；②糞便中含有大未經(jīng)消化和吸收的食物或藥物。354．動力性腹瀉

是由于腸蠕動過快，食糜在腸內(nèi)停留時間過短，未被充分吸收導致腹瀉。特點：①糞便呈糊狀或水樣、無黏液及膿血；②常伴有腹痛和腸鳴音亢進。365．吸收不良性腹瀉是由于腸黏膜的吸收面積減少或吸收功能障礙引起的腹瀉。特點：①禁食可減輕；②糞便中含有較多的未被吸收的食物。37診斷與鑒別診斷1．年齡結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。2．發(fā)病季節(jié)與流行病學情況3．腹瀉與腹痛關(guān)系：小腸臍周痛，便后不能緩解。結(jié)腸在下腹部，便后可緩解。4．起病情況及病程①急性腹瀉②慢性腹瀉385．大便性質(zhì)、次數(shù)及特點

①大便呈水樣，次數(shù)多，臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸病變；下腹部疼痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變；②大便呈膿血樣，伴發(fā)熱、左下腹痛及里急后重，見于細菌性痢疾；③糞便呈暗紅色、果醬色，并含膿血及糞質(zhì)，有惡臭，常見于阿米巴痢疾；④糞便量大，有惡臭，呈灰土色油脂狀，見于消化和吸收功能障礙。⑤腹瀉在清晨進食后發(fā)生、無腹痛、便次不多，糞質(zhì)呈糊狀，常見于胃切除。39處理原則病因治療留取大便送檢識別具有傳染性腹瀉給予隔離觀察生命體征及脫水的情況40暈厥是由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失，能自行恢復的無神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。暈厥是臨床上常見的綜合征，其發(fā)作時多伴有肌張力降低，總的機制是由于維持正常意識狀態(tài)的多種生物調(diào)控機制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注。41第九節(jié)暈厥暈厥是由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失，能自行恢復的無神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。暈厥是臨床上常見的綜合征，其發(fā)作時多伴有肌張力降低，總的機制是由于維持正常意識狀態(tài)的多種生物調(diào)控機制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注。42暈厥的病因（一）心源性暈厥（二）腦源性暈厥（三）反射性暈厥（四）其他原因?qū)е碌臅炟?3（一）心源性暈厥(1)機理：某些心臟?。╝.心肌收縮力↓→心排出量↓→腦缺血↓b.心臟停搏→心排血停止→腦供血↓)(2)臨床表現(xiàn)有心臟病史、暈厥、抽搐、偶伴大小便失禁。44（二）腦源性暈厥(1)機理：a.腦血管痙攣b.腦血管狹窄c.腦血管栓塞和血栓形成d.基底動脈供血不足(2)臨床表現(xiàn)a.有心血管病表現(xiàn)：如肢麻、偏癱、失語b.暈厥45（三）反射性暈厥1體位性低血壓機理：a.下肢靜脈張力低→回心血量↓b.藥物致周圍血管擴張↑2排尿性暈厥(1)機理：a.自主神經(jīng)不穩(wěn)定→迷走神經(jīng)興奮性↑→心率慢b.排尿屏氣→腹內(nèi)壓↑→回心血量↓→心排出量↓→腦供血↓→腦供血不足c.體位驟變→血液積于下肢→回心血量↓

持續(xù)時間1—2分鐘后自行蘇醒46診斷和鑒別診斷1、 發(fā)生的年齡、性別2、 發(fā)作的誘因、與體位關(guān)系，與咳嗽、排尿關(guān)系和用藥關(guān)系3、 發(fā)生的速度、持續(xù)時間4、 伴隨癥狀5、 有無心、腦血管病史6、 既往有無相同發(fā)作史和家族史47處理原則暈厥的病人在急救人員到達時大多數(shù)恢復了意識。根據(jù)原因進行判斷心源性暈厥嚴重威脅生命腦源性暈厥暈厥發(fā)作時急救措施：①當病人臉色蒼白、出冷汗、神志不清時，立即讓病人蹲下，再使其躺倒，以防跌撞造成外傷。②使病人平臥，頭放低，松解衣扣。③可用手指按壓人中、百會、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴

48第十節(jié)昏迷昏迷是意識障礙的最嚴重類型一病因（一）顱內(nèi)病變（二）顱外病變49二昏迷程度輕度昏迷中度昏迷深昏迷過度昏迷50診斷和鑒別診斷1昏迷的發(fā)生率腦血管病低血糖2非患者本身因素顱腦外傷3起病的緩急4既往病史5伴隨的癥狀體溫脈搏呼吸氣味頭痛血壓膚色51危險性評估和處理原則昏迷只是某些疾病的表現(xiàn)了解昏迷的程度，分析導致昏迷的原因采取對癥處理吸氧防止誤吸保持呼吸道通暢，呼吸衰竭