應用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術105例報告【摘要】目的探討在腹腔鏡膽囊切除術(laporoscopiccholecystectomy，LC)中應用作者自行研制的腹腔鏡多功能夾持鉗以絲線取代鈦夾和生物夾結扎膽囊管和膽囊動脈的安全性和可行性，評價該器械的臨床應用價值。方法從2006年1月至2007年3月間，應用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術105例。結果全部手術均獲成功，無一例中轉開腹，術后無并發(fā)癥發(fā)生。手術時間18～165min，平均44min。住院4～7d，平均d。結論在LC術中應用腹腔鏡多功能夾持鉗以絲線取代鈦夾和生物夾結扎膽囊管和膽囊動脈是安全、可行的；本新型器械與現(xiàn)有縫合打結器械相比，能有效降低利用絲線結扎組織的難度，提高打結效率，具有很高的推廣應用價值。

【關鍵詞】膽囊切除術腹腔鏡多功能夾持鉗絲線鈦夾生物夾

AbstractObjectiveToexplorethesecurityandthefeasibilityofligatingthecysticductandthecysticarterywithsilksutureasthesubstitutefortitanicorbiologicalclampsinlaporoscopiccholecystectomy(LC)，andevaluatetheclinicalapplicationsofthemultifunctionalholdingforcepsforlaparoscopydevelopedbytheauthors.MethodsOnehundredandfivelaparoscopiccholecystectomieswereperformedusingthenew-typeinstrumentfromJanuary2006toMarch2007.ResultsAlltheoperationswerefinishedsuccessfully.Noconversionstoopensurgerywereneededandnopostoperativecomplicationsoccurred.Theoperativedurationwas18～165min(mean=44min).Thedurationofhospitalizationwas4～7d(mean=d).ConclusionItissafeandfeasibleforsilksuturetoligatethecysticductandthecysticarteryinLC.Comparedtotheexistingknot-tyingdeviceandmedicalsuturinginstrument，thenew-typeinstrumenthelpstoofferlessknot-tyingdifficultyandhigherknot-tyingefficiency，soitisworthyofbeingpopularized.

Keywordscholecystectomy，laporoscopic；multifunctionalholdingforceps；silksuture；titanicclamps；biologicalclamps

在腹腔鏡膽囊切除術(laporoscopiccholecystectomy，LC)中，目前大多依賴鈦夾或可吸收生物夾結扎處理膽囊管和膽囊動脈，其操作雖然方便，但存在花費較高、體內金屬異物殘留等不足之處。我院從2006年1月至2007年3月間，應用筆者自行研制的腹腔鏡多功能夾持鉗以絲線作材料取代鈦夾和生物夾結扎膽囊管和膽囊動脈，施行腹腔鏡膽囊切除術105例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結報告如下。

1資料和方法

腹腔鏡多功能夾持鉗的制作在現(xiàn)有的腹腔鏡持針鉗的基礎上對鉗頭加以改進而成，主要結構見圖1~2。

一般資料本組105例患者中，男43例，女62例；年齡19～89歲，平均歲。術前診斷分別為：結石性膽囊炎96例(%)，膽囊息肉5例(%)，急性膽囊炎2例(%)，慢性膽囊炎2例(%)。曾有下腹部手術史3例，上腹部手術史1例。所有患者均無肝膽疾病手術史。

手術方法①氣管內插管全身麻醉成功后，CO2建立氣腹，腹內壓設置為12～15mmHg，置入10mm腹腔鏡及操作器械，解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動脈分離，顯露膽總管及肝總管，明確三管關系，然后結扎處理膽囊管及膽囊動脈。②操作要點：結扎組織時，首先在體外閉合腹腔鏡多功能夾持鉗鉗頭，根據(jù)手術需要，選擇長約10cm、粗細適當?shù)慕z線穿過其孔眼約1～2cm，張開鉗頭，將鉗頭間絲線向鉗頭一側拉出少許，閉合鉗頭固定絲線，并將其經(jīng)劍突下主操作孔送入腹腔。繞過擬結扎組織后，張開鉗頭，以另一把普通手術分離鉗或抓鉗夾住鉗頭間絲線，將線頭逐漸拉出(見圖3)，同時，腹腔鏡多功能夾持鉗適當回撤，并利用結扎線需從其孔眼滑過的特點協(xié)助擺放好線尾位置，使絲線處于最佳打結位置，兩鉗配合完成打結。打結時，以右手持腹腔鏡多功能夾持鉗繞線，與左手所持的另一把普通手術分離鉗或抓鉗配合進行打結，打結方法與外科普通操作利用持針鉗打結相仿。因腹腔鏡多功能夾持鉗的活動鉗頭在與細長管連接處的兩側面呈獨特的弧形坡面設計，可有效避免打結時普通持針鉗或分離鉗鉗頭“棱角”對絲線的“夾、掛”現(xiàn)象，有利于打結的順利進行。如術中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗需要縫合時，可將帶縫線之針送入腹腔，縫合完畢后，先移出縫針，再行打結。③膽囊管、膽囊動脈處理完畢后，常規(guī)方法切除膽囊、取出并送病理檢查。

