DHS與PFN治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折

作者：吳亞鵬，張瓊，李開南，王達(dá)義，溫國宏

摘要：目的比較老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折采用動力髖螺釘和股骨近端髓內(nèi)釘固定的手術(shù)療效。方法62例不穩(wěn)定型老年轉(zhuǎn)子間骨折患者中，30例采用動力髖螺釘固定，32例采用股骨近端髓內(nèi)釘固定，并對手術(shù)資料、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行臨床隨訪分析。結(jié)果與DHS組相比，PFN組手術(shù)時間短，切口小，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少，骨折臨床愈合時間短，且可早期下床負(fù)重而不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論PFN技術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠、并發(fā)癥少，是治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法之一。

關(guān)鍵詞：動力髖螺釘；股骨近端髓內(nèi)釘；治療；老年；轉(zhuǎn)子間骨折

AnalysisofTreatmentofAgedUnstableIntertrochantericFractureswithPFNandDHS

Abstract：ObjectiveTocompareDHSwithPFNinthetreatmentofagedunstableintertrochantericfractures.Methods62patientswithintertrochantericfracturewereincluded.30caseswereoperatedwithDHSwhile32caseswithPFN.Clinicalassessmentsincludedoperationdetails，complicationsandfunctionalrecoveryofhipjointinthetwogroupsatfellowups.ResultsPFNwasimplantedwithasignificantlysmallerincisionandshorteroperativetimeandclinicalhealingtime，fewerbloodlossanddrainage.ThePFNgrouphadanearlierweightbearingwithoutahigherrateofcomplication.ConclusionPFNisoneoftheidealchoicesforthetreatmentofagedunstableintertrochantericfractures.

Keywords：dynamichipscrew；proximalfemurnail；treatment；aged；intertrochantericfracture

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床常見骨折，多見于老年人。隨著社會老齡化，其骨折發(fā)生率也呈上升趨勢。由于手術(shù)能顯著降低病死率及致殘率［1］，早期手術(shù)治療及功能鍛煉觀點已被廣泛接受。對于穩(wěn)定型骨折，動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)目前已被廣泛接受，而對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的具體應(yīng)用仍有分歧。我院分別采用DHS及股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemurnail，PFN)治療62例不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，現(xiàn)回顧總結(jié)分析如下。

1資料與方法

一般資料自2000年2月至2004年6月我院共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折110例，根據(jù)TronzoEvans分類，其中有62例屬于Ⅲ型、Ⅳ型及逆轉(zhuǎn)子間骨折型，均屬于不穩(wěn)定型閉合性骨折。男22例，女40例，年齡60～91歲(平均74歲)。30例采用DHS固定，32例采用PFN固定。兩組患者年齡、骨折類型構(gòu)成及骨質(zhì)疏松程度構(gòu)成見表1。統(tǒng)計方法采用秩和檢驗，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞)，有可比型。

手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均予以皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引制動，完善相關(guān)檢查后，平均5d(2～13d)后手術(shù)。手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下于骨科牽引床上進(jìn)行。術(shù)中輔助C型臂X線機(jī)透視監(jiān)控骨折復(fù)位，患肢中立位牽引復(fù)位，糾正患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)頸干角。DHS組手術(shù)方法采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，將股外側(cè)肌從其后緣適當(dāng)剝離，顯露股骨轉(zhuǎn)子，具體手術(shù)方式采用AO［2］推薦手術(shù)方法。PFN組采用大轉(zhuǎn)子近側(cè)入路，鈍性分離臂中肌達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子頂點區(qū)域，在髖內(nèi)收位按Grosse［3］推薦手術(shù)方法置入PFN。

