關于急性胰腺炎的護理第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方，分為胰頭、胰體和胰尾，胰腺的組織可產生胰液為外分泌功能；胰腺內的胰島細胞可產生胰島素、胰高血糖素等物質屬內分泌功能。胰腺第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎（acutepancreatitis）

常見的急腹癥之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活，對胰腺組織自身“消化”而引起的急性化學性炎癥。按病理分類可分為單純性（水腫性）各出血壞死性（重癥）胰腺炎。前者病情輕，預后好；后者病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。

多見于青壯年，女性高于男（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達20～40%。

第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三病因常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。膽道系統(tǒng)疾病國內報道約50%以上急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲。由膽道疾病引起的急性胰腺炎稱膽源性胰腺炎。胰管阻塞。過量飲酒和暴飲暴食。其他手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙、感染、藥物第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三病理生理

正常情況下，胰液中的酶原不具活性，公在十二指腸內被激活后方有消化功能。當膽汁胰液排出受阻、反流、胰管內壓增高引起胰腺導管破裂、上皮受損，胰液中的大量胰酶被激活而消化胰腺組織，胰腺發(fā)生充血、水腫及急性炎癥反應，稱為水腫性胰腺炎。若病變進一步發(fā)展，或發(fā)病初期即有胰腺細胞的大量破壞，胰蛋白酶原及其他多種酶原，如糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶A及脂肪酶等被激活，導致胰腺及其周圍組織的廣泛出血和壞死，則開成出血壞死性胰腺炎。此時胰腺除有水腫外，被膜下有出血斑甚或血腫脹腹膜后和腹膜腔形成血性腹水；大小網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后脂肪組織發(fā)生壞死溶解、與鈣離子結合形成皂化斑；漿膜下多處出血或血腫形成；甚至胃腸道也有水腫、出血等改變。第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀

（1）腹痛為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，呈持續(xù)性、刀割樣。位于上腹正中或偏左，向腰背部放射。有時疼痛噖束帶狀。疼痛系胰腺包膜腫脹、胰膽管梗阻和痙攣、腹腔內化學性物質刺激所致。（2）腹脹、惡心、嘔吐。與腹痛同時存在。早期嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為十二指腸內容物，嘔吐后腹痛不緩解。隨病情發(fā)展，因腸管浸泡在含有大量胰液、壞死組織和毒素的血性腹水中面發(fā)生麻痹，甚或梗阻，腹脹更為明顯，并可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐。（3）其他：合并膽道感染時常伴寒戰(zhàn)高熱。部分病人以突然休克為主要表現(xiàn)。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)2.體征（1）腹膜炎:

輕型急性胰腺炎：中上腹壓痛，可有腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎：壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛；移動性濁音陽性；腸鳴音減弱或消失。（2）其他

1)皮下出血：在腰部、季肋部和腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色淤斑，稱Grey-Turner征；見于少數(shù)數(shù)嚴重出血壞死性胰腺炎，主要系外溢的胰液沿組織間隙到達皮下，溶解皮下脂肪使毛細血管破裂出血所致。

2）水電解質紊亂：病人可有程度不同的脫水、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒及低血鈣，多由于嘔吐和胰周滲出所致。

3）休克：出血壞死性胰腺炎可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為脈搏細速，血壓下降等。早期以低血容量性休克為主，晚期合并感染性休克。

