新生兒未結(jié)合膽紅素大于總膽紅素原因分析

【關(guān)鍵詞】新生兒；未結(jié)合膽紅素；總膽紅素

［關(guān)鍵詞］新生兒；未結(jié)合膽紅素；總膽紅素

臨床檢驗(yàn)常出現(xiàn)患者的膽紅素結(jié)果不配套，直接膽紅素結(jié)果反而比總膽紅素結(jié)果高，使檢驗(yàn)人員難以解釋。特別是干化學(xué)法問(wèn)世以來(lái)，尤其是用于新生兒黃疸的檢測(cè)中，此種現(xiàn)象尤為突出。結(jié)合膽紅素常常為零，未結(jié)合膽紅素或未結(jié)合膽紅素加結(jié)合膽紅素的結(jié)果大于總膽紅素結(jié)果。使傳統(tǒng)濕化學(xué)法測(cè)定的總膽紅素和直接膽紅素，兩者相減，等于間接膽紅素的方法受到置疑。新生兒黃疸是新生兒最常見的癥狀，有生理性和病理性之分。準(zhǔn)確有效地測(cè)定新生兒膽紅素對(duì)兒科醫(yī)生正確進(jìn)行鑒別診斷，盡早采取合理治療措施，預(yù)防核黃疸發(fā)生有著十分重要的意義。動(dòng)態(tài)追蹤觀察是合理用藥的依據(jù)。目前，少數(shù)實(shí)驗(yàn)室有了干化學(xué)和濕化學(xué)兩種方法檢測(cè)膽紅素。我們發(fā)現(xiàn)，就新生兒而言，不同檢測(cè)方法甚至同種方法不同測(cè)定模式，其結(jié)果呈現(xiàn)明顯差異。就此分析如下。自1913年VanderBergh使用重氮法按與之反映的直接和間接現(xiàn)象及數(shù)學(xué)計(jì)算方法將人體血清中的膽紅素描述為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素之后，這一概念使長(zhǎng)期以來(lái)被臨床醫(yī)學(xué)所接受和應(yīng)用［1］。后來(lái)基于此概念上的改良JendrassikGrlf法、MalloyEvelyn法、及PearimanLee法等通過(guò)使用不同的表面活性劑檢測(cè)膽紅素，至今被廣泛應(yīng)用于各臨床實(shí)驗(yàn)室［2］，此法均被歸入傳統(tǒng)的“濕化學(xué)”方法之列［3］。1966年Kuenzle等人發(fā)現(xiàn)了一種與白蛋白共價(jià)結(jié)合的δ膽紅素，但此概念一直被忽略，直至1981年Lauff等使用高效液相色譜法將血清膽紅素分離出α、β、γ和δ四組分，膽紅素的新概念又被重新認(rèn)識(shí)［4，5］，但由于其方法學(xué)上的繁瑣性，一直未能被臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室所采用。1980年Kodak多層薄膜分析技術(shù)問(wèn)世之后，使Bδ這一新組分檢測(cè)的常規(guī)化成為可能［6］，該法又被對(duì)應(yīng)地稱為干化學(xué)法。干化學(xué)法將血清膽紅素分為總膽紅素、未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素(BC)、δ膽紅素和直接膽紅素四組分［7］，其在臨床上的應(yīng)用性文章在國(guó)內(nèi)報(bào)道尚不多見。1981年Lauff用HPLC法將血清膽紅素分離出α、β、γ和δ四組分時(shí)，其膽紅素的總量是基于傳統(tǒng)的濕化學(xué)方法，即JG法所測(cè)之總膽紅素含量而定的［2］，因此，從理論上講，總膽紅素的含量在濕化學(xué)法和HPLC法之間是互為相關(guān)的，那么干濕兩法的總膽紅素結(jié)果又如何，從黃恩芳等和王丹青及曾東良等報(bào)道可見，其總膽紅素不論是正常組還是各種黃疸疾病組，干濕兩法所得之總膽紅素結(jié)果差異無(wú)顯著性，正常組兩法的相關(guān)性好，在臨床中兩法之結(jié)果可互用。因?yàn)楦蓾駜煞ǖ臏y(cè)定原理相同，都是重氮試劑法。不同的是干化學(xué)法利用底菲林作為加速劑使未結(jié)合膽紅素(BU)與白蛋白分離并破壞其氫鍵，然后BUBC及δ膽紅素與重氮鹽反應(yīng)生成偶氮膽紅素；濕化學(xué)TBIL試劑中的加速劑是咖啡因和苯甲酸鹽。兩法其加速劑有所不同而已，而傳統(tǒng)的濕化學(xué)法所測(cè)DB與干化學(xué)法中的BC有著概念上的差異。傳統(tǒng)的DB在概念上即B，兩者可等同對(duì)待，互為置換，它包括經(jīng)肝臟后的單葡萄糖醛酸膽紅素和雙葡萄糖醛酸膽紅素；而干化學(xué)中的DB和BC卻不可等同相待，這里的DB包含約67%75%雙葡萄糖醛酸膽紅素和約85%的Bδ［2］，因此，兩者在概念上是有所差別的，理論上講，傳統(tǒng)濕化學(xué)法DB應(yīng)高于干化學(xué)BC。