2結果

105例患者手術均獲成功，無一例中轉開腹，無因絲線結扎不牢靠而導致的膽瘺及膽囊動脈出血等并發(fā)癥。手術時間18～165min，平均44min，與既往應用鈦夾或可吸收生物夾處理膽囊管及膽囊動脈相比較，操作時間無明顯延長。住院時間4～7d，平均d。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術因具有創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復快等優(yōu)點，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術式。由于此手術需要至少4枚以上鈦夾或可吸收生物夾夾閉膽囊管和膽囊動脈，鈦夾作為金屬異物長期留置體內可對鄰近肝組織細胞有激惹和較長期的刺激作用已有報道[1]，鈦夾在LC術后還有可能發(fā)生脫落、移動和向膽總管內游走而引起膽管炎和形成結石[2-3]，嚴重時還有因為膽囊管較粗鈦夾夾閉不嚴引起膽漏致死的情況發(fā)生，其發(fā)生雖少但后果嚴重。另外，鈦夾還會對該部位以后作CT及核磁共振等影像學檢查造成干擾，如產生偽影、強光折射等影響附近組織觀察，當病史詢問不詳時更易作出錯誤判斷?？晌丈飱A雖可經(jīng)180d完全水解吸收，但價格較貴不易推廣，且作為一種新型高科技產品應用于臨床的長期作用尚需進一步觀察。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術是用絲線做材料結扎膽囊管及血管，經(jīng)100多年的臨床驗證，絲線被認為是對人體無傷害、安全可靠且花費低廉的好材料，應用絲線取代鈦夾或可吸收生物夾處理膽囊管和膽囊動脈有以下優(yōu)點：①避免了鈦金屬異物在體內的存留，消除了由此帶來的不良影響。②與傳統(tǒng)的開腹手術習慣一致：開腹手術是用絲線作結扎材料，而絲線對人體安全無害。③不受膽囊管增粗、水腫的限制，對有炎癥的、較粗短的膽囊管更為合適。④可節(jié)省鈦夾或可吸收生物夾的費用。⑤減少了主操作孔的創(chuàng)傷。目前臨床所用鈦夾鉗直徑絕大多數(shù)為10mm，5mm規(guī)格的鈦夾鉗雖然已經(jīng)問世，但其臨床應用較少，其可靠性尚有待進一步驗證。筆者自主設計的腹腔鏡多功能夾持鉗其直徑為5mm，LC術中劍突下主操作孔長度因此由傳統(tǒng)的10mm縮短為5mm，從而減少了手術創(chuàng)傷，具有更好的美容效果；同時還避免了術畢時該操作孔的皮下縫合，節(jié)省了手術時間。

由于腹腔鏡下絲線打結的特殊性和困難性，在臨床腹腔鏡手術中，絕大多數(shù)醫(yī)師依靠鈦夾或可吸收生物夾處理需要結扎的組織，只有少數(shù)采用絲線或其它材料編織線結扎處理膽囊管和膽囊動脈的報道[7-8]。腹腔鏡術中縫線打結技術包括體內打結和體外打結，既往的體外打結所用打結器大多只能在體外預置結扎線，然后推入腹腔打結，既不方便，又耗時較長，其可靠性也難以肯定，而且還不利于體內較精細的縫合打結操作，目前已日漸少用；比較起來體內打結是既方便又省錢的好方法，而且更適宜于體內較精細的操作，但體內打結最大的缺陷是操作一般比較困難，需要反復訓練才能掌握。

為有效降低體內打結操作的難度，提高打結效率，通過大量的臨床實踐，針對目前體內打結所用持針鉗或分離鉗的缺陷，筆者自主設計出了一種新型的腹腔鏡多功能夾持鉗，該夾持鉗與現(xiàn)有打結器械相比，具有以下獨特優(yōu)點：①它可以清楚地把結扎線線頭及線尾顯露在術野中，從而降低了腹腔鏡手術中傳線打結的難度，加快了手術操作速度。②因結扎線線頭及線尾顯露清晰，在操作中可有效避免打結器械接線及找尋線尾時對組織的副損傷，保護了正常組織。③鉗頭獨特的弧形坡面設計，有效地避免了打結時現(xiàn)有持針鉗或分離鉗鉗頭“棱角”對結扎線的“夾、掛”現(xiàn)象，減少了打結失誤，有利于打結的順利進行。

通過對105例LC患者的臨床應用觀察，我們認為：應用腹腔鏡多功能夾持鉗可快速、便捷地按傳統(tǒng)膽囊切除方法以絲線取代鈦夾或可吸收生物夾結扎處理膽囊管和膽囊動脈，本方法具有花費低廉、創(chuàng)傷小、對機體干擾少等優(yōu)點，臨床應用顯示安全可行；同時，該新型器械的成功研制，進一步降低了腹腔鏡手術中打結縫合的難度，加快了手術操作速度，對腹腔鏡手術的開展與普及具有重要的臨床意義，值得推廣應用。

【參考文獻】

[1]李和坤，鐘復光，楊素錦，等.腹腔鏡膽囊切除術后鈦夾與可吸收夾留置體內影響的比較[J].中華普通外科雜志，2000，15(9)：544-546.

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