【目的】

三腔二囊管是治療胃底、食道靜脈曲張破裂出血(chūxiě)的有效方法。第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【適應(yīng)癥】

肝硬化門(mén)靜脈高壓引起食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂大出血。

【禁忌癥】

嚴(yán)重的心臟病或高血壓，胃穿孔食道狹窄梗阻等。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管的介紹(jièshào)胃管(1)、胃氣囊(2)、食道(shídào)氣囊(3)、胃氣囊通氣管(4)、食道(shídào)氣囊通氣管(5)構(gòu)成，胃氣囊通氣管(4)貼胃管(1)的內(nèi)壁與胃氣囊(2)連通，食道(shídào)氣囊通氣管(5)也貼胃管(1)的內(nèi)壁與食道(shídào)氣囊(3)連通。1950年,Sengstaken及Blakemore創(chuàng)用了三腔二囊管。半個(gè)世紀(jì)以來(lái),三腔二囊管壓迫止血一直(yīzhí)是治療食管靜脈曲張出血的首選方法第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【操作前準(zhǔn)備】

彎盤(pán)，開(kāi)口器，壓舌板，三腔二囊管，石蠟油，棉簽，膠布(jiāobù)，聽(tīng)診器，20m1注射器，止血鉗，紗布，繃帶，手套，0．5kg重的沙袋，牽引架。

第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【操作步驟】1．檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，標(biāo)記三個(gè)腔的通道。2．試測(cè)氣囊注氣量，胃囊注氣量150～200ml左右(zuǒyòu)，壓力為6．6kPa；食道氣囊注氣量80～100ml左右，壓力為4～5．3kPa。試好后將氣囊氣體抽盡，用止血鉗夾緊導(dǎo)管開(kāi)口處。

3．將三腔二囊管涂石蠟油，滑潤(rùn)。操作者帶手套。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【操作步驟】

4．囑患者側(cè)臥位，按插胃管的方法將三腔管插至65cm處，通過(guò)胃管腔抽出胃液(wèiyè)，即表示管端已達(dá)幽門(mén)。5．用注射器按原預(yù)測(cè)好的氣量，向胃囊、注入空氣，注氣畢用止血鉗將此管夾住，以免漏氣。將三腔管向外牽拉，直至感覺(jué)有彈性阻力，表明胃氣囊已壓于胃底噴門(mén)部。用0．5kg重的沙袋，通過(guò)滑輪裝置牽引固定三腔管。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【操作步驟】

6．食管氣囊可根據(jù)患者情況，確定注氣，如需注氣按原測(cè)定(cèdìng)食管氣囊氣量注入空氣100～150ml，壓迫食管下1/3，然后用止血鉗夾住開(kāi)口處。7．最后接胃腸減壓器，脫去手套。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【操作步驟】

8．拔管一般出血24小時(shí)后可先放去食管(shíguǎn)囊內(nèi)氣體，移去牽引架，如無(wú)繼續(xù)出血再放去胃囊內(nèi)空氣，24小時(shí)后仍無(wú)出血者，可拔除三腔管。拔管程序：

攜用物至床旁→解釋以取得患者配合→抽出胃氣囊內(nèi)氣體→指導(dǎo)服下石蠟油20～30ml→稍等片刻后置彎盤(pán)于頜下→夾緊胃管→指導(dǎo)深吸氣后、于慢慢呼氣時(shí)輕柔撥管→置氣囊管于彎盤(pán)中→清潔面部→整理用物。

第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件

在三腔二囊管拔管前,口服(kǒufú)石蠟油分3次。

第1次,放松牽引時(shí)口服30ml;

第2次,準(zhǔn)備拔管之前口服50ml:

第3次,將胃、食管氣囊抽癟至真空狀態(tài)(確認(rèn)抽盡氣囊內(nèi)氣體),用兩把止血鉗夾緊食管氣囊及胃氣囊的管端開(kāi)口,再口服石蠟油30ml,然后雙氣囊在真空狀態(tài)下輕巧拔出三腔管。

第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【護(hù)理注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)】1．注射空氣時(shí)，必須先向胃囊注氣，再向食道囊充氣，以免向外牽引時(shí)滑出。2．胃氣囊充氣要足，以防牽引三腔管時(shí)，由于胃氣囊充氣少，而致胃氣囊進(jìn)入食道，壓迫氣管，引起窒息。若發(fā)生窒息，應(yīng)立即剪斷三腔管。3．食管氣囊壓力不宜過(guò)高，防止壓迫食管黏膜發(fā)生潰瘍。4．每隔12小時(shí)放氣或緩解牽引一次，以免發(fā)生缺血壞死。一般放氣30分鐘后可再充氣，放氣前口服液體石蠟20m1。5．每4小時(shí)測(cè)量胃內(nèi)壓力，觀察胃腸減壓器內(nèi)引流物的顏色，判斷(pànduàn)止血是否有效。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【護(hù)理注意事項(xiàng)及配合(pèihé)要點(diǎn)】6．三腔管壓迫期限為72小時(shí)，如有繼續(xù)出血，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。7．在出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如無(wú)再出血時(shí)方可拔管。8．拔管時(shí)，先將食管囊的氣放出，再將胃囊的氣放出，然后口服20～30ml石蠟油，隨后將管緩慢退出，以防損傷黏膜。