表1DHS組與PFN組在年齡、骨折類型構(gòu)成及骨質(zhì)疏松情況方面的比較略

圍手術(shù)期處理所有患者均于術(shù)前半小時開始使用抗生素，至術(shù)后3～5d，關(guān)閉切口，常規(guī)置引流24～36h，并記錄引流量。使用DHS固定病例，一般術(shù)后3d即采用CPM機(jī)被動活動髖關(guān)節(jié)，術(shù)后2周扶雙拐不負(fù)重下床活動，3個月即骨折愈合后完全負(fù)重。使用PFN固定病例，一般術(shù)后即允許患者坐起，術(shù)后3d即可坐輪椅活動，1周后即可扶雙拐部分負(fù)重活動，逐漸過渡到完全負(fù)重。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，兩組患者均相應(yīng)推遲負(fù)重時間，X線片顯示有明顯骨痂形成后方可完全負(fù)重。出院后每月隨訪一次，骨折臨床愈合后每3個月一次。

觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)處理記錄觀察項目分別為切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、術(shù)后功能恢復(fù)程度、并發(fā)癥。對所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以P＜為差異有顯著性意義(雙尾檢驗)。

2結(jié)果

所有病例均獲隨訪，時間6～32個月，平均個月。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度在骨折平均臨床愈合時間(術(shù)后第12周)進(jìn)行，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后功能。各項觀察指標(biāo)、療效、并發(fā)癥比較見表2～4。