4）黃疸：膽道結石或胰頭腫大壓迫膽總管可引起黃疸。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側腰部皮膚呈暗灰藍色（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）Cullen征第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定最為常用。血AMS：在發(fā)病3小時內升高，24小時達高峰，5天后逐漸降至正常；（正常值400-1800U/L，Somogi法）尿AMS：在發(fā)病24小時才開始上升，48小時達高峰，下降較緩慢，1-2周恢復正常。（正常值800-3000U/L，Somogi法）。血AMS升高大于5000U/L或尿AMS3000U/L，具有診斷意義。應注意淀粉升高的幅度和病變嚴重程度不一定成正比。因為嚴重的出血壞死性胰腺炎，胰腺泡廣泛破壞，胰酶生成減少，血淀粉酶測得值反而不高。診斷性腹腔穿刺抽取血性滲出液，所含淀粉酶值增高也利于診斷。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查2.血生化檢查：血鈣下降，主要與脂肪壞死后釋放的脂肪酸與鈣離子結合開成皂化斑有關；血糖升高，系高血糖代償性分泌增多或胰島細胞破壞、胰島素分泌不足有關；血氣分析指標異常等。第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三影像學檢查1.腹部B超：首選，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹；還可顯示是否合并膽道結石和腹水。2.胸、腹部部X線平片，可見橫結腸、胃十二指腸充氣擴張，左側膈肌升高，左側胸腔積液等。3.腹部CT：對急性胰腺炎有重要診斷價值。可見胰腺彌漫性腫大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失。若在此基礎上出現(xiàn)質地不均，液化和蜂窩關低密度區(qū)，則提示胰腺出血壞死。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三處理原則急性胰腺炎尚無繼發(fā)感染者，均首先采用非手術治療。急性出血性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染者需手術治療。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.非手術治療

目的是減少胰腺分泌，防止感染及MODS的發(fā)生。（1）禁食與胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓可減少促胰液素、縮膽囊素及促胰酶素的分泌，從而減少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，另外可減少惡心、嘔吐和腹脹。（2）補液、防治休克：靜脈輸液，補充晶體和膠體溶液，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，預防和治療休克。第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.非手術治療（3）營養(yǎng)支持：是治療重癥胰腺炎的基本措施之一。視病情和胃腸道功能給予腸內、外營養(yǎng)支持。當血清淀粉酶恢復正常、癥狀、休征消失后可恢復飲食。（4）鎮(zhèn)痛和解痙：對腹痛較重的病人給予止痛藥，如哌替啶等，勿用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣?？赏瑫r給予解痙藥，如山茛菪堿、阿托品等，以松馳Oddi括約肌痙攣。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.非手術治療（5）抑制胰腺分泌及抗胰酶療法：可應用抑制胰酶分泌或胰酶活性的藥物。抑肽酶有抑制胰蛋白酶合成的作用。奧曲肽、施他寧則能有效抑制胰腺的外分泌功能。H2受體阻滯劑，如西咪替丁可間接抑制胰腺分泌；生長抑素可用于病情比較嚴重的病人。（6）抗菌藥的應用：急性胰腺炎在發(fā)病數(shù)小時內即可合并感染，故一經診斷應立即使用抗菌藥預防和控制感染。早期選用廣譜抗菌藥或針對革蘭陰性菌的抗菌藥，如環(huán)丙沙星、甲硝唑等，以后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇應用。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1.非手術治療