9．床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊可上升阻塞(zǔsè)呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即用剪刀將三腔管剪斷。第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件【護(hù)理注意事項(xiàng)及配合(pèihé)要點(diǎn)】10．建立兩條靜脈通路，以保證及時(shí)輸入止血藥物和新鮮血液，盡可能選用大針頭(8號(hào)以上)靜脈穿刺(chuāncì)以保證液體通暢。11．口腔護(hù)理刷牙、漱口4次/日或用呋喃西林液清洗口腔，防止發(fā)生口腔感染及墜積性肺炎。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件壓迫止血期間(qījiān)的觀察留置三腔兩囊管會(huì)給患者帶來(lái)不適感。應(yīng)嚴(yán)密觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀、顏色及量。定時(shí)測(cè)定胃囊內(nèi)的壓力,壓力小于50mmHg時(shí),立即向胃囊內(nèi)充氣,并及時(shí)尋找原因,必要時(shí)向食管囊內(nèi)充氣100ml壓迫止血。還要重點(diǎn)觀察病人的神志、血壓、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)、有無(wú)胸悶等變化。壓迫有效的指征:①患者血壓逐漸平穩(wěn);②出汗停止;③尿量增加;④四肢末梢轉(zhuǎn)暖;⑤黑便次數(shù)及量逐漸減少并轉(zhuǎn)黃色;⑥血紅蛋白逐漸回升(huíshēng);⑦胃管內(nèi)抽出的胃液逐漸轉(zhuǎn)清。若病人突然出現(xiàn)胸悶、氣短等呼吸道阻塞或窒息,一旦發(fā)生,立即剪斷三腔兩囊管,緊急處理。

第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件介紹一種(yīzhǒnɡ)固定方法：鼻塞法:

取一廢棄的小瓶膠塞(如青霉素小瓶、頭孢噻鈉小瓶等)將膠塞中心部分去掉,露出一約胃管大小的小孔,在其中一側(cè)剪開(kāi)備用。常規(guī)留置三腔二囊管、胃氣囊、食管氣囊充氣后,取出準(zhǔn)備好的小瓶膠塞,從剪開(kāi)側(cè)裂口一邊豎嵌進(jìn)三腔二囊管,小瓶膠塞小口徑突出部分向內(nèi),用0.5cm×9cm膠布環(huán)繞瓶塞內(nèi)面2周,封塞瓶開(kāi)口,再用1cm×6cm膠布在小瓶膠塞外面(大口徑部分)環(huán)繞管腔3周,使瓶塞不致滑動(dòng),準(zhǔn)確(zhǔnquè)固定在治療位置上,將瓶塞緩緩送至鼻孔處,這樣,小瓶膠塞小口徑部分剛可放進(jìn)鼻口腔,而大口徑部分則卡于鼻翼外面,作牽引壓迫止血。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用(shǐyòng)過(guò)程中的并發(fā)癥及處理

A、上消化道粘膜損傷發(fā)生上消化道粘膜損傷的主要原因?yàn)榛颊呔o張、恐懼、不合作,操作者技術(shù)欠熟練,動(dòng)作粗暴或反復(fù)插管,再加上三腔二囊管質(zhì)地較軟,導(dǎo)致插入困難等。臨床表現(xiàn)為患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不適,胃鏡下可見(jiàn)食管粘膜糜爛、出血、壞死等;鼻粘膜損傷者可見(jiàn)鼻粘膜腫脹,嚴(yán)重時(shí)從鼻腔流出血液或血凝塊。處理：插管前,反復(fù)解釋病情,耐心講解(jiǎngjiě)插管的意義,以得到其合作;對(duì)于煩躁不合作者,可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑;對(duì)于輕度昏迷者,可肌內(nèi)注射阿托品0.15mg,以減輕惡心后方可插管。插管前用液體石蠟油充分潤(rùn)滑三腔二囊管,操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔,爭(zhēng)取一次插管成功,避免多次插管。同時(shí)改進(jìn)插入三腔二囊管的方法。發(fā)生食管粘膜損傷者,予以禁食,應(yīng)用制酸藥物如雷尼替丁等H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用過(guò)程(guòchéng)中的并發(fā)癥及處理B、呼吸困難是由于插管時(shí)三腔二囊管未完全(wánquán)通過(guò)賁門(mén),使胃囊嵌頓于賁門(mén)口或食管下端即予充氣;其次由于患者劇烈惡心、嘔吐導(dǎo)致胃囊破裂,或胃囊漏氣、胃囊充氣不足,三腔二囊管由于牽引而從胃內(nèi)滑出,食道囊壓迫咽喉部或氣管,出現(xiàn)呼吸困難或窒息。主要臨床表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力,重癥患者出現(xiàn)三凹征,可聞高調(diào)吸氣性哮鳴音。

