脊髓損傷1吉林大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科程士歡2●概述●康復(fù)評(píng)定●康復(fù)治療內(nèi)容簡(jiǎn)介◆概念◆發(fā)病率與死亡率◆主要原因◆分類方式◆臨床特征◆康復(fù)意義概述3脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）：指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。

4概念★發(fā)病率：2002年北京地區(qū)為60／100萬(wàn)，美國(guó)為50/100萬(wàn)左右，呈逐年上升的趨勢(shì)。★據(jù)美國(guó)國(guó)家脊髓損傷資料研究中心的統(tǒng)計(jì)，每個(gè)患者從從入院到出院的耗資約3.7萬(wàn)～3.8萬(wàn)美元。發(fā)病率與死亡率5

主要原因與分類方式（外傷性）：6

主要原因與分類方式（外傷性）：7（一）外傷性損傷高空墜落脊髓損傷居首位為41.3﹪其次是交通事故,占22.3﹪另外重物砸傷和體育運(yùn)動(dòng)等意外占有較高比例,為18.6﹪。（二）非外傷性損傷主要原因◆脊髓炎癥◆腫瘤◆血管性疾病等MRI:顯示脊髓增粗主要原因與分類方式（非外傷性）：9★通常脊髓損傷后6小時(shí)內(nèi)是搶救的黃金時(shí)期病理生理161、中央束綜合征2、半切綜合征3、前束綜合征4、后束綜合癥5、脊髓圓錐綜合征6、馬尾綜合征7、脊髓震蕩8、脊髓栓系綜合癥臨床特征17★減少脊髓功能進(jìn)一步損害★預(yù)防并發(fā)癥★在最短時(shí)間內(nèi)重返社會(huì)康復(fù)意義18★運(yùn)動(dòng)障礙★感覺障礙★膀胱和直腸功能障礙★脊髓休克★其他主要功能障礙19感覺功能的評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定

ADL評(píng)定

功能恢復(fù)預(yù)測(cè)心理社會(huì)狀況評(píng)估

評(píng)定康復(fù)評(píng)定20損傷平面的評(píng)定

損傷程度的評(píng)定﹡運(yùn)動(dòng)平面評(píng)定﹡感覺平面評(píng)定

﹡完全性損傷﹡不完全性損傷﹡部分功能保留區(qū)﹡脊髓休克的評(píng)定

21脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定損傷的評(píng)定（一）

損傷水平評(píng)定

1.主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。

2.美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通過檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺點(diǎn)的痛覺和觸覺來確定。3.確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥5級(jí)。4.損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)要檢查兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺損傷平面，并分別記錄。損傷的評(píng)定（二）

損傷程度評(píng)定

根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)來判斷最低骶節(jié)有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)。殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)外擴(kuò)約肌有隨意收縮。完全性損傷時(shí)，即無(wú)感覺也無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，可有部分保留區(qū)（zoneofpartialpreservation），但不超過3個(gè)節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運(yùn)動(dòng)功能，有部分保留區(qū)超過3個(gè)節(jié)段。如脊髓C7節(jié)段發(fā)出的神經(jīng)纖維(根)主要支配肱三頭肌，在檢查SCI患者時(shí)若肱三頭肌肌力≥3級(jí)，C6節(jié)段支配的伸腕肌肌力5級(jí)，則可判斷損傷平面為C7。脊髓功能部分保留區(qū)完全性脊髓損傷患者在脊髓損傷平面以下大約l一3個(gè)脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能，脊髓損傷平面與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。ASIA損傷分級(jí)分級(jí)損傷程度臨床表現(xiàn)ABCDE完全損傷不完全損傷不完全損傷不完全損傷正常S4～S5無(wú)感覺和運(yùn)動(dòng)功能損傷水平以下，包括S4～S5，有感覺功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力﹤3級(jí)損傷水平以下，運(yùn)動(dòng)功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常27脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定損傷的評(píng)定（三）脊髓休克的評(píng)定

判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)該反射。另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣?！襁\(yùn)動(dòng)評(píng)分●痙攣評(píng)定29運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定運(yùn)動(dòng)評(píng)分法

右側(cè)的評(píng)分平面代表性肌肉左側(cè)的評(píng)分5555555555C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二頭肌橈側(cè)伸腕肌肱三頭肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四頭肌脛前肌長(zhǎng)伸肌腓腸肌555555555530運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定◆目前臨床上多采用改良的Ashworth量表