干化學(xué)BU、BC是在一張BUBC干片上用雙波長(zhǎng)測(cè)定，利用BU、BC不同的光譜特性分別確定兩者的濃度，其檢測(cè)原理是媒染劑法。樣品經(jīng)分布層中咖啡因和苯甲酸輔助作用后，BU脫離白蛋白，與BC一起穿過(guò)屏蔽層到達(dá)試劑層，附著于其中的陽(yáng)離子媒染劑形成膽紅素媒染劑復(fù)合物［8］。黃恩芳等報(bào)道數(shù)據(jù)顯示：不論正常對(duì)照組還是各種黃疸組干、濕兩法所測(cè)DB結(jié)果或BC結(jié)果，均存在高度差異，BC的干、濕法比較，濕法均高于干法，BD濕法均高于干法。因此，在臨床診斷上不可將干濕兩法的結(jié)合膽紅素或直接膽紅素結(jié)果互為換用，但不論干濕化學(xué)法，阻塞性黃疸患者組的DB或BC結(jié)果與其他組別同法比較，顯著高于其他組，所有黃疸疾病組的DB或BC均高于正常對(duì)照組，說(shuō)明與臨床上膽紅素代謝的病理概念是一致的。在BU檢測(cè)中，各種黃疸疾病組均高于正常對(duì)照組，但在干濕兩法之間比較時(shí)，只有正常對(duì)照組干法高于濕法，阻塞黃疸組，濕法高于干法，其余黃疸疾病組兩種方法之間結(jié)果卻差異無(wú)顯著性。說(shuō)明BU在兩種方法的概念上乃是以未與單或雙葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素為主，在臨床診斷中具有相同意義。新生兒紅細(xì)胞壽命較短，破壞增快，致使未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生增多，同時(shí)，其肝細(xì)胞Y和Z兩種受體蛋白缺少以肝酶活力低下，生成結(jié)合膽紅素的能力降低［9］，所以新生兒膽紅素組份主要是BU，BC濃度非常低，在干片BUBC中，媒染劑增強(qiáng)了膽紅素的內(nèi)源色素并可使BU的反射強(qiáng)度增大兩倍［10］，用它測(cè)定新生兒膽紅素效果更好。此外，干片BUBC在分布層和試劑層之間加了一層屏蔽層，它能有效阻止分布層中潛在的干擾物通過(guò)，使得蛋白質(zhì)、脂類及脂色素仍留在分布層［8］，而TBIL干片沒有屏蔽層、溶血和脂血的影響不能排除。王丹青報(bào)道，40例1h~21d的新生兒膽紅素檢測(cè)中，干化學(xué)法和濕化學(xué)法所測(cè)TBIL值明顯低于干化學(xué)的測(cè)定BUBC值。與筆者所測(cè)1周以內(nèi)的新生兒結(jié)果基本相符。新生兒采血困難，易出現(xiàn)溶血標(biāo)本，可使重氮法測(cè)定結(jié)果偏低，血紅蛋白與重氮試劑反應(yīng)形成的產(chǎn)物可破壞偶氮膽紅素，還可被亞硝酸氧化為高鐵血紅蛋白而干擾吸光度測(cè)定［11］。脂血的渾濁也可以干擾TBIL測(cè)定，因?yàn)閶雰翰豢赡?2h禁食，以上原因也是造成TBIL小于BUBC的原因之一。因此，不同的方法應(yīng)建立各自的正常參考范圍，如果一個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)使用兩種方法，則應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行相關(guān)性校正。Bδ的檢驗(yàn)是干化學(xué)法所具有的特有項(xiàng)目，用傳統(tǒng)的濕化學(xué)常規(guī)方法一般不能獲得。Bδ是一種與白蛋白牢固結(jié)合的膽紅素組分，是BC的衍生物與重氮試劑成直接反應(yīng)，不存在于膽汁中，一些文獻(xiàn)報(bào)道其不存在于正常人血清中，是提示肝移植的早期排斥和膽肝疾病的預(yù)后指標(biāo)［4，12］。黃恩芳等報(bào)道：部分正常人血清中以極低含量存在μmol/L，且存在于所有類型的黃疸疾病中，以阻塞性黃疸最高。綜上所述：膽紅素的測(cè)定方法繁多，但與臨床上膽紅素代謝的病理概念是一致的。不同的方法應(yīng)建立各自的正常參考范圍。同一實(shí)驗(yàn)室用兩種方法時(shí)，應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行相關(guān)性校正。尤其在新生兒膽紅素測(cè)試中，方法學(xué)的選擇和保持一致性至關(guān)重要，為便于追蹤、比較、判斷，建議臨床醫(yī)生對(duì)新生兒膽紅素自始至終選擇同一種方法模式檢測(cè)，以避免方法差異帶來(lái)的誤導(dǎo)。

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