表2術(shù)中及術(shù)后觀察資料比較略

兩組患者手術(shù)資料比較顯示，在手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時間上PFN組優(yōu)于DHS組(P＜)，具有統(tǒng)計學(xué)意義；在療效評定方面，PFN組優(yōu)于DHS組(P＜)；在并發(fā)癥方面，總發(fā)生率之間的差別無顯著性意義，然而DHS內(nèi)翻畸形明顯高于PFN組(P＜)。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見損傷，患者平均年齡70歲。由于老年人骨質(zhì)疏松，且轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)松脆，故骨折常為粉碎性，不穩(wěn)定型。早期手術(shù)治療是目前公認(rèn)的觀點，穩(wěn)定固定、早期活動、盡快恢復(fù)傷前的功能是治療目標(biāo)?？紤]到老年人體質(zhì)一般較差，合并內(nèi)科疾患多，手術(shù)選擇上更強(qiáng)調(diào)操作簡單，創(chuàng)傷小，內(nèi)固定確切有效。Curtis等［4］指出股骨近端承受大約體重倍的應(yīng)力，這要求內(nèi)固定物具有很高的自身穩(wěn)定性，同時內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)有很強(qiáng)的把持力。作為髓外固定系統(tǒng)的代表，DHS已經(jīng)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要手段之一。它固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，主要分擔(dān)張應(yīng)力。結(jié)構(gòu)上由1根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和側(cè)方套筒鋼板組成，抗彎能力強(qiáng)，粗螺釘在套筒上滑動，有加壓和滑動雙重作用。螺釘在套筒上有防旋設(shè)計，具有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力，適合于各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折［5］。但對于不穩(wěn)定型骨折，Wolfgang等［6］報道采用DHS內(nèi)固定出現(xiàn)并發(fā)癥及失敗率高達(dá)21％。對于股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后臂缺乏支持的不穩(wěn)定型骨折，由于股骨矩的壓應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，導(dǎo)致過多的壓應(yīng)力作用于釘棒結(jié)合處，其應(yīng)力可較小轉(zhuǎn)子完整時增大一倍，極易引起釘棒疲勞性斷裂，發(fā)生再骨折。為了增加DHS的穩(wěn)定性必須對股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，因此相應(yīng)增加了手術(shù)難度，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，進(jìn)一步增加了失血量。同時由于DHS為髓外偏心固定，對大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)相對完整性有較高的要求，若大轉(zhuǎn)子外側(cè)進(jìn)針點粉碎，則不能應(yīng)用DHS。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)DHS固定以后，以肢體縮短為代價增加骨折穩(wěn)定性，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，周圍組織剝離多，血運破壞較重，因而主張應(yīng)用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)的穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折。Haynes等［7］研究表明髓內(nèi)固定因其杠桿力臂更短而比髓外固定在負(fù)重狀態(tài)下更穩(wěn)定，更符合生物力學(xué)，因此作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，Gamma釘在臨床上一度得到廣泛的應(yīng)用。它由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，由于它較標(biāo)準(zhǔn)DHS更靠近股骨矩，這就增加了植入物的力學(xué)強(qiáng)度，測試表明Gamma釘?shù)氖∝?fù)荷高達(dá)5000N。在固定不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折時不易造成骨折塌陷和肢體短縮，并且對于骨折穩(wěn)定性要求不高，避免了骨折解剖重建的需要。只要螺釘放置在正確的位置，其穩(wěn)定性足以滿足患者早期主動活動和部分負(fù)重的要求，很好的解決了復(fù)位后小轉(zhuǎn)子不完整，大轉(zhuǎn)子粉碎骨折或其外側(cè)皮質(zhì)不完整等常見手術(shù)難題。同時它屬于一種半閉合手術(shù)，創(chuàng)傷小，出血量少，不破壞骨膜及血管，因而手術(shù)范圍、時間、出血量都大大減少。然而進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Gamma釘治療轉(zhuǎn)子間骨折，其并發(fā)癥高達(dá)8％～15％［8］，主要有釘尾附近股骨干骨折，股骨頸螺釘切出等。這與Gamma釘本身過于堅強(qiáng)，外翻角度過大，與股骨近端解剖形態(tài)不完全相符及釘尾過粗密切相關(guān)。Albareda等［9］認(rèn)為股骨干骨折是Gamma釘特定并發(fā)癥難以克服，從而限制了Gamma釘在臨床上的進(jìn)一步使用。PFN在繼承Gamma釘優(yōu)點的基礎(chǔ)上，又作了進(jìn)一步的改良，較好的克服了其缺點，包括減小直徑，不必擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘外翻角度減少為6°，上端可置兩枚螺釘于股骨頭，遠(yuǎn)端鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長，且遠(yuǎn)端設(shè)計為58mm長可屈性減壓滑槽。這些改進(jìn)有效的減少了手術(shù)創(chuàng)傷和局部骨量的丟失并降低了拉力螺釘對股骨頭剪切力和主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，增加了骨折斷端壓力，顯著降低了股骨干骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中34例患者采用PFN治療，優(yōu)良率達(dá)％，療效滿意，明顯優(yōu)于DHS組，且術(shù)中術(shù)后資料顯示PFN創(chuàng)傷小，骨折愈合早。在術(shù)后功能活動上，PFN組早于DHS組，但術(shù)后并發(fā)癥并不比后者高。對轉(zhuǎn)子間骨折我們不僅要根據(jù)骨折類型選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，同時還應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理及規(guī)范手術(shù)操作，提高療效及進(jìn)一步降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。同時我們認(rèn)為以下方面應(yīng)該引起重視：a)必須重視導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病因――骨質(zhì)疏松。在早期手術(shù)治療并強(qiáng)化內(nèi)固定的同時，必須加強(qiáng)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。它對于降低轉(zhuǎn)子間骨折致殘率，提高療效及生存率，減少并發(fā)癥尤為重要。b)按實際情況嚴(yán)格掌握和指導(dǎo)患者術(shù)后下地負(fù)重時機(jī)及功能鍛煉是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，身體過度肥胖者，尤其術(shù)中復(fù)位，內(nèi)固定物位置欠佳者不宜早期負(fù)重，待10～12周行X線片證實骨折愈合后方可負(fù)重行走。c)重視不穩(wěn)定型骨折的復(fù)位，轉(zhuǎn)子間骨折移位程度與治療效果成反比，正確復(fù)位是內(nèi)固定物生效的前提。對于不穩(wěn)定型骨折，復(fù)位程度差，往往是內(nèi)固定物失效的重要原因。盡管PFN不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，但良好的復(fù)位能促進(jìn)骨折愈合及可早期下床活動。通過臨床應(yīng)用及統(tǒng)計學(xué)分析，我們認(rèn)為PFN治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折較DHS有明顯的優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作簡單、抗旋轉(zhuǎn)確實、骨折并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣的特點，是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。

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