第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用(shǐyòng)過(guò)程中的并發(fā)癥及處理

呼吸困難的處理：

插管前要按照插胃管法量好長(zhǎng)度,在管上做好標(biāo)記,插管時(shí)盡量將置管長(zhǎng)度超過(guò)標(biāo)記處,將胃囊充氣再慢慢往后拉,直到有阻力感為止。如為插管深度不夠出現(xiàn)呼吸困難,立即將氣囊放氣;如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食道囊壓迫咽喉部或氣管引起的窒息,立即剪斷導(dǎo)管,放盡囊內(nèi)氣體拔管,解除堵塞。如病情需要,可更換管道重新插入。如為胃囊充氣不足引起的三腔二囊管外滑,致使(zhìshǐ)食道囊壓迫咽喉部或氣管,應(yīng)將囊內(nèi)氣體放盡,將管送入胃內(nèi),長(zhǎng)度超過(guò)管身標(biāo)記處,再重新充氣,胃囊內(nèi)注入空氣150～200ml,壓力相當(dāng)于50～60mmHg;食道囊內(nèi)注氣不超過(guò)120～150ml,壓力相當(dāng)于40～50mmHg。第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用(shǐyòng)過(guò)程中的并發(fā)癥及處理C、食管穿孔

是由于患者不合作、操作者插管操作用力不當(dāng)或粗暴,三腔二囊管刺破食管;使用三腔二囊管壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓力過(guò)大易造成食管粘膜缺血、壞死、穿孔,而食管靜脈曲張破裂出血患者的食管粘膜對(duì)缺氧、缺血的耐受力明顯降低。臨床表現(xiàn)主要為置管過(guò)程中出現(xiàn)劇烈胸痛伴呼吸困難(hūxīkùnnán),置管時(shí)未抽出血性液體;置管后發(fā)熱、咳嗽、咯白色粘痰,繼而出現(xiàn)痰中帶血、進(jìn)食飲水嗆咳等癥狀。作X線(xiàn)胸片、食管吞鋇檢查可確診。處理：插管前做好患者心理護(hù)理,給予精神安慰與鼓勵(lì),使其主動(dòng)配合操作。操作者操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、敏捷,避免過(guò)度刺激。在三腔二囊管壓迫初期,持續(xù)12～24h放氣1次,時(shí)間15～30min,以后每4～6h放氣1次,牽引重量為015kg左右。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用過(guò)程(guòchéng)中的并發(fā)癥及處理D、氣囊漏氣、破裂

氣囊漏氣與三腔二囊管本身質(zhì)量和操作不當(dāng)有關(guān)。氣囊破裂多發(fā)生于病情重、躁動(dòng)不安、不合作患者,由于插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),氣囊長(zhǎng)時(shí)間受胃酸腐蝕,氣囊老化,再次充氣(chōnɡqì)時(shí)容易破裂。另置管后注氣速度過(guò)快,也易發(fā)生氣囊破裂。

主要表現(xiàn)為:插管注氣4h后復(fù)測(cè)氣囊壓力明顯降低,嚴(yán)重者三腔二囊管滑出,有時(shí)氣囊已滑到鼻孔?；颊叩某鲅闆r未得到控制,仍有嘔血或黑便等。臨床表現(xiàn):

病人聽(tīng)到爆破聲,測(cè)氣囊壓力為0,重新注氣無(wú)阻力感,測(cè)壓仍為0。第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用過(guò)程(guòchéng)中的并發(fā)癥及處理氣囊漏氣、破裂的處理：插管前檢查三腔二囊管的氣囊的質(zhì)量；熟練掌握注氣量；三腔二囊管本身漏氣,根據(jù)漏氣速度快慢,采取不同的處理方法,漏氣速度快,按氣囊破裂處理;漏氣速度慢,可用冰水代替空氣注入胃囊。；因彈簧夾未夾緊所致的漏氣,只需更換彈簧夾,或改用血管鉗,重新注氣。

確定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根據(jù)患者的出血控制情況,采取不同的處理方法:(1)出血已控制:胃囊內(nèi)無(wú)血性(xuèxìng)液體抽出,可按常規(guī)方法拔管。

(2)出血基本控制或出血量明顯減少:暫時(shí)保留三腔二囊管,當(dāng)作胃管使用,直接從胃管內(nèi)注入一些止血藥,如稀釋后的去甲腎上腺素、孟氏液等,待出血控制再拔管。

(3)出血未控制:胃管內(nèi)仍抽出暗紅色或咖啡色液體,需立即拔管,更管重插或改用其他搶救方法。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。編輯課件三腔二囊管使用過(guò)程(guòchéng)中的并發(fā)癥及處理E、心跳驟停置管時(shí),胃囊嵌頓在賁門(mén)或食管下端,通過(guò)胃迷走反射而引起心律失常。胃氣囊漏氣或充氣不足