（8）腹腔灌洗：通過在腹腔和盆腔內置管、灌洗和引流，可將含有大量胰酶和多種害物質的腹腔滲出液稀釋并排出體外。第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2.手術治療適用于：（1）胰腺壞死繼發(fā)感染（2）雖經非手術治療，臨床癥狀繼續(xù)惡化。（3）膽源性胰腺炎（4）重癥胰腺炎經過短期（24小時）非手術治療、多器官功能障礙仍不能得到糾正。（5）病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。（6）不能排除其他外科急腹癥。第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2.手術治療手術包括：清除胰腺和胰周壞死組織或規(guī)則性胰腺切除，腹腔灌洗引流。若為膽源性胰腺炎，則應同時解除膽道梗阻，暢通引流。術后胃造瘺可引流胃酸，減少胰腺分泌，空腸造瘺可留待腸道功能恢復時提供腸內營養(yǎng)。第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理評估1.術前評估（1）健康史和相關因素：評估病人的飲食習慣，有無嗜油膩飲食和酗酒。發(fā)病前有無暴食，既往有無膽道疾病和慢性胰腺炎病史。（2）身體狀況1）局部：腹痛的性質、程度、時間及部位。嘔吐次數(shù)、嘔吐次數(shù)、嘔吐物性狀及量；腹脹程度，有無腹膜刺激征，移動性濁音變化。2)全身：評估病人的生命體征，注意有無呼吸增快，呼吸音減弱、發(fā)紺等急性呼吸窘迫綜合征的征象。意識狀態(tài)，皮膚粘膜色澤，皮膚溫度、尿量，有無休克及其程度。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理評估1.術前評估3）輔助檢查：血、尿淀粉酶值有無異常，有無水、電解質失衡及凝血功能障礙；病人的營養(yǎng)狀況。（3）心理和社會狀況：評估病人及家屬對疾病的了解程度，病人對疾病的反應。有無焦慮、恐懼等不良情緒。由于本病病程長、治療期間病情反復、花費較大，需了解病人家庭經濟承受能力及家屬的配合情況。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理評估2.術后評估（1）身體狀況：評估腹部癥狀和體征，有無傷口滲血、滲液。各種引流是否有效，引流液是否正常。全身營養(yǎng)狀況是否得以維持。輔助檢查結果是否恢復正常。是否繼發(fā)感染、出血，有無多器官功能障礙；后期有無胰瘺，腸瘺等并發(fā)癥。（2）心理和社會狀況：病人對長期接受治療的心理反應，對有關胰腺炎復發(fā)因素及出院康復知識的掌握程度。第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三常見護理診斷/問題1.疼痛與胰腺及其周圍炎癥、膽道梗阻有關。2.有體液不足的危險與滲出、出血、嘔吐、禁食等有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關。4.潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺。5.知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理措施（一）疼痛護理:禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕對胰腺及周圍組織的刺激。遵醫(yī)囑予抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥。協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部，增加舒適感。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理措施（二）補液護理密切觀察病人生命體征、意識狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和色澤；準確記錄24小時出入量和水電解質失衡狀況。必要時留置尿管，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓的變化。早期建立2條靜脈通道，補充水、電解質，并及時補充膠體液。根據(jù)脫水程度、年齡和心功能狀況調節(jié)輸液速度。注意有無休克發(fā)生。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三CVP與BP對應，關系的意義及處理CVPBP意義處理要點↓↓血容量不足快速補液↓—血容量相對不足適當補液↑—心功能不全或血容量相對過多強心利尿↑↑外周血管阻力高或循環(huán)負荷重擴血管利尿第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理措施（三）維持營養(yǎng)素供給觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮皺厚度，體重等。禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。若病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復正常、腸麻痹消除，可通過空腸造瘺管給予腸內營養(yǎng)，多選要素膳或短肽類制劑。不足部分由胃腸外營養(yǎng)補充。腸內、外營養(yǎng)液輸注期間需加強護理、避免導管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥。若無不良反，可逐步過渡到完全腸內營養(yǎng)和經口進食。開始進食少量米湯或藕粉，再逐漸增加營養(yǎng)，但應限制高脂肪膳食。

第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三護理措施常見的并發(fā)癥1.多器官功能障礙（MDOS）2.感染3.出血4.胰瘺、膽瘺或腸瘺第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）并發(fā)癥的觀察和護理1.MODS：急性呼吸窘迫綜合征觀察呼吸型態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測血氣分析；協(xié)助病人取半臥位；吸氧；保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸并做好氣道護理。急性腎衰竭：記錄24h出入水量，每小時尿量、尿比重。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑或血液透析。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）并發(fā)癥的觀察和護理

2.感染：加強觀察和基礎護理：監(jiān)測病人體溫和血白細胞計數(shù)；協(xié)助并鼓勵病人定時翻身，深呼吸、有效咳嗽排痰；加強口腔和尿道口護理。維持有效引流：急性胰腺炎病人術后多留置多根引流管，包括胃管、尿管，腹腔引流管，T管、空腸造瘺管等。應分清每根引流管的名稱和部位，貼上標簽后與相應引流裝置連接固定。防止引流管管扭曲、堵塞和受壓。定期更換引流瓶、袋，注意無菌操作，分別觀空記錄名引流液的顏色、性質和引流量。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（四）并發(fā)癥的觀察和護理

護理胃腸造瘺管及腹腔引流管灌洗引流時應注意：（1）保持各管道通暢，妥善固定。（2）沖洗液常用生理鹽水加抗菌藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，維持20-30滴/分。維持一定的負壓，但吸引力不宜過大，以免損傷內臟組織和血管。若有脫落壞死組織、稠厚的膿液或血塊堵塞管腔，可用20ml生理鹽水緩慢