妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥診治指南產(chǎn)科2020/11/131妊娠期甲亢概述甲亢即甲狀腺毒癥,是指由于血清游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)和(或)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。妊娠期甲亢的發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.1%～0.2%。2020/11/132精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”妊娠期甲亢可對(duì)母兒可產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響1.孕婦：可發(fā)生如反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病或子癇前期、胎盤(pán)早剝、心衰和甲狀腺危象等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為心衰和甲狀腺危象。2.對(duì)胎兒或新生兒也可造成不同程度的損害，如可能發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、低體重兒2020/11/135妊娠期甲狀腺生理變化1.下丘腦-垂體-甲狀腺軸2.胎盤(pán)激素影響3.雌激素分泌增加，可使肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)增加，而代謝清除率下降，使得TBG明顯增高，并引起血清甲狀腺素水平升高4.胎盤(pán)可合成大量HCG，在妊娠3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。血清HCG與促甲狀腺激素(TSH)有相同的α亞基，故早孕期高水平的HCG能刺激TSH受體，從而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增加5.妊娠期甲狀腺可出現(xiàn)生理性腫大2020/11/136妊娠期甲亢的診斷1.既往病史2.臨床癥狀、體征3.實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3、FT4增高，TSH受抑制或檢測(cè)不出(低于0.1mU/L)，才能確診為妊娠期甲亢2020/11/137妊娠期甲亢的分度輕度甲亢：BMR增高20%～30%;中度甲亢：BMR增高＞30%～60%為;重度甲亢：BMR增高≥60%2020/11/138妊娠期甲亢分類1.妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征（GTH）,與妊娠期激素變化相關(guān)，多在妊娠8-10周發(fā)病2.彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病，GD)，與自身免疫相關(guān)3.非自身免疫性甲狀腺毒癥，原因主要包括:多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性腺瘤及人為導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。2020/11/139妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征（GTH）是指在妊娠早期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)，主要是由于妊娠時(shí)HCG升高所致，本病的發(fā)生可能與妊娠劇吐有關(guān)，屬于生理性，多在妊娠早期發(fā)生，至妊娠中期逐漸恢復(fù)正常。表現(xiàn)：為血清FT3\TT4升高、TSH降低或無(wú)法檢出，甲狀腺自身抗體陰性，既往無(wú)甲亢病史，臨床無(wú)甲狀腺腫大、眼病等治療：對(duì)癥治療，不推薦抗甲狀腺藥物應(yīng)用2020/11/1310妊娠期Graves病1.表現(xiàn)：體重增加與孕周不符，消瘦、靜息狀態(tài)心率>100次/分2.浸潤(rùn)性突眼、彌漫性甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫3.血清TSH＜0.1mU/L，F(xiàn)T3、FT4升高，血清TRAb(敏感度95%，特異度99%)或(和)甲狀腺刺激抗體(TSAb)陽(yáng)性2020/11/1311TSH是反映妊娠期甲狀腺功能最為準(zhǔn)確的指標(biāo)，ATA指南推薦參考范圍①妊娠初期低于2.5mU/L，范圍在0.1～2.5mU/L。②妊娠中期0.2～3.0mU/L。③妊娠晚期0.3～3.0mU/L(LevelI-USPSTF)。2020/11/1312檢測(cè)TRAb的重要性TRAb可通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒甲狀腺，且其活性在妊娠期間持續(xù)存在，故TRAb轉(zhuǎn)陰對(duì)改善母嬰預(yù)后尤為重要對(duì)妊娠期新診斷GD或既往有GD病史的患者，應(yīng)在妊娠22～26周時(shí)檢測(cè)TRAb一旦發(fā)現(xiàn)仍有高水平TRAb，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，并在生后3～4d和7～10d時(shí)篩查新生兒甲亢。