檢查者徒手牽伸痙攣肌進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過感受到的阻力及其變化情況把痙攣分成0-4級(jí)31痙攣的評(píng)定◆選擇C2～S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，分別檢查身體兩側(cè)的痛覺和觸覺，感覺正常得2分，異常得1分，消失為0分。32感覺功能評(píng)定●截癱：可用改良的Barthel指數(shù)（modifiedBarthelindex,MBI）評(píng)定●四肢癱：可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）評(píng)定。34ADL評(píng)估35ADL評(píng)估◆心理社會(huì)狀況評(píng)估◆功能恢復(fù)預(yù)測(cè)36心理障礙心理特點(diǎn)：孤獨(dú)感、自卑感、敏感、情緒反應(yīng)強(qiáng)烈不穩(wěn)定心理康復(fù)過程：震驚階段否定階段抑郁反應(yīng)階段對(duì)抗獨(dú)立階段適應(yīng)階段損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系損傷平面不能步行輪椅依賴程度輪椅獨(dú)立程度獨(dú)立步行大部分中度輕度基本獨(dú)立完全獨(dú)立C1～C3√C4√C5√C6√C7～T1√T2～T5√T6～T12√①L1～L3√②L4～S1√③注：①可進(jìn)行治療性步行；②可進(jìn)行家庭性步行；③可進(jìn)行社區(qū)性步行。38ADL評(píng)估康復(fù)原則與目標(biāo)急恢性復(fù)期期急救、制動(dòng)固定

防止二次損傷

藥物治療

以康復(fù)治療為中心

姿勢(shì)控制、平衡、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練提高日常生活活動(dòng)能力39開創(chuàng)新生活

Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3回歸社會(huì)

恢復(fù)獨(dú)立生活能力

40康復(fù)原則與目標(biāo)康復(fù)措施◆康復(fù)病區(qū)的條件及設(shè)施

●康復(fù)病區(qū)

●病區(qū)地面

●衛(wèi)生間

●病區(qū)走廊41◆急性期康復(fù)護(hù)理措施

●正確體位的擺放

●被動(dòng)活動(dòng)

●主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

●體位變換

●呼吸及排痰訓(xùn)練

●膀胱和腸道功能的處理42康復(fù)護(hù)理措施間歇導(dǎo)尿：飲水計(jì)劃刺激法：屏氣法、扳機(jī)點(diǎn)法電刺激、磁刺激、恥骨上區(qū)輕扣法集尿器的使用藥物治療外科手術(shù)

43神經(jīng)源性膀胱的處理便秘便失禁

44直腸功能障礙的處理◆恢復(fù)期康復(fù)措施

●增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)﹡0級(jí)和1級(jí)：被動(dòng)活動(dòng)、肌肉電刺激及生物反饋治療；﹡2級(jí)～3級(jí)：較大范圍的輔助、主動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)；﹡3級(jí)～4級(jí)：抗阻力運(yùn)動(dòng)。45康復(fù)措施◆恢復(fù)期康復(fù)措施

●墊上訓(xùn)練

﹡墊上翻身

﹡墊上胸肘支撐

﹡墊上雙手支撐

﹡墊上移動(dòng)

46康復(fù)措施◆恢復(fù)期康復(fù)措施

●坐位訓(xùn)練

﹡靜態(tài)平衡訓(xùn)練

﹡動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練

47康復(fù)措施◆恢復(fù)期康復(fù)措施●轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（輪椅到床的轉(zhuǎn)移方法）﹡向前方轉(zhuǎn)移﹡向側(cè)方轉(zhuǎn)移﹡斜向轉(zhuǎn)移48康復(fù)護(hù)理學(xué)康復(fù)措施◆恢復(fù)期康復(fù)措施●站立訓(xùn)練的護(hù)理●步行訓(xùn)練的護(hù)理49康復(fù)措施步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練

四點(diǎn)步態(tài)訓(xùn)練:左拐→右足→右拐→左足

兩點(diǎn)步行走擺至步訓(xùn)練：

擺過步訓(xùn)練：七、上樓梯訓(xùn)練◆恢復(fù)期康復(fù)措施●日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練進(jìn)食梳洗入廁更衣沐浴交流家務(wù)外出54康復(fù)措施◆恢復(fù)期康復(fù)措施●假肢、矯形器、輔助器具使用的護(hù)理●物理因子的應(yīng)用●心理護(hù)理55康復(fù)措施家居無(wú)障礙環(huán)境并發(fā)癥的護(hù)理﹡下肢深靜脈血栓﹡疼痛﹡異位骨化﹡壓瘡56康復(fù)措施康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)

心理調(diào)適自我護(hù)理57回歸社會(huì)

康復(fù)教育教會(huì)患者和家屬在住院期間完