2020/11/1313妊娠期甲亢的治療治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是在短期內(nèi)控制癥狀，使甲狀腺功能恢復(fù)至正常，同時(shí)盡量避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。1.口服ATD藥物治療2.手術(shù)治療，妊娠是甲狀腺切除手術(shù)的相對(duì)禁忌證，甲狀腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果病情需要，手術(shù)最佳時(shí)間應(yīng)選擇在妊娠中期I131為放射性物質(zhì)，妊娠期和哺乳期甲亢婦女禁用2020/11/1314妊娠期ATD應(yīng)用ATD為D類藥物PTU與MMI均可通過(guò)胎盤(pán)1.丙硫氧嘧啶(PTU)，ATA指南建議:在妊娠前3個(gè)月推薦服用PTU治療甲亢。胎盤(pán)通過(guò)率低，半衰期為1～2h，為治療妊娠期甲亢的首選藥2.甲巰咪唑(MMI)，妊娠3個(gè)月以后可以使用（致畸作用：FGR，面部畸形、皮膚發(fā)育不全等），半衰期6～8h，胎盤(pán)通過(guò)率高，作為妊娠期二線用藥，哺乳期患者首選MMI治療。2020/11/1315大劑量的ATD應(yīng)用會(huì)抑制胎兒甲狀腺功能PTU用量為50～150mg，2～3次/d;MMI用量為5～15mg，1次/d。在ATD治療期間，應(yīng)每2～6周監(jiān)測(cè)FT4和TSH一次，血清FT4目標(biāo)值維持在正常參考值中等程度的上限，每4周檢查一次肝功。2020/11/1316藥物調(diào)整血FT4改善一般需4周，TSH正?；?～8周TSH水平正常時(shí)可提示ATD應(yīng)減量或停藥TRAb消失則提示可以終止ATD治療，如繼續(xù)使用可能會(huì)增加胎兒甲減的風(fēng)險(xiǎn)目前認(rèn)為，使FT4維持于非妊娠期正常參考值上1/3的ATD用量為合適劑*除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議ATD與甲狀腺激素(LT4)聯(lián)合應(yīng)用2020/11/1317甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī):(1)妊娠前甲亢患者，如正在接受ATD治療，且實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能達(dá)到正常范圍，可改用ATD的最小有效劑量，維持血清FT4達(dá)正常參考值的上限。(2)131I治療后達(dá)6個(gè)月以上，并在受孕前3個(gè)月維持甲狀腺功能正常。2020/11/1318產(chǎn)褥期甲亢妊娠期有免疫抑制現(xiàn)象，產(chǎn)后抑制解除，會(huì)出現(xiàn)免疫反跳，故妊娠時(shí)患者的甲亢癥狀有所緩解，而產(chǎn)后病情可能會(huì)加重。因此，產(chǎn)后應(yīng)注意復(fù)查甲狀腺功能，以及時(shí)調(diào)整ATD用量2020/11/1319甲亢危象甲亢危象雖然較少見(jiàn)，但病死率極高，為10%～20%，若搶救不及時(shí)病死率可升至75%，因此，一旦發(fā)生甲亢危象應(yīng)立即搶救，待病情穩(wěn)定后2～4h終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。2020/11/1320甲亢危象表現(xiàn)：高熱、脈快、焦慮、極度煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、黃疸、腹瀉、大量失水可致虛脫、休克，繼而嗜睡或昏譫。處理：1.建立靜脈通路、吸氧、降溫、監(jiān)測(cè)生命體征、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療2.首選丙基硫氧嘧啶，口服或胃管內(nèi)每次注入200～300mg，每6小時(shí)一次2020/11/1321甲亢危象3.于抗甲狀腺藥物治療后1小時(shí)內(nèi)，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素分泌?？稍?0%葡萄糖溶液500ml中加碘化鈉溶液0.25g靜脈滴注，每8～12小時(shí)一次，也可口服復(fù)方碘溶液每日30

滴左右，并在2周內(nèi)逐漸停用4.迅速阻滯兒茶酚胺釋放：用心得安10～40mg，每4～6小時(shí)口服一次，或靜滴0.5～1mg，用藥期間要注意心臟功能2020/11/1322甲亢危象5.氫化可的松200～500mg/d，靜脈滴注，以糾正在危象時(shí)的相對(duì)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，以后逐漸減少藥量，以防反跳。6.去除誘因2020/11/1323胎兒甲亢胎兒甲亢主要發(fā)生于高滴度TRAB的Grave孕婦，通常在妊娠中期發(fā)病表現(xiàn)：胎兒心動(dòng)過(guò)速（胎心率>170次/分，持續(xù)10分鐘以上）、胎兒甲狀腺腫、胎兒骨齡加速、胎兒生長(zhǎng)遲緩*對(duì)于存在高滴度TRAB的孕婦，需要從妊娠中期開(kāi)始檢測(cè)胎兒心率、甲狀腺體積